Quelles influences aura le Ségur de la santé sur les pratiques de télésanté ?

La partie salariale ayant été réglée, le Ségur de la santé aura-t-il aussi un impact sur les organisations sanitaires de la ville et de l'hôpital pour corriger certains dysfonctionnements apparus au cours de l'épidémie du coronavirus et pour pérenniser certaines organisations innovantes qui ont marqué cette période ? C'est notamment le cas de la télésanté qui pourrait s'installer de façon durable dans le nouveau paysage sanitaire post-Covid-19.

Précisons cependant que nous ne sommes pas encore dans la période post-Covid-19 puisqu'au moment où ce billet est écrit, les contaminations par un mutant du coronavirus initial se développent sans que, pour l'instant, des indicateurs de formes graves réapparaissent. Le port du masque dans les lieux fermés, publics et privés, est obligatoire à compter du 20 juillet. Les personnes les plus fragiles doivent se protéger. Cette épidémie n'est donc pas terminée. Les différents pays touchés par cette nouvelle vague tentent de la circonscrire sans recourir à nouveau au confinement général.

Les conditions dérogatoires concernant les pratiques de télésanté ont été prolongées jusqu'au 30 octobre 2020 (et non le 30 décembre comme cela avait été préalablement envisagé). 

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000042105897&categorieLien=id,

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000042106233&categorieLien=id

Ainsi que les professions autorisées à pratiquer la télésanté à la date du 10 juillet 2020 :  https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/tableau-activites-autorisees-telesante.pdf. Les diététiciens et diététiciennes sont les derniers auxilliaires médicaux à être autorisés à pratiquer le télésoin.

Mettre en place des indicateurs de pertinence et de qualité des soins

Ce sujet refait surface en France et c'est une bonne chose. Vérifier que chaque euro "santé" dépensé améliore la qualité et l'accès aux soins est le moins que l'on puisse demander dans une situation de crise économique inédite où une collecte supplémentaire d'argent public par l'impôt pour rembourser cette dette colossale n'est plus possible. Un déficit de 40 milliards d'euros pour l'Assurance maladie obligatoire (AMO), c'est du jamais vu depuis sa création en 1945 !

La crise sanitaire aura au moins montré que la stratégie administrative traditionnelle, fondée sur le respect des processus sanitaires, n'est pas nécessairement conjuguée avec qualité et pertinence des soins. La France est obligée d'entrer désormais dans un financement de la santé selon la pertinence et la qualité des soins. C'est ce qui est fait depuis déjà plusieurs années au Royaume-Uni, aux Pays-Bas, et dans d'autres pays européens (voir l'excellent rapport de l'Institut Montaigne d'avril 2019 intitulé: "soyez-consultés ! "). https://www.institutmontaigne.org/publications/systeme-de-sante-soyez-consultes

La pertinence des actes de télésanté pendant le confinement général dû à la Covid-19 ne pouvait être débattue puisque la situation exceptionnelle justifiait que tout moyen de communication soit mis à la disposition des professionnels de santé pour leur permettre de maintenir la continuité des soins avec leurs patients. C'est la raison, entre autres, de l'autorisation exceptionnelle d'utiliser le téléphone pour réaliser une téléconsultation ou un télésoin infirmier lorsque le patient ou le professionnel de santé n'avait pas accès à un réseau numérique suffisant pour réaliser ces actes par videotransmission.

Après la levée du confinement, l'usage du téléphone n'était plus justifié (http://www.telemedaction.org/page:D36A80A7-2B08-4113-983F-78427F189AEE"https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/tableau-activites-autorisees-telesante.pdf" style="padding: 0px; text-align: justify; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: underline solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/tableau-activites-autorisees-telesante.pdf

Quels peuvent-être les actes pertinents de télésanté dans l'après-confinement et dans l'après Covid-19 ?

Pendant la période actuelle de l'après-confinement avec persistance d'une circulation active du virus, la pertinence des actes de télésanté figure dans le nouveau tableau récapitulant les professions de santé autorisées à exercer à distance dans le cadre de la gestion de la crise Covid-19. Nous pouvons commenter les points nouveaux venant compléter les billets précédents (http://www.telemedaction.org/page:4503FB08-DCE3-45FA-AFDD-A32631502127"page:FCDDB9DA-9477-4011-977D-F4C7EF70D423" style="padding: 0px; text-align: justify; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: underline solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">http://www.telemedaction.org/445840641.

Concernant la téléconsultation

Chez les patients Covid-19, suspectés ou diagnostiqués, il est toujours possible de déroger au parcours de soin tel que précisé dans l'avenant 6, c'est à dire que la téléconsultation sera prise en charge à 100% par l'AMO lorsqu'il n'y a pas connaissance préalable du patient ou qu'il est impossible d'avoir une consultation présentielle ou une téléconsultation avec son médecin traitant. Dans ce dernier cas, il faut privilégier les organisations territoriales coordonnées. 

Chez les patients non-Covid-19, les conditions d'accès à une téléconsultation sont celles de l'avenant 6. Dans le post-confinement, il y a donc une reconduction des conditions de l'avenant 6 pour les patients non-atteints par la Covid-19. 

Quatre situations sont jugées pertinentes à la téléconsultation, celle de patients présentant les symptômes de l'infection ou reconnus atteints de la covid-19, celle des patients en affection de longue durée (ALD), celle des patients âgés de 70 ans et plus, celle des femmes enceintes. La téléconsultation doit être privilégiée et est remboursée de manière dérogatoire à 100%. Elle doit être réalisée par videotransmission, éventuellement assistée d'une infirmière ou d'un pharmacien, l’autorisation du téléphone étant abrogée à partir du 11 juillet, sauf dans les départements de Mayotte et de Guyane où le confinement est général.

Lorsque le patient réside dans une zone blanche, et que la téléconsultation par videotransmission au domicile n'est pas possible, il faut maintenir la consultation présentielle ou alors organiser la téléconsultation au sein de l'officine la plus proche du domicile du patient (http://www.telemedaction.org/445368981).

Pour les patients relevant de consultations médicales complexes et d'avis ponctuels de consultants, la téléconsultation est remboursée à 100%, qu'ils soient atteints ou non de la Covid-19.

Pour les IVG médicamenteuses chez les femmes enceintes, n'ayant pas dépassé le délai légal de prise en charge, la 1ère consultation et la consultation de contrôle peuvent relever d'une téléconsultation par videotransmission.

Ces recommandations valent aussi bien pour les professionnels médicaux téléconsultants de ville que pour les professionnels téléconsultants hospitaliers.

Concernant la téléexpertise

Le nombre de téléexpertise n'est pas limité (dérogation à l'avenant 6) chez les patients suspects ou diagnostiqués de la Covid-19. Pour les autres patients, le régime de l'avenant 6 est remis en place (http://www.telemedaction.org/446370112).

Concernant la télésurveillance médicale dans le cadre du programme ETAPES,  

Les patients avec insuffisance cardiaque chronique peuvent désormais être inclus dans le dispositif sans exiger le critère d’hospitalisation dans l’année ou les 30 jours précédents.

Les patients diabétiques éligibles au programme sont désormais les patients diabétiques de type 1 âgés de plus de 12 ans et de moins de 18 ans présentant une HbA1C inférieure à 8,5 % lors de deux mesures réalisées dans un intervalle de six mois, les patients diabétiques de type 1 âgés de 18 ans ou plus présentant une HbA1c inférieure à 8 % lors de deux mesures réalisées dans un intervalle de six mois, les patients diabétiques de type 2 traités par un schéma insulinique complexe, diagnostiqués depuis plus de douze mois et âgés de 18 ans ou plus présentant une HbA1c inférieure à 9 % lors de deux mesures réalisées dans un intervalle de six mois, les patients diabétiques de type 2 diagnostiqués depuis plus de douze mois âgés de 18 ans ou plus, lors de l'initiation d'insuline, et avec une HbA1c inférieure à 9 % lors de deux mesures réalisées dans un intervalle de 6 mois. L'inclusion est réalisée sur prescription médicale pour une durée de trois mois. Le renouvellement trimestriel des prescriptions n'est possible que pour la durée de la période dérogatoire.

Concernant le télésoin, aucune modification n'est apportée pour les pharmaciens, les infirmiers, les orthoptistes, les orthophonistes, les masseurs-kinésithérapeutes, les ergothérapeutes-psychomotriciens, les pédicures-podologues. Le lecteur pourra se référer au précédent billet (http://www.telemedaction.org/446173613).

Les diététiciens et diététiciennes rejoignent les autres professions paramédicales autorisées. Les activités de télésoin peuvent être réalisées chez tous patients. Une première rencontre présentielle n'est pas nécessaire. La pertinence du recours au télésoin est déterminée par le diététicien ou la diététicienne. Pour les mineurs de 18 ans, la présence d’un des parents majeurs ou d’un majeur autorisé est nécessaire. Pour les patients présentant une perte d’autonomie, la présence d’un aidant est requise.

Lorsque nous entrerons dans la période post-Covid-19, peut-être à partir du 1er novembre 2020, plusieurs propositions ont été faites par divers organismes dans le cadre du Ségur de la santé.

On rappelle les propositions de l'Institut Montaigne qui ont fait l'objet d'un précédent billet (http://www.telemedaction.org/page:5B0514D2-A03D-4EA0-AAD2-0A10C1D84669"text-align: justify; padding: 0px 0px 22px; margin-bottom: 0px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; line-height: 1.2; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: none solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">Le think tank "Société Française de Médecine Générale-Catel" font plusieurs recommandations. http://www.sfmg.org/data/actualite/actualite_fiche/520/fichier_recommandations-collectif-teleconsultation-web5d4a2.pdf

Autoriser la primo-consultation à distance dans des situations cliniques qui ne nécessiteraient pas d'examen physique.  Une telle recommandation est surprenante. Comment être certain dans une première consultation d'un patient non connu qu'un examen physique n'est pas nécessaire ? On peut l'estimer lorsque le patient est connu du médecin et que la téléconsultation alterne des consultations présentielles. Cette proposition semble ignorer aussi le droit des patients d'être informés préalablement de cette innovation médicale relationnelle et d'en donner leur consentement au médecin. Pour respecter ce droit, il faut une primo-consultation présentielle. C'est au patient de dire si un acte médical lui semble pertinent ou non après avoir été informé par le médecin des bénéfices et des risques. Si la HAS en 2018 n'avait pas exclu a priori la primo-téléconsultation, c'était pour permettre à une personne handicapée qui ne peut se rendre à une consultation présentielle de pouvoir être suivie à distance par le médecin traitant. Le médecin agissait alors dans l'intérêt du patient.

Souplesse dans les moyens techniques utilisés en maintenant l'usage du téléphone autorisé pendant la période dérogatoire et des solutions vidéo "grand-public" des GAFA. L'usage du téléphone pour réaliser un acte de téléconsultation relève déjà du vieux débat (http://www.telemedaction.org/page:D36A80A7-2B08-4113-983F-78427F189AEE"grand public" a certes des avantages organisationnels pour les médecins, mais surtout des risques pour les patients qu'il serait imprudent d'ignorer et important d'expliquer avant d'en faire usage. Dans la mesure où l'obligation du médecin d'informer le patient doit permettre à ce dernier de faire un choix, il nous semble évident que le médecin doit aussi faire connaître aux patients les solutions numériques dédiées à la téléconsultation qui existent aujourd'hui et dont les bénéfices pour les patients sont plus importants que ceux du téléphone, en particulier pour la sécurité des données de santé échangées (http://www.telemedaction.org/446583038). Enfin, il serait curieux que l'acte de téléconsultation médicale soit autorisé par téléphone alors que l'acte de télésoin nécessite obligatoirement la videotransmission.

Le remboursement à 100% des téléconsultations simplifierait l'étape technique du paiement de l'acte par le patient et pourrait inciter le patient à télé consulter. C'est une proposition à visée sociale qui permettrait aux populations les plus démunies d'accéder à une téléconsultation. Cependant, les auteurs de ces propositions semblent ignorer la performance dans ce domaine de plusieurs solutions numériques dédiées à la téléconsultation. L'instauration d'un tiers-payant pour les actes de télésanté est une proposition faite également par la conférence des doyens de médecine.

Le renforcement du télésoin et l'accès à de nouveaux professionnels. C'est ce que font déjà les autorités sanitaires pendant cette période dérogatoire en élargissant le télésoin aux pharmaciens et à 8 professions paramédicales. Il est probable que ces autorisations seront reconduites après la période de la Covid-19.

Le think tank fait d'autres recommandations comme par exemple le développement des téléconsultations assistées d'un professionnel de santé. C'est effectivement un point important pour permettre aux personnes âgées ou celles vivant dans les zones blanches d'avoir l'assistance de l'infirmier ou de l'infirmière au domicile ou au cabinet infirmier, ainsi que l'assistance du pharamacien d'officine pour les téléconsultations organisées au sein de la pharmacie.

Les 10 propositions de la Société Française de Santé Digitale (SFSD) (https://www.sf-telemed.org/)

Les propositions 1 et 6 sont de la même veine : apporter des informations aux citoyens et aux professionnels de santé sur les pratiques de télésanté. Ce pourrait être le rôle des futures plateformes numériques de santé dont la mise en place est prévue en 2021.

La proposition 2 vise à renforcer l'information des patients sur les bénéfices et les risques de l'usage de la téléconsultation dans le parcours de soin. L''information du médecin pour tout acte médical est une obligation légale et réglementaire depuis 2002, l'information sur la téléconsultation faisant partie de cette obligation depuis le décret de 2009. Le consentement du patient ne peut être recueilli qu'au décours de cette information. C'est probablement le point sur lequel les médecins sont les moins bien formés.

Les propositions 3, 4 et 7 concernent les conditions de remboursement de la téléconsultation. La SFSD propose la suppression de la connaissance préalable du patient et de la visite en présentielle dans les 12 mois précédents, ainsi que le remboursement hors-territorialité pour les territoires sous-denses. L'AMO supprimera très probablement l'obligation d'avoir vu le patient dans les 12 mois précédant la téléconsultation, comme le demandait l'avenant 6, mais elle conservera la connaissance du patient par le médecin téléconsultant et le rôle du médecin traitant pour initier une téléconsultation avec l'accord du patient. C'est l'obligation de verser dans le DMP le compte-rendu de toute téléconsultation qui pourrait éventuellement permettre l'extra-territorialité d'une téléconsultation, le parcours de soin coordonné par le médecin traitant étant alors garanti par cet accès au DMP. Mais il y a tout lieu de penser que l'AMO s'appuiera d'abord sur les solutions territoriales portées par les CPTS pour maintenir la téléconsultation non-programmée au sein du territoire de santé (http://www.telemedaction.org/444086908).

Les propositions 5 et 9 concernent la formation des professionnels de santé aux pratiques de télésanté. Depuis le début 2019, tout professionnel en exercice peut bénéficier d'une formation DPC. Elle devrait être rendue obligatoire pour pratiquer la télésanté. On exige bien des professionnels de santé des DU pour pratiquer l'échographie, la gériatrie, les soins palliatifs, etc. Pourquoi ne pas exiger une formation préalable pour pratiquer la télésanté, comme cela existe dans certains pays (Etats-Unis notamment) ? Cela permettrait d'assurer aux patients des pratiques pertinentes et de qualité (http://www.telemedaction.org/426918025). Il faut également se réjouir que la télésanté sera enfin enseignée dans les facultés et instituts de formation en santé à partir de septembre 2020.

La proposition 8 est surprenante car le modèle économique pour que les professionnels de santé s'équipent de solutions numériques dédiées à la téléconsultation et à la téléexpertise existent dans l'avenant 6 (1er août 2018) pour les médecins libéraux et dans l'avenant 15 pour les pharmaciens (2 septembre 2019). Il est vrai que l'AMO a choisi de financer les abonnements aux solutions numériques de type SaaS (Software as a Service ou logiciel en tant que service), plutôt que les abonnements aux solutions B2B ou B2C (http://www.telemedaction.org/446513908) plus coûteuses. L'AMO donne également un financement annuel pour l'acquisition d'IoT à finalité médicale utiles à la téléconsultation. Il faut cependant souligner qu'il ne semble pas exister à ce jour d'aide financiere de l'AMO pour que les auxiliaires médicaux s'équipent en solutions numériques dédiées au telesoin.

Quant à la proposition 10bis de passer rapidement les pratiques de télésurveillance, telles que définies dans le programme ETAPES, dans le droit commun de la Sécurité sociale, comme le sont déjà la téléconsultation et la téléexpertise, on ne peut qu'être d'accord avec cette proposition. Cette expérimentation de financement de la télésurveillance sera difficile à évaluer sur le plan médico-économique par la HAS à cause de l'important déséquilibre du nombre de patients inclus dans chacune des 5 pathologies chroniques. La France ne sera pas le premier pays à ne pas réussir l'évaluation d'un tel programme de télésurveillance au domicile (http://www.telemedaction.org/429367907). La télésurveillance au domicile faisant partie de la transformation numérique de notre système de santé, il faut laisser les initiatives se mettre en place dans les territoires, accompagner ces initiatives et les évaluer dans un délai suffisant pour démontrer un réel bénéfice rendu aux patients et à la collectivité.

En résumé, il était illusoire d'espérer qu'une concertation avec plus de 300 représentants de structures, d'organismes, de partenaires sociaux et d'associations d'usagers allait changer radicalement en 7 semaines de discussion notre système de santé. Tout reste à faire et le nouveau gouvernement mise sur les territoires pour faire évoluer notre système de santé. C'est probablement la bonne dimension et la bonne méthode (privilégier le Bottom up).

Pour le développement de la télésanté dans le post-Covid-19, il faudra également travailler les organisations sanitaires au niveau de chaque territoire de santé, pour cibler au mieux le besoin spécifique des territoires et sortir enfin d'une télésanté centrée essentiellement depuis plusieurs années sur l'Ile de France (http://www.telemedaction.org/446283095). La dimension territoriale de la télésanté permet d'inclure à la fois la ville et l'hôpital dans le parcours de soin gradué et coordonné au sein du territoire de santé. La pertinence et la qualité des pratiques de télésanté relèvent du dialogue que doit avoir le professionnel de santé avec le patient.

18 juillet 2020