L'apport de la télémédecine dans la prise en charge des maladies cardiovasculaires et de l'hypertension artérielle chez les patients américains.

Selon des chercheurs de l'Université de Chicago et de la division cardiovasculaire du Centers for Disease Control and Prevention (CDC) d'Atlanta, les pratiques de télémédecine, largement développées pendant la pandémie Covid-19, ont permis d'améliorer de façon significative la prise en charge des patients américains atteints de maladies cardiovasculaires et d'hypertension artérielle.

Nous résumons et commentons dans ce billet cette publication qui représente, selon nous, un état de l'art des pratiques de télémédecine aux Etats-Unis.

Telehealth Use to Address Cardiovascular Disease and Hypertension in the United States: A Systematic Review and Meta-Analysis, 2011-2021. Jackson TN, Sreedhara M, Bostic M, Spafford M, Popat S, Lowe Beasley K, Jordan J, Ahn R. Telemed Rep. 2023 May 15;4(1):67-86. doi: 10.1089/tmr.2023.0011. eCollection 2023.PMID: 37283852.

CONTEXTE

Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont définies comme des affections qui touchent le cœur et/ou les vaisseaux sanguins. Elles comprennent, sans s'y limiter, la maladie coronarienne, l'infarctus du myocarde, l'insuffisance cardiaque et l'accident vasculaire cérébral (AVC). La MCV est la principale cause de décès aux États-Unis et l'AVC, la cinquième cause de décès, classements qui ont persisté pendant la pandémie de COVID-19. Près de la moitié de la population adulte américaine souffre d'hypertension, un facteur de risque clé des MCV. De plus, il existe des disparités fondées sur la race, le statut socioéconomique et le statut d'assurance pour les MCV et leurs facteurs de risque. Des obstacles tels qu'une couverture d'assurance maladie inadéquate ou inexistante, un accès limité aux services de soins de santé et l'incapacité de payer les dépenses de santé peuvent affecter la capacité des adultes américains à gérer la MCV.

La télémédecine, définie par le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) comme les soins de santé accessibles par le biais de la technologie numérique (les téléphones portables, les appareils intelligents et les ordinateurs), est apparue comme une approche utile pour contourner certains obstacles à l'accès aux soins de santé. Diverses stratégies de télémédecine sont couramment utilisées pour gérer les MCV et leurs facteurs de risque. La surveillance à distance des patients représente l'une des stratégies où les patients, par exemple, suivent leur tension artérielle et d'autres signes vitaux en les transmettant aux professionnels de la santé par le biais d'un appareil électronique ou d'un portail patient.

La téléconsultation est une stratégie différente de la télésurveillance, permettant à l'aidant et au patient d'assister ensemble à une consultation médicale, quel que soit le lieu, par le biais des communications audio-vidéo ou audio uniquement.

Le téléAVC et la réadaptation cardiaque à domicile peuvent être réalisés par vidéoconférence ou téléconférence. Par ailleurs, les technologies de santé mobiles (mHealth) sont des applications de santé installées sur les téléphones mobiles ou d'autres appareils intelligents (p. ex., des applications, des sites Web spécialisés ou des montres intelligentes). Ces applications peuvent inclure des rappels de rendez-vous et de prise de médicaments par SMS.Les professionnels de santé peuvent mettre en œuvre une combinaison de stratégies de télémédecine et de santé numérique pour gérer les MCV et leurs facteurs de risque, en les complétant de services utilisant la messagerie sécurisée (p. ex., rappels de médicaments ou coaching sur le mode de vie), par téléconférence synchrone ou vidéoconférence avec les pharmaciens et d'autres professionnels de santé, ainsi que par des systèmes de réponse vocale interactive (RVI).

Il existe une absence de publications dans la littérature, résumant l'utilisation de toutes ces catégories de stratégie de télémédecine et de santé numérique, notamment leur impact sur la prise en charge des MCV et de l'hypertension aux États-Unis, y compris pendant la pandémie de COVID-19.

L'utilisation de la télémédecine et de la santé numérique s'est considérablement développée aux États-Unis pendant la pandémie dans de nombreuses spécialités, les professionnels de la santé étant encouragés à adopter ces stratégies de soins distanciels pour continuer à prodiguer des soins, tout en prévenant la propagation de la COVID-19. L'American Medical Association a estimé que les téléconsultations ont augmenté à 35 millions au deuxième trimestre de 2020, contre 1,4 millions au trimestre précédent.

Bien que la télémédecine ait le potentiel d'élargir l'accès aux soins dans les communautés mal desservies par leur situation géographique, on craint que la télémédecine n'exacerbe les disparités en matière de santé, en particulier pour les 25 % d'adultes américains qui n'ont pas accès à Internet à large bande (ou haute vitesse) et ceux qui ne savent pas accéder à la technologie numérique par internet. D'autres obstacles, au-delà de l'accès à la technologie ou à Internet, sont une maîtrise limitée de l'anglais et de la littératie numérique. De plus, de nombreux systèmes de santé des Etats américains peuvent avoir du mal à se procurer du matériel et des logiciels de télémédecine et à trouver du personnel compétent pour soutenir l'usage de ces services.

A l'exception du télé-AVC, il existe dans la littérature médicale peu de données probantes sur l'impact de la télémédecine dans la prise en charge des MCV et de l'hypertension artérielle, en particulier chez les patients présentant les plus hauts risques. Il est nécessaire dans cette période postpandémique de faire un état des lieux des avancées apportées par la télémédecine dans la prise en charge des patients atteints de MCV et d'hypertension artérielle.

En 2021, des chercheurs de la Division de prévention des maladies cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux du CDC et de l'Université de Chicago ont effectué une revue exhaustive de la littérature sur les interventions de télémédecine pour contrôler l'hypertension artérielle et les MCV. Cet article résume les données probantes actuelles (2022) sur la télémédecine et la santé numérique dans la prise en charge de ces maladies.

METHODES

Cette étude comprend une revue narrative de la littérature et des méta-analyses. Nous avons recherché manuellement dans PubMed/Medline des articles publiés en anglais pour des études conduites aux États-Unis entre 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2021. Plus de 4500 articles ont été recensés

Au total, 215 articles répondaient à nos critères de sélection et ont été inclus dans la revue. L'examen du texte intégral fut réalisé par deux membres de l'équipe qui ont examiné individuellement tous les articles retenus. Les méta-analyses comprenaient des articles avec des groupes d'intervention et des groupes témoins afin d'examiner l'impact des interventions de télémédecine sur certains résultats des patients avec MCV, y compris sur le contrôle de la pression artérielle systolique et diastolique.

Après l'examen du texte intégral, nous avons évalué la façon dont chaque étude présentait ses résultats (p. ex., les différences entre les groupes, les valeurs brutes ou ajustées) et si les résultats pouvaient être synthétisés avec d'autres études pour mener une méta-analyse. Après avoir examiné les données disponibles, nous avons sélectionné les résultats suivants pour la méta-analyse : changement de la PAS et de la PAD pour toutes les affections, admissions à l'hôpital toutes causes confondues et mortalité toutes causes confondues. Les admissions à l'hôpital toutes causes confondues et la mortalité toutes causes confondues ont été analysées dans la méta-analyse plutôt que de retenir des résultats spécifiques à chaque article.

Les critères d'inclusion dans la méta-analyse étaient les suivants : (1) un groupe d'intervention et un groupe témoin clairs ; (2) des données sur les résultats pour les groupes d'intervention et de contrôle ; (3) des mesures de résultats comparables (moyennes de groupe et erreurs-types pour la pression artérielle et les proportions ou les valeurs brutes pour les hospitalisations et la mortalité).

Au total, 38 interventions de télémédecine réalisées aux États-Unis ont été incluses dans l'examen narratif, et 14 d'entre elles ont donné des données admissibles à une méta-analyses (diagramme PRISMA).

Nous avons formulé deux hypothèses pour convertir les données dans un format cohérent et utilisable (p. ex., moyennes et écarts-types) pour effectuer la méta-analyse, car des hypothèses incorrectes peuvent entraîner des inexactitudes dans les estimations d'impact dans les études individuelles et les estimations groupées. Après avoir normalisé les paramètres des études incluses, nous avons effectué notre analyse à l'aide de Stata 1630 et exécuté des modèles à effets aléatoires à l'aide de la méthode DerSimonian et Laird.

La première hypothèse a été formulée sur des modèles à effets aléatoires et nous avons supposé que les études incluses dans la méta-analyse constituaient un échantillon aléatoire de la distribution des effets et permettaient ainsi à l'effet réel de varier d'une étude à l'autre. Cette méthode pondère les études en fonction de l'inverse de la somme de la variance estimée entre les études et de la variance d'échantillonnage individuelle.

La deuxième hypothèse était que toutes les études incluses avaient suffisamment de points communs pour être incorporées dans la méta-analyse. Bien que les études aient été similaires, elles peuvent tout de même avoir des estimations d'effets variables en raison de facteurs tels que le cadre du programme, la caractéristique du programme, la population de patients, la conception de l'étude et la méthode analytique. Par conséquent, nous avons utilisé une méta-analyse à effets aléatoires pour tenir compte de la variation hétérogène des effets entre les études en fonction de ces facteurs.

RESULTATS

Les interventions distancielles sont résumées dans le tableau ci-dessous ;

Principales caractéristiques de l'intervention par télémédecine (n = 38)

État de santé Type d'intervention primaire Résultats principaux

Hypertension artérielle (n = 21) Télésurveillance médicale (n = 15) Contrôle TA

Téléconsultation (n = 6) Observance thérapeutique (n = 7)

Insuffisance cardiaque (n = 14) Télésurveillance médicale (n = 11) Observance thérapeutique (n = 1)

Téléconsultation (n = 3) Diminution Hospitalisations (n = 11)

Diminution Mortalité (n = 6)

Accident vasculaire cérébral (n = 3) TéléAVC (n = 3) Contrôle TA (n = 1)

Hospitalisations (n = 1)

Réduction Mortalité (n = 2)

Télésurveillance médicale des patients

Vingt-six des 38 études d'intervention incluses dans cette revue se sont concentrées sur l'utilisation de la télésurveillance médicale (TM). Toutes les interventions de TM incluses dans cette revue comportaient des canaux de communication bidirectionnels, c'est-à-dire la capacité pour les patients et les professionnels de la santé d'envoyer et de recevoir de l'information. Dans l'ensemble, les études portaient sur l'hypertension (n = 15), l'insuffisance cardiaque chronique (n = 11) et la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) (n = 1). La BPCO était associée à une insuffisance cardiaque. Les dispositifs ou outils numériques permettant de mesurer les résultats biométriques étaient conservés au domicile des patients.

Ces données ont été transmises en temps réel au dossier de santé électronique (DSE) d'un patient ou à un professionnel de santé chargé de la surveillance à distance (soit dans un établissement médical, soit hors site par l'intermédiaire d'un fournisseur tiers). Certains patients ont saisi manuellement leurs mesures "vitales" sur un portail Web ou par l'intermédiaire d'un système IVR (Interactive Voice Response). Dans le cadre de la TM, la communication entre les professionnels de la santé variait : certains n'intervenaient que lorsque des valeurs anormales étaient détectées, d'autres interagissaient systématiquement à intervalles réguliers. Certaines interventions TM comprenaient des fils de messagerie sécurisés, en plus des appels téléphoniques de suivi. Quelle que soit la fréquence des communications, ces visites de suivi étaient souvent utilisées comme une occasion d'évaluer l'adhésion du patient à son traitement et de lui fournir des conseils comportementaux.

Bien que les médecins aient joué un rôle dans la plupart des programmes de TM, ces programmes n'étaient généralement pas dirigés directement par des médecins. La mise en œuvre de la TM comprenait du personnel clinique comme les professionnels de pratique avancée, les pharmaciens, les infirmières et les diététiciens, ainsi que du personnel non clinique comme les aidants non professionnels et les travailleurs sociaux. La plupart des interventions de TM utilisaient une approche d'équipe avec une infirmière et/ou un pharmacien qui servait de coordonnateur entre le patient et l'équipe de soins. Les médecins étaient informés régulièrement de l'état de leurs patients, généralement par l'intermédiaire du coordonnateur de soins. Lorsque des valeurs anormales étaient détectées ou que des modifications thérapeutiques étaient nécessaires, les médecins étaient contactés pour apporter les changements.

Services de téléconsultation

Douze études d'intervention ont utilisé des services de visioconférence pour permettre aux patients d'interagir avec des professionnels de la santé (médecins, pharmaciens, infirmières, psychologues). Ces interventions étaient axées sur la prise en charge et le traitement de l'hypertension (n = 7), de l'insuffisance cardiaque (n=3) et de l'accident vasculaire cérébral (n=2). Les professionnels de la santé étaient affiliés à des cliniques de soins primaires, à des hôpitaux et à des groupes spécialisés en cardiologie. La gestion des médicaments était généralement assurée par téléconférence synchrone avec les pharmaciens. Deux articles de la revue portaient sur les services du téléAVC. Les équipes de soins pour le téléAVC étaient composées d'un neurologue, d'un neuroradiologue, d'un spécialiste des soins neurocritiques et d'un neurochirurgien.

Pratiques combinées de télémédecine

La moitié (n = 19) des interventions examinées faisaient état d'une combinaison de stratégies de télémédecine pour gérer l'hypertension et/ou les MCV. Les services supplémentaires comprenaient la messagerie sécurisée (rappels de médicaments ou coaching sur le mode de vie). La téléconsultation ou la vidéoconférence avec des pharmaciens et d'autres professionnels de la santé et des systèmes d'IVR. Aucune des études incluses dans notre revue ne portait uniquement sur la santé mobile, alors que neuf des interventions utilisant la TM comprenaient une ou plusieurs composantes de santé mobile.

Pour certains problèmes de santé, des consultations en présentiel pouvaient être nécessaires ; dans ces cas, les téléconsultations et autres soins distanciels complétaient les soins présentiels. Par exemple, les interventions auprès de patients souffrant d'insuffisance cardiaque ont parfois été menées en combinant des soins distanciels, des visites régulières à domicile par des infirmières et des aides-soignants. Dans une étude, les patients récemment sortis de l'hôpital et souffrant d'insuffisance cardiaque ont pu être traités avec des rendez-vous d'infirmière à domicile soit en présentiel, soit par vidéo dans le cadre d'un programme de TM. Le nombre de visites présentielles a diminué graduellement au fil du temps et, à la fin de l'étude, les visites en présentiel n'étaient effectuées que si l'infirmière les jugeait nécessaires.

Disparités d'accès aux soins distanciels

Notre étude n'a pas permis de trouver d'articles étudiant spécifiquement les déterminants sociaux de santé ou les disparités en matière de santé dans les interventions de télémédecine, tant pour l'hypertension que pour les MCV. L'une des études de cette revue a toutefois permis d'identifier une intervention de télémédecine au sein d'une population diversifiée. Il s'agissait de l'étude de télémédecine où l'infirmière intervenait pour contrôler l'hypertension (HINTS).

Outcomes of a home telehealth intervention for patients with diabetes and hypertension. Wakefield BJ, Holman JE, Ray A, Scherubel M, Adams MR, Hills SL, Rosenthal GE.Telemed J E Health. 2012 Oct;18(8):575-9. doi: 10.1089/tmj.2011.0237. Epub 2012 Aug 8.PMID: 22873700 Clinical Trial

HINTS concernait l'évaluation de l'effet des interventions de TM par téléphone réalisées par des infirmières et des médecins sur la pression artérielle chez les patients de l'Hôpital des Anciens Combattants de Durham, en Caroline du Nord. Près de la moitié de la population étudiée était composée de patients afro-américains (48 %). Un tiers d'entre eux avait un faible niveau d'alphabétisation (38 %) et avait un emploi (35 %). Deux interventions de l'étude HINTS ont significativement amélioré le contrôle de la pression artérielle par rapport aux soins habituels à 12 mois : la télésurveillance de la gestion comportementale (p = 0,03 ) et la télésurveillance de la gestion des médicaments (p = 0,03), mais les résultats n'ont pas été comparés selon caractéristiques sociales des patients.

Résultats spécifiques à l'état pathologique

Le contrôle de tension artérielle

Dix-huit interventions de télémédecine ont examiné les résultats sur la pression artérielle. Ces interventions ont été efficaces pour aider les patients à réduire leur tension artérielle et à améliorer le contrôle et la gestion de leur hypertension. Les études utilisant la TM avec une intervention complémentaire (téléconsultation) ont généralement donné des réductions significatives de la pression artérielle. La plupart des études n'ont pas trouvé de différences significatives dans la pression artérielle post-intervention entre les groupes de traitement et les groupes de soins habituels. Cependant, les patients utilisant la télémédecine ont été en mesure de maintenir des améliorations de la pression artérielle pendant 12 mois ou plus.

Parmi les études incluses dans la méta-analyse (n = 4), les changements de pression artérielle étaient nuls pour les groupes d'intervention. La différence de PAS entre le début de l'étude et la fin de l'étude était de 0,06 mmHg (intervalle de confiance [IC à 95 %] : −0,69 à 0,57) de moins pour le groupe traité que pour le groupe témoin. La variation de la PAD était de 0,10 mmHg (IC à 95 % : −0,77 à 0,96) plus élevée dans le groupe traité que dans le groupe témoin. Les deux valeurs n'étaient pas statistiquement significatives.

Observance thérapeutique

Huit interventions ont permis d'évaluer l'observance thérapeutique.Dans les études mesurant cet impact, l'observance thérapeutique était évaluée par l'auto-évaluation du patient (n=5) ou sur les demandes de remboursement d'ordonnances (n = 2).Une seule étude n'a pas décrit comment était évaluée l'observance thérapeutique.

Les auto-évaluations de l'observance thérapeutique ont été recueillies au moyen de téléconsultations, de sondages et d'une application mobile ou d'un portail web accessible aux patients. Les interventions de télémédecine sur l'observance thérapeutique ont donné des résultats mitigés, la plupart de ces interventions ne voyant pas de différences significatives entre les groupes de télémédecine et les groupes de soins habituels. Cependant, pour une étude examinant l'impact d'une intervention de télémédecine dirigée par un pharmacien dans 14 sites de soinsprimaires, une amélioration significative de l'observance thérapeutique était observée, mais non traduite par des améliorations cliniques significatives de la pression artérielle dans le groupe télémédecine.

Des interactions régulières avec des professionnels de la santé par le biais de la téléconsultation ont permis d'ajuster les plans de traitement médicamenteux de manière plus adaptée. Dans certaines études, cela a eu pour conséquence que le groupe télémédecine a eu plus de changements de médicaments, non seulement des changements dans la posologie, mais également dans l'intensité des médicaments (par exemple, des médicaments antihypertenseurs plus puissants). Dans deux autres études, parmi celles qui ont montré des améliorations significatives de la pression artérielle, ces changements ont été obtenus par l'utilisation régulière de l'automesure tensionnel à domicile et des ajustements des traitements selon les résultats transmis aux pharmaciens. La télémédecine, en particulier les interventions de télésurveillance, a permis aux professionnels de la santé d'interagir plus souvent avec leurs patients et de recevoir plus d'informations sur leur état de santé.

Les interactions supplémentaires et l'échange d'information les ont aidés à comprendre comment le patient réagissait à son médicament. Lorsque la télésurveillance était associée à des appels de suivi, les patients étaient en mesure d'exprimer les difficultés liées au maintien de leur traitement, comme les effets secondaires ou le coût, ce qui permettait à l'équipe de soins de santé d'être plus réactive, et de ne pas attendre les rendez-vous de suivi traditionnel.

Pour faciliter la gestion et l'observance des médicaments, certaines interventions ont fait appel à des pharmaciens et à des travailleurs sociaux pour qu'ils interviennent par télémédecine. D'autres interventions ont été faites, comme celle décrite par Ralston et coll qui ont utilisé des outils d'aide à la décision, intégrés à la plateforme de télémédecine, pour identifier les patients ayant besoin d'ajustements thérapeutiques,

Home blood pressure monitoring, secure electronic messaging and medication intensification for improving hypertension control: a mediation analysis. Ralston JD, Cook AJ, Anderson ML, Catz SL, Fishman PA, Carlson J, Johnson R, Green BB. Appl Clin Inform. 2014 Mar 12;5(1):232-48. doi: 10.4338/ACI-2013-10-RA-0079. eCollection 2014.PMID:24734136.

Dans l'expérience rapportée par Rosen et coll, des travailleurs sociaux ont été formés en tant que coachs de santé spécifiquement chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque, ce qui a entraîné une adhésion de 96% aux protocoles de traitement.

Telehealth Protocol to Prevent Readmission Among High-Risk Patients With Congestive Heart Failure. Rosen D, McCall JD, Primack BA.Am J Med. 2017 Nov;130(11):1326-1330. doi: 10.1016/j.amjmed.2017.07.007. Epub 2017 Jul 26.PMID:2875626.

Hospitalisations

Douze études ont évalué les taux d'hospitalisation toutes causes confondues. Chez les patients ayant participé à des interventions de télémédecine pour la prise en charge de l'hypertension artérielle et des MCV, les résultats étaient similaires à ceux des patients recevant des soins habituels. Les données relatives à l'hospitalisation étaient mitigées, certaines études trouvant des réductions significatives, tandis que d'autres trouvaient des résultats nuls. Deux interventions ont permis de réduire considérablement les hospitalisations parmi les groupes de télémédecine.

De plus, une étude a révélé que les hospitalisations chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque, recevant des soins par téléphone, étaient plus fréquentes que chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque recevant des soins par téléconsultation ou en présentiel.

Practice Patterns and Patient Outcomes After Widespread Adoption of Remote Heart Failure Care. Yuan N, Botting PG, Elad Y, Miller SJ, Cheng S, Ebinger JE, Kittleson MM.Circ Heart Fail. 2021 Oct;14(10):e008573. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.121.008573. Epub 2021 Sep 30.PMID:34587763

Une étude de Davis et al. a constaté une réduction des taux de réadmission à l'hôpital toutes causes confondues à 30, 90 et 180 jours, et l'absence de venues aux urgences chez les patients du groupe d'intervention par TM.

Feasibility and Acute Care Utilization Outcomes of a Post-Acute Transitional Telemonitoring Program for Underserved Chronic Disease Patients. Davis C, Bender M, Smith T, Broad J.Telemed J E Health. 2015 Sep;21(9):705-13. doi: 10.1089/tmj.2014.0181. Epub 2015 May 8.PMID:25955129

Quatre études se sont penchées spécifiquement sur les résultats des hospitalisations et des réadmissions en rapport avec un problème cardiaque (c.-à-d. les admissions à l'hôpital et les réadmissions en raison d'une insuffisance cardiaque ; les visites aux urgences et les hospitalisations pour lesquelles une insuffisance cardiaque a été diagnostiquée dans les 90 jours suivant une visite à la clinique de cardiologie et les réadmissions liées à l'insuffisance cardiaque, les jours d'hospitalisation et les venues aux urgences). Trois des quatre études n'ont trouvé aucune différence significative pour les hospitalisations ou les réadmissions liées à l'insuffisance cardiaque entre le groupe d'intervention et le groupe témoin. Une seule étude a révélé que le groupe d'intervention avait significativement moins d'hospitalisations que le groupe témoin (p = 0,03).

Pekmezaris et al.ont constaté que les participants souffrant d'insuffisance cardiaque, inscrits dans un programme de TM avec des appels en vidéo, ont été hospitalisés jusqu'à 4 jours plus tôt que les patients du groupe témoin bénéficiant des soins habituels.

The impact of remote patient monitoring (telehealth) upon Medicare beneficiaries with heart failure. Pekmezaris R, Mitzner I, Pecinka KR, Nouryan CN, Lesser ML, Siegel M, Swiderski JW, Moise G, Younker R Sr, Smolich K.Telemed J E Health. 2012 Mar;18(2):101-8. doi: 10.1089/tmj.2011.0095. Epub 2012 Jan 27.PMID:22283360.

Mortalité

Huit interventions ont évalué la mortalité chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque (n = 6) et d'accident vasculaire cérébral (n=2). Comme pour les hospitalisations, la mortalité toutes causes confondues a été évaluée. L'impact des interventions de télémédecine sur la mortalité a été mitigé, trois études ayant donné des résultats significatifs. Ces trois études ont porté sur des patients atteints d'insuffisance cardiaque (n = 2) et d'accident vasculaire cérébral (n = 1). Pourquoi ces interventions ont amélioré les résultats liés à la mortalité n'est pas clair. Aucune étude n'a spécifiquement abordé la mortalité d'origine cardiaque.

Engagement et satisfaction des patients

Plusieurs études de cette revue ont indiqué que la satisfaction des patients à l'égard de la télémédecine était élevée, certains patients la préférant même aux consultations présentielles. Aucun des articles n'a examiné spécifiquement la satisfaction des patients qui n'ont pas de contact régulier avec les systèmes de santé (c.-à-d. ceux ne sont pas des patients hospitalisés dans des établissements de soins primaires ou de soins spécialisés).

Dans une enquête menée auprès de patients afro-américains souffrant d'hypertension artérielle, vivant dans le Mississippi, 97 % des personnes interrogées ont déclaré avoir reçu les soins dont elles avaient besoin par le biais de la télémédecine pendant la pandémie de COVID-19. La plupart des répondants (81 %) ont également déclaré que la qualité des soins par téléconsultation était égale ou meilleure que les consultations en présentiel. De plus, il y avait certains avantages liés à l'engagement et aux connaissances des patients.

DISCUSSION ET CONCLUSION

Cette revue de la littérature et la méta-analyse des études ont permis d'identifier l'utilisation de la télémédecine pour un large éventail de MCV, comprenant l'hypertension artérielle, les accidents vasculaires cérébraux et l'insuffisance cardiaque dans la population américaine. Les applications les plus courantes de la télémédecine dans les MCV étaient la TM et la téléconsultation (notamment pour le téléAVC et la réadaptation cardiaque à domicile). La santé mobile avait également sa place, mais jamais de manière isolée. Souvent, les interventions utilisaient une ou plusieurs applications de télémédecine. Quatre principales conclusions de cette revue de la littérature (américaine) peuvent être tirées.

Les résultats de la TM sur le contrôle des MCV et de l'hypertension artérielle sont à ce jour mitigés.

Si la TM a amélioré les résultats de la mortalité dans la plupart des études, son impact sur le contrôle de la pression artérielle et sur les hospitalisations n'était pas aussi net. Les études qui ont analysé des sous-groupes de patients ont retrouvé des résultats plus significatifs. Cependant, lorsque l'on compare les patients utilisant la TM à ceux qui n'utilisent pas la technologie numérique, peu d'études ont trouvé des différences significatives dans le contrôle de la pression artérielle ainsi que dans les taux d'hospitalisation et/ou de réadmission. Cela suggère que la gestion de l'hypertension par TM, en particulier chez des patients avec des chiffres élevés, semble être plutôt un complément stratégique qui peut s'avérer efficace par rapport aux soins présentiels seuls. Quant à la prévention d'hospitalisation, les études américaines ne montraient pas d'impact significatif.

L'analyse secondaire d'une revue systématique de 2020, réalisée par Thomas et coll., a identifié six facteurs qui ont une incidence sur l'efficacité des interventions par TM dans les soins de courte durée. Les facteurs identifiés étaient les suivants : le ciblage des populations à risque élevé, la détection précise d'un déclin de santé, la prestation de soins adaptés et opportuns, la personnalisation des soins, l'amélioration de l'autogestion et l'assurance de soins collaboratifs et coordonnés. Ces facteurs offrent une sorte de guide pour conduire de futures interventions de TM. De futures études peuvent également examiner l'impact de la TM sur le moment des hospitalisations et sur l'intensité du traitement chez les patients atteints de MCV graves comme l'insuffisance cardiaque chronique.

Factors influencing the effectiveness of remote patient monitoring interventions: a realist review.Thomas EE, Taylor ML, Banbury A, Snoswell CL, Haydon HM, Gallegos Rejas VM, Smith AC, Caffery LJ.BMJ Open. 2021 Aug 25;11(8):e051844. doi: 10.1136/bmjopen-2021-051844.PMID:34433611

En dehors des études réalisées dans la population américaine, l'analyse de la littérature note des réductions de mortalité toutes causes confondues dans les interventions de télémédecine chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique dans cinq des six études, qui proviennent de Chine (n=2), de Belgique, d'Allemagne, des Pays-Bas et des États-Unis. Snoswell et coll.ont examiné 24 méta-analyses de l'évolution de la mortalité dans lesquelles des interventions de soins de santé par télémédecine ont été dispensées dans plusieurs pays, y compris les États-Unis, par cinq disciplines médicales (cardiovasculaire, neurologie, pulmonaire, obstétrique et soins intensifs). Des réductions significatives de la mortalité toutes causes confondues ont été observées dans 8 des 13 méta-analyses de patients atteints d'insuffisance cardiaque qui ont utilisé la télémédecine, par rapport aux patients recevant les soins habituels.

The clinical effectiveness of telehealth: A systematic review of meta-analyses from 2010 to 2019. Snoswell CL, Chelberg G, De Guzman KR, Haydon HH, Thomas EE, Caffery LJ, Smith AC.J Telemed Telecare. 2023 Oct;29(9):669-684. doi: 10.1177/1357633X211022907. Epub 2021 Jun 29.PMID:34184580

Les études construites sur un travail d'équipe sont considérées comme un avantage pour la télémédecine

Un avantage potentiel de la télémédecine chez les patients atteints de MCV et ayant des facteurs de risque associés est la possibilité offerte aux patients d'entrer en contact avec une variété de professionnels de santé pour gérer leur état, et pas seulement avec des médecins. La plupart des études examinées comprenaient des infirmières, des pharmaciens et d'autres membres du personnel clinique en tant qu'intervenants de première ligne auprès des patients. À plusieurs égards, la télémédecine soutient le concept de prestation de soins en équipe. Par exemple, bien que les médecins jouent un rôle dans la plupart des programmes de TM, les interventions ne sont généralement pas dirigées directement par les médecins.

La plupart des interventions de TM utilisent une approche d'équipe comprenant une infirmière, un ou une diététicien(ne) et/ou un pharmacien, lesquels constituent l'équipe de soins du patient. Les médecins sont informés régulièrement sur l'état de leurs patients, généralement par le biais du système de DSE (dossier patient électronique). De même, les programmes de réadaptation cardiaque à domicile font appel à une équipe composée de médecins, d'infirmières, de physiothérapeutes et de physiologistes de l'exercice physique. Le fait que l'American Society for Preventive Cardiology ait publié en 2020 une directive clinique en réponse à la pandémie recommandant aux équipes de soins cardiovasculaires d'étendre la prestation de soins à l'usage de la télémédecine est prometteur, mais il reste à voir comment ces directives changeront ou non une fois que le COVID-19 entrera dans une phase endémique aux États-Unis.

Cette revue suggère que les patients qui disposent d'une méthode de communication avec les professionnels de la santé, en dehors d'un cadre de soins traditionnel, peuvent l'utiliser, à la fois pour maintenir leur propre engagement dans la maladie et pour identifier les obstacles potentiels à cette prise en charge. Plusieurs études ont décrit comment la participation des patients par le biais de systèmes de télémédecine a aidé les professionnels de la santé à identifier les problèmes de compliance et d'efficacité des médicaments, permettant de reconnaître plus rapidement les effets indésirables que lors des rendez-vous traditionnels en cabinet.

Les professionnels de santé recoivent des mises à jour régulières sur l'état de santé de leurs patients, avec des signes vitaux, tels que la tension artérielle et le poids, capturés à intervalles réguliers, allant de tous les jours à toutes les semaines. Ces interactions électroniques ont également aidé les professionnels de santé à cerner les obstacles au respect du protocole de traitement et à intervenir, au besoin, en travaillant avec une pharmacie pour s'assurer que les renouvellements étaient reçus en temps opportun. L'examen qualitatif des interventions de TM par Thomas et ses collègues a permis d'identifier les soins multidisciplinaires, collaboratifs et coordonnés en équipe comme un mécanisme clé pour rendre les interventions de TM efficaces.

Un modèle prometteur : les soins combinés de télémédecine

La moitié des interventions recensées dans cette revue concernait des interventions combinées, ce qui signifie que ce domaine mérite d'être exploré plus en profondeur, en particulier les impacts des interventions combinées sur les résultats cliniques de morbi-mortalité et sur la satisfaction des patients. Par exemple, la combinaison de TM et de santé mobile a été fréquemment mentionnée dans les articles examinés, et l'association de ces technologies peut fournir de multiples moyens de communication avec les patients, ce qui pourrait avoir des effets tangibles sur les résultats cliniques des patients. Notre revue a également révélé que les approches hybrides, par exemple, l'utilisation de téléconsultations et de consultations présentielles au décours d'une TM chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque, méritaient d'être envisagées à l'avenir, en particulier à la lumière des défis potentiels qu'ont les patients atteints de maladies chroniques d'être suivis en présentiel selon les méthodes traditionnelles.

L'impact de la télémédecine sur les déterminants sociaux afin de faire progresser l'équité en santé

Il existe peu de données probantes décrivant l'impact de la télémédecine sur l'équité des résultats vis à vis des MCV et de l'hypertension. L'étude HINTS a décrit l'efficacité de la TM sur le contrôle de la pression artérielle au sein d'une population d'étude diversifiée, mais n'a pas évalué les résultats en fonction des caractéristiques sociales des patients, ce qui constitue à l'évidence une lacune majeure dans la littérature médicale scientifique.

Home blood pressure management and improved blood pressure control: results from a randomized controlled trial. Bosworth HB, Powers BJ, Olsen MK, McCant F, Grubber J, Smith V, Gentry PW, Rose C, Van Houtven C, Wang V, Goldstein MK, Oddone EZ.Arch Intern Med. 2011 Jul 11;171(13):1173-80. doi: 10.1001/archinternmed.2011.276.PMID:21747013

Dans le cadre d'un suivi de l'étude originale HINTS, Jackson et ses collègues ont examiné s'il y avait des effets différents de l'essai sur les patients afro-américains et blancs non-hispaniques. Les patients afro-américains recevaient l'intervention combinée d'assistance à la prise de médicaments et la gestion de la santé comportementale par téléconférence, ainsi que l'utilisation d'appareils d'autosurveillance de la pression artérielle au domicile. Avec les pratiques combinées, ces patients avaient des améliorations plus importantes du contrôle de la pression artérielle que les patients afro-américains qui recevaient les soins habituels.

Racial differences in the effect of a telephone-delivered hypertension disease management program. Jackson GL, Oddone EZ, Olsen MK, Powers BJ, Grubber JM, McCant F, Bosworth HB.J Gen Intern Med. 2012 Dec;27(12):1682-9. doi: 10.1007/s11606-012-2138-x. Epub 2012 Aug 3.PMID:22865016

Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes d'intervention chez les patients blancs non-hispaniques. Aucune analyse comparant les effets par race n'a été rapportée jusqu'à présent. Les seules autres preuves disponibles concernant les disparités en matière de santé ont été rapportées par des chercheurs de la Grossman School of Medicine de l'Université de New Yorkqui ont présenté à la Conférence Internationale sur les AVC en 2020 les résultats d'une étude (non encore publiée) sur les survivants noirs et hispaniques d'un AVC ayant une pression artérielle non contrôlée. L'étude a révélé que les patients qui ont reçu une surveillance de la pression artérielle à domicile ainsi que des conseils téléphoniques sur le mode de vie par des infirmières ont eu des réductions plus importantes de la PAS que les patients qui ont participé uniquement à la surveillance de la pression artérielle à domicile. Les données probantes sur la lutte contre les disparités en matière de santé, grâce à la télémédecine, sont mitigées et encore émergentes.

Pour faire progresser l'équité en santé grâce à la télémédecine, il faut prendre en compte une myriade de facteurs, notamment le statut socioéconomique (p. ex., l'éducation, le revenu, la profession, la situation d'emploi), l'accès aux soins de santé, l'emplacement géographique et les politiques qui influent sur l'adoption de la télémédecine dans les systèmes de soins de santé.

Des études futures pourront examiner, parmi les populations les plus touchées de manière disproportionnée par les facteurs de risque, la façon dont la télémédecine peut être utilisée, les obstacles à son utilisation et l'impact de ces facteurs sur les résultats liés à l'hypertension et aux MCV. De plus, pour les interventions dirigées vers les populations les plus à risque, le fait d'avoir des groupes de comparaison aidera à améliorer la solidité des données probantes disponibles, ce qui permettra de comprendre les effets de l'intervention sur les personnes les plus à risque par rapport à celles qui présentent un risque plus faible.

Notre travail est l'occasion d'élaborer des pratiques fondées sur des données probantes et de délimiter clairement les composantes du programme qui peuvent mener à des résultats positifs.

2 janvier 2024