Les services de l'e-santé et les pratiques de télémédecine peuvent-ils améliorer la performance des systèmes de santé en Afrique Subsaharienne ?

Lorsqu'on analyse le classement fait par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) des systèmes de santé de l'ensemble des pays de la planète, les indicateurs, parmi d'autres, qui nous semblent les plus représentatifs de la performance des systèmes de santé sont l'espérance de vie à la naissance et le taux de mortalité précoce entre 15 et 60 ans (pour 1000 hab.). Les niveaux de ces indicateurs sont en partie liés au niveau du PIB par habitant (données du FMI) et à la part que consacrent ces pays aux dépenses de santé par habitant (données de l'OMS). 

C'est ainsi que l'Espagne est classée en 2019 par l'Institut Bloomberg comme le système de santé le plus performant au monde. Sa population a une espérance de vie à la naissance de 80 ans pour les hommes et de 86 ans pour les femmes, un taux de mortalité précoce entre 15 et 60 ans de 74/1000 pour les hommes et de 38/1000 pour les femmes. Ce pays a un PIB par habitant de 32 827 €, consacre 9% de son PIB aux dépenses de santé, soit 2954 €/habitant. L'Espagne a de plus l'un des meilleurs systèmes numériques en santé, en particulier dans les provinces du Pays Basque espagnol, de la Catalogne et de l'Andalousie.

A l'autre extrémité du classement, à la 183ème place, se trouve la République centrafricaine (RCA). Sa population a une espérance de vie à la naissance de 52 ans pour les hommes et de 54 ans pour les femmes, un taux de mortalité précoce entre 15 et 60 ans de 431/1000 pour les hommes et de 394/1000 pour les femmes. Le PIB par habitant est de 585 € et le taux du PIB consacré aux dépenses de santé est de 4,2%, soit 24,5 €/habitant.

Le premier du classement consacre 100 fois plus d'argent aux dépenses de santé par habitant que le dernier. L'Espagne n'est pas le pays le plus riche au monde. Ce pays est 34ème au classement du Fond Monétaire International (FMI). La RCA, classée 192ème par le FMI, fait partie des pays les plus pauvres.

Le pays le plus riche au monde, selon le FMI, est le Qatar. Ce petit pays de 2,5 millions d'habitants a un PIB par habitant de 107 437 €, consacre 2,2% du PIB aux dépenses de santé, soit 2363 €/habitant (20% de moins que l'Espagne). L'espérance de vie à la naissance est de 77 ans pour les hommes et de 80 ans pour les femmes. Le taux de mortalité précoce entre 15 et 60 ans est de 66/1000 chez les hommes et de 47/1000 chez les femmes. Au classement de l'Institut Bloomberg sur la performance des systèmes de santé, le Qatar est 37ème.

Selon d'autres instituts, le Luxembourg serait à la tête des pays les plus riches. Ce pays de 613 894 habitants (au 1er janvier 2019) a un PIB par habitant de 97 047 euros. Le Luxembourg consacre 6,9% du son PIB aux dépenses de santé, soit 6502 euros par habitant, soit 2,3 fois plus que l'Espagne. L'espérance de vie à la naissance est de 80 ans pour les hommes et de 85 ans pour les femmes, le taux de mortalité précoce entre 15 et 60 ans étant de 71/1000 pour les hommes et 38/1000 pour les femmes. Au classement de l'Institut Bloomberg sur la performance des systèmes de santé, le Luxembourg est 11ème, juste devant la France (12ème).

La France a une population de 67 millions d'habitants (2019) et un PIB total de 2762 mds de dollars (7ème place au classement du FMI). Son PIB par habitant est de 34 453 euros (29ème au classement FMI pour le PIB par habitant) et elle consacre 11,5% aux dépenses de santé, soit 3962 euros (1000 euros de plus que l'Espagne et 5000 euros de moins que les Etats-Unis). L'espérance de vie à la naissance (en 2018) est de 80 ans pour les hommes et 86 ans pour les femmes (identique à l'Espagne et au Luxembourg), les taux de mortalité précoce entre 15 et 60 ans étant de 94/1000 pour les hommes et de 48/1000 pour les femmes, un peu supérieurs aux taux espagnols et luxembourgeois.

Etre la première puissance économique au monde, comme le sont les Etats-Unis d'Amérique (PIB = 21 345 mds de dollars), ne signifie pas qu'on a le système de santé le plus performant. Les Etats-Unis ont un PIB par habitant de 51 165 € (9ème au classement FMI du PIB par habitant), consacrent (en 2017) 17,1% de ce PIB aux dépenses de santé, soit 8 749 €/habitant, soit 3 fois plus que l'Espagne et 2,4 fois plus que la France. L'espérance de vie à la naissance est de 76 ans pour les hommes et de 81 ans pour les femmes (nettement inférieure à celles de l'Espagne, de la France et du Luxembourg), et le taux de mortalité précoce, entre 15 et 60 ans, est de 142/1000 pour les hommes et de 81/1000 pour les femmes (presque le double des pays européens). L'espérance de vie ne progresse plus aux Etats-Unis depuis 2015 et a même tendance à diminuer.

Au classement de l'Institut Bloomberg, les Etats-Unis sont 35ème. Ils ont le marché le plus important des services de l'e-santé et de télémédecine. Les GAFA de la Silicon Valley ont un PIB de plus de 3000 milliards de dollars qui le situe entre la 5ème et 6ème place du classement FMI (avant le PIB du Royaume-Uni ou de la France). Les 40% du PIB des GAFA consacrés à la recherche en santé numérique n'ont pour l'instant aucun impact sur la santé des américains.

Le pays africain le plus riche est le Nigéria (PIB = 445 mds de dollars). Ce pays est aussi le plus peuplé d'Afrique avec 203 millions d'habitants en 2018. Il a un PIB par habitant de 341 euros, consacre 3,7% de son  PIB aux dépenses de santé soit 12,6 euros/habitant, soit près de 700 fois moins que les Etats-Unis, 500 fois moins que le Luxembourg, 300 fois moins que la France, etc. L'espérance de vie à la naissance est de 53 ans pour les hommes et de 56 ans pour les femmes. Le taux de mortalité précoce est de 368/1000 pour les hommes et de 318/1000 pour les femmes. Le Nigeria est 31ème au classement du FMI et 73ème au classement de l'institut Bloomberg sur les systèmes de santé.

La Côte d'Ivoire a un PIB de 40,4 mds de dollars en 2017 avec une progression annuelle de 5 à 8% depuis 10 ans. Ce pays de 25,8 millions d'habitants a un PIB par habitant de 3317 euros (149ème au classement FMI des PIB par habitant), en consacre 5,7% aux dépenses de santé soit 189 euros par habitant. C'est 15 fois plus que le Nigéria, 8 fois plus que la RCA et 15 fois moins que l'Espagne. Malgré cet investissement relatif dans la santé, l'espérance de vie à la naissance n'est que de 52 ans pour les hommes et 54 ans pour les femmes (comparable au RCA et un peu moins bon que le Nigéria), le taux de mortalité précoce entre 15 et 60 ans étant de 414/1000 pour les hommes et de 377/1000 pour les femmes (comparable à la RCA). Il est 179ème/183 dans le classement de l'Institut Bloomberg sur la performance des systèmes de santé.

https://www.bloomberg.com/news/articles/2019-02-24/spain-tops-italy-as-world-s-healthiest-nation-while-u-s-slips

https://www.journaldunet.fr/patrimoine/guide-des-finances-personnelles/1209268-classement-pib/

On répète depuis plusieurs années que le développement mondial de la téléphonie cellulaire est une chance, en particulier pour les populations d'Afrique, car la "Mobile Health" permet d'améliorer l'accès aux soins (voir le billet intitulé "Santé Mobile" dans la rubrique "l'Edito de semaine"). Qu'en est-il vraiment en 2019, soit 15 ans après le lancement du concept de "Mobile Health" par le Pr Robert Istepanian de la Faculté de Médecine et de l'Imperial College de Londres ?   

Quel impact de la santé mobile sur l'espérance de vie à la naissance ?

La réduction de la mortalité infantile (0 à 5 ans) est selon l'OMS le facteur qui impacte le plus l'espérance de vie à la naissance.

C'est ainsi que dans les pays de l'Afrique subsaharienne où un recul de la mortalité infantile a été observé, un gain de 5 ans d'espérance de vie a été obtenu en 15 ans. C'est le cas pour le Sénégal (taux de mortalité: 44/1000 naissances), la Gabon (45/1000), le Kenya (41/1000), le Ghana (48/1000), le Rwanda (35/1000). L'espérance de vie à la naissance de la population de ces pays est aujourd'hui comprise entre 65 et 70 ans.

A l'inverse, les pays africains dont le taux de mortalité infantile demeure entre 80 et 120/1000 naissances (Côte d'Ivoire, République démocratique du Congo, République Centrafrique, Guinée, Nigéria, etc.) ont une espérance de vie à la naissance de 52 à 58 ans. Le pays le plus riche d'Afrique (Nigéria) a le taux de mortalité infantile le plus élevé (120/1000 naissances) et une espérance de vie à la naissance de 53 ans pour les hommes et de 56 ans pour les femmes. 

Parmi les nombreuses causes (endogènes et exogènes) de mortalité infantile, la qualité du suivi des grossesses et la lutte contre les maladies infectieuses de l'enfant font partie des facteurs déterminants.  

Le suivi des grossesses en Afrique pose à la fois un problème médical, culturel et économique. Prenons l'exemple de la Côte d'Ivoire où 50% de la population ivoirienne vit en zone rurale. Dans ces zones, les femmes enceintes sont suivies dans les Centres de santé ruraux (CSR) par des sages-femmes et/ou des infirmières. Elles viennent dans le CSR au 4ème mois de la grossesse pour retirer le carnet de grossesse, et beaucoup ensuite se font suivre par les matrones de village sans revenir au CSR, même pour l'accouchement.

Les 4 visites de suivi de grossesse, recommandées par les autorités sanitaires ivoiriennes, ne sont en fait réalisées que par moins de 10% des femmes ivoiriennes vivant en zone rurale. Les croyances culturelles l'emportent souvent sur les recommandations médicales. Enfin, jusqu'à ce que la CMU soit mise en place, le suivi d'une grossesse est payant. Or la plupart des femmes vivant en zone rurale n'ont pas les moyens financiers de réaliser ce suivi, en particulier lorsqu'il faut réaliser une échographie du foetus.

La santé mobile peut-elle améliorer le suivi des grossesses à risque ? C'est à dire celles qui nécessitent un avis médical gynécologique (saignement chronique) et/ou cardiologique (hypertension gravidique, prééclampsie) ? Mettre en relation par téléphone la sage-femme et/ou l'infirmière avec un médecin gynécologue ou un cardiologue (pratique de téléexpertise) lorsqu'une complication de grossesse apparaît pourrait réduire la mortalité maternelle et infantile à la naissance.

C'est l'objectif du projet BLATA NGUAN, porté par les gynécologues obstétriciens et les cardiologues du CHU de Bouaké pour la région du nord de la Côte d'Ivoire (Korhogo) où la mortalité maternelle et infantile à la naissance est élevée. Ecrit en 2015 avec l'aide de la Société Française de Télémédecine, ce projet pourrait voir le jour en 2020 dans le cadre du déploiement du programme national de télémédecine (voir le billet intitulé "TLM en Côte d'Ivoire" dans la rubrique "TLM sans frontières").

Le suivi des vaccinations obligatoires est un objectif prioritaire en Afrique et un domaine où la santé mobile peut avoir un impact significatif. La démonstration de cette efficacité a été faite au Sénégal avec le programme Karrangué (voir le billet intitulé "Programmes Africains" dans la rubrique "TLM sans frontières"), en Côte d'Ivoire avec le carnet électronique OPISMS mis en place en 2011 (voir le billet "TLM en Côte d'Ivoire" dans la rubrique "TLM sans frontières") et au Kenya avec le programme de soutien financier à la vaccination (voir le billet "santé connectée"(7) dans la rubrique "Revue Publications"). En Côte d'Ivoire, en 2016, 51% des enfants de 12 à 23 mois ne reçevaient pas encore les vaccins de base contre la tuberculose, le tétanos, la diphtérie, la poliomyélite, la coqueluche et la rougeole. Les vaccinations sont réalisées dans les CSR et CRU. 

Une étude récente a démontré l’impact médico-économique significatif de la Mobile Health dans un pays en développement à faibles revenus et à revenus intermédiaires comme le Kenya. L'étude contrôlée et randomisée a montré l'impact positif des SMS envoyés par téléphone cellulaire pour améliorer la couverture vaccinale préventive de la polyomyélite, de la rougeole et des autres maladies infectieuses couvertes par le vaccin pentavalent (diphtérie, tétanos, coqueluche, hépatite B et hoemophilus Influenzae).

Gibson DG, Kagucia EW, Ochieng B, Hariharan N, Obor D, Moulton LH, Winch PJ, Levine OS, Odhiambo F, O'Brien KL, Feikin DR. The Mobile Solutions for Immunization (M-SIMU) Trial: A Protocol for a Cluster Randomized Controlled Trial That Assesses the Impact of Mobile Phone Delivered Reminders and Travel Subsidies to Improve Childhood Immunization Coverage Rates and Timeliness in Western Kenya. JMIR Res Protoc. 2016 May 17;5(2):e72. doi: 10.2196/resprot.5030.

Les services de l'e-santé et les pratiques de télémédecine peuvent-ils réduire le taux de mortalité précoce entre 15 et 60 ans ?

Ce taux est particulièrement élevé dans les pays africains, 3 à 5 fois plus que dans les pays développés.

Selon l'OMS, 54% des décès dans le monde, tous pays confondus, sont dus aux 10 causes suivantes : cardiopathies ischémiques, accident vasculaire cérébral (AVC), bronchopneumopathies obstructives chroniques (BPCO), diabète, démences (Alzheimer et autres), infections respiratoires inférieures, tuberculose, VIH/sida, accidents de la route, maladies diarrhéiques.

Les systèmes d'information en santé dans les pays africains sont souvent naissants et il est difficile d'avoir des statistiques sur la répartition de ces différentes causes de mortalité précoce par pays.

Dans un pays comme la Côte d'Ivoire, le recours de la population aux soins est tardif et les patients hospitalisés dans les établissements de santé ivoiriens sont souvent à un stade avancé de leur maladie, voire au stade terminal, qu'ils soient jeunes ou plus âgés. Aujourd'hui, la population ivoirienne ne recourt aux soins médicaux qu'à un stade très tardif. Une sensibilisation de la population au dépistage et à la prévention des maladies est certainement une des priorités de santé publique.

Des services de l'e-santé, comme des programmes d'information en santé dans des émissions télévisées, pourraient y contribuer. De même, des applications mobiles sur les smartphones pourraient également être utiles, à la condition qu'elles soient accessibles dans les langues et dialectes locaux et que des versions sonores soient offertes à la population analphabète (40% de la population ivoirienne). Des actions importantes sont engagées pour réduire le taux d'analphabétisme à 20% d'ici 2021.

Certaines initiatives de télémédecine (pratiques de téléexpertises) ont été prises depuis quelques années pour améliorer le dépistage précoce de maladies comme l'hypertension artérielle et les maladies cardiovasculaires dont la prévalence est particulièrement élevée dans la population ivoirienne jeune, à l'origine d'une mortalité précoce par insuffisance cardiaque, insuffisance rénale et accident vasculaire cérébrale hémorragique (voir le billet intitulé "TLM en Côte d'Ivoire" dans la rubrique "TLM sans frontières"). L'hypertension artérielle et ses complications morbides sont des problèmes de santé publique majeurs en Afrique subsaharienne. La Côte d'Ivoire s'est attaquée à ce problème depuis 2014 grâce à l'initiative d'une ONG (Wake Up Africa) et du CHU de Bouaké. En 2019, des résultats tout à fait intéressants ont été obtenus (voir le billet "TLM en Côte d'Ivoire" dans la rubrique "TLM sans frontière").

Dans un contexte de grande pénurie en médecins spécialistes, des plateformes de téléexpertise permettant l'accès à des avis spécialisés locaux, régionaux ou internationaux contribueront à améliorer la prise en charge de maladies chroniques comme le diabète, les maladies cardio-vasculaires, le sida, le cancer, etc..(Voir le billet intitulé "Programmes africains" dans la rubrique "  TLM sans frontières"). Les offres commerciales de services d'e-santé en Afrique subsaharienne sont aujourd'hui nombreuses (plateformes Bogou, Resodoc, Théa, Passcare, etc..). Reste à trouver le modèle économique qui corresponde à la richesse des pays africains, et le service rendu aux populations les plus touchées par une insuffisance de soins.

Il nous faut souligner l'initiative intéressante prise par gouvernement de Côte d'Ivoire dans son programme national de télémédecine 2020-2024 : assurer au moins une consultation médicale par an à la population ivoirienne vivant en zone rurale en utilisant la téléconsultation par téléphone entre les CSR et les Centres de santé urbains (CSU) où se trouvent les médecins généralistes. L'intérêt de ce programme, appelé "télémédecine basse", est d'avoir pris en compte non seulement le désert médical (un vrai), mais aussi le désert numérique qui touche 30% des zones rurales.

En résumé, la plupart des pays de l'Afrique subsaharienne ont des indicateurs de santé publique très préoccupants lorsqu'on les compare à ceux des pays développés. Les services de l'e-santé et les pratiques de télémédecine peuvent contribuer à leur amélioration. Cependant, les modèles économiques de l'e-santé qui prévalent dans les pays riches et développés ne peuvent s'appliquer qu'à une population africaine riche et privilégiée vivant dans les capitales. Le modèle économique pérenne qui permettrait aux populations rurales les plus touchées par l'insuffisance de soins de bénéficier des services de l'e-santé et des pratiques de télémédecine reste à trouver. Il est pour une grande part dépendant d'une augmentation des richesses par une croissance régulière du PIB.

29 octobre 2019