Les cas d'usage de la télémédecine en diabétologie à la demande du médecin traitant

Dans un précédent billet, nous avons plaidé pour que la place du médecin traitant dans la coordination des soins primaires, en particulier chez les patients atteints de maladies chroniques, ne soit pas victime de la transformation numérique actuelle de notre système de santé.( http://www.telemedaction.org/447093785).

L'exemple des patients atteints de diabète de type 2 peut illustrer ce point de vue.

L’explosion du diabète de type 2 dans le monde crée un problème majeur de santé publique. On comptait en 2014, 422 millions de patients diabétiques avec une progression annuelle de la prévalence de 8% depuis 1980. En France, en 2019, plus de 4,5 millions de personnes atteintes, auxquels s’ajouteraient de 500 à 800 00 personnes qui ignorent qu’elles sont diabétiques. 

La démographie médicale dans la spécialité d’endocrinologie-diabétologie ne permet pas d’adresser tous les patients diabétiques au spécialiste. Si la totalité des patients diabétiques français de type 2 devaient consulter une fois par an l'endocrinologue-diabétologue, il faudrait environ dix fois plus de médecins spécialistes que les 2050 endocrinologues actuels, dont 25% exercent dans le secteur libéral. 

L’endocrinologue surspécialisé dans le diabète ne prend en charge que les patients diabétiques de type 1 (250 000 en France) et certains patients ayant un diabète de type 2 complexe. L’avenir est probablement dans l’intervention d’infirmier(e)s en pratique avancée (IPA), spécialisés dans les maladies chroniques, qui collaboreront avec le médecin de soin primaire et l’endocrinologue-diabétologue pour assurer le suivi de ces patients.

En clair, en France, le médecin traitant a en charge la coordination des soins de plus de 4 millions de diabétiques de type 2 et de bien d'autres maladies chroniques (respiratoires, rhumatologiques, etc.) que les spécialistes ne peuvent suivre du fait d'une démographie médicale insuffisante. La disparition du rôle du médecin traitant serait une catastrophe pour toutes ces maladies qui nécessitent une coordination des parcours de soins.

Il est vrai que des dispositifs médicaux dotés d'algorithmes se développent de plus en plus pour aider les patients chroniques à s'autosurveiller. Mais cette autosurveillance du patient diabétique ou atteint d'autres maladies chroniques par l'IAM ne peut remplacer un parcours de soin personnalisé coordonné par le médecin traitant. L'IAM est un moyen d'augmenter la performance des soins du médecin traitant et non de le remplacer.

(http://ceed-diabete.org/fr/le-diabete/les chiffres/#:~:text=En%202019%2C%20plus%20de%204,atteinte%20de%20diab%C3%A8te%20par%20an.)(https://www.profilmedecin.fr/contenu/chiffres-cles-medecin-endocrinologue/#:~:text=En%202019%2C%202%20049%20endocrinologues%20exercent%20en%20France.)

Les cas d'usages de la téléexpertise de recours en diabétologie à la demande du médecin traitant.

Le médecin traitant assure, aujourd’hui, la prise en charge de la quasi-totalité des patients diabétiques de type 2. Lorsque le patient diabétique doit voir un diabétologue en présentiel, parce qu’il présente une complication ou un problème d’efficacité du traitement, les délais de rendez-vous sont très longs, souvent de plusieurs mois, voire une année.

Le médecin traitant ne peut assurer la continuité des soins en diabétologie qu’en pratiquant des téléexpertises asynchrones avec le diabétologue. Il s’agit de téléexpertises à la demande du médecin traitant. Tous les nouveaux patients diabétiques de type 2 ne relèvent pas d’une consultation spécialisée. La primo-consultation en diabétologie survient généralement à l’occasion d’une complication qui nécessite un bilan hospitalier.

Le patient diabétique n'est pas connu du médecin endocrino-diabétologue

C'est généralement la majorité des cas. Le médecin traitant a pris en charge un patient dont le diagnostic de diabète a été posé par un taux de glycémie à jeun (12h) supérieur ou égal à 1,26 g/l à deux reprises. Il aura fait un premier bilan de l'origine du diabète de type 2 (le plus souvent la surcharge pondérale) et de ses complications éventuelles sur le plan cardio-vasculaire (recherche d'une hypertension artérielle par automesure au domicile, bilan vasculaire par doppler artériel et fond d'oeil, bilan cardiaque par un ECG et une épreuve d'effort lors d'une consultation cardiologique, etc.), sur le plan rénal (créatinémie, protéinurie des 24h) et neurologique (VCN des MI).

Le premier traitement sera d'éduquer le patient aux règles hygiéno-diététiques avec l'aide du diététicien ou de la diététicienne qui accompagnera le comportement alimentaire du patient. Ces mesures sont associées à la prescription d'une activité physique régulière, complément indispensable des mesures hygiéno-diététiques, et à l'aide à l'arrêt du tabac si le patient est fumeur.

Le traitement médicamenteux par les antidiabétiques oraux (ADO) sera envisagé si les règles hygiéno-diététiques s'avèrent insuffisantes pour normaliser la glycémie au bout de 3 mois. Le médecin traitant peut avoir besoin de l'avis du diabétologue si le traitement de première intention par un biguanide ne s'avère pas possible parce que le sujet est âgé, a une insuffisance rénale, une insuffisance hépatique, une cardiopathie ischémique, etc.

La téléexpertise asynchrone de recours au diabétologue par messagerie sécurisé de santé (MSSanté) consiste à recueillir l'avis du spécialiste sur les autres thérapeutiques possibles. Il s'agit généralement d'une téléexpertise de 1er niveau rémunérée par l'Assurance maladie 12 euros. ( http://www.telemedaction.org/page:A020F76F-D0B0-482F-B9F5-D57AF3B18122"text-align: justify; padding: 0px 0px 22px; margin-bottom: 0px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; line-height: 1.2; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: none solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">Le diabétologue juge de la nécessité de voir ou non rapidement ce patient en présentiel. Il lui donne alors un rendez-vous. Ou il choisit de l'hospitaliser pour un bilan complémentaire ce qui est une pratique courante pour le diabétologue hospitalier qui suit en hôpital de jour les patients diabétiques de type 2 qui lui sont adressés par le médecin traitant.

La téléexpertise asynchrone de recours au diabétologue aura permis de trier entre une situation qui nécessite rapidement l'avis du diabétologue et une situation que le médecin traitant pourra gérer seul avec les conseils donnés par le spécialiste, quitte à refaire des téléexpertises régulières.

Le patient est déjà connu du médecin endocrino-diabétologue

Le spécialiste d'une équipe hospitalière d'endocrino-diabétologie a mis en place une organisation professionnelle qui permet au médecin traitant de faire remonter régulièrement des demandes d'avis vis à vis de patients pour lesquels le diabétologue dispose déjà d'un dossier patient informatisé (DPI). Autrefois ces téléexpertises se faisaient par téléphone et le temps passé dans l'échange avec le médecin de ville n'était pas identifié comme une recette pour l'établissement. Elle peut l'être aujourd'hui (http://www.telemedaction.org/446370112), d'autant plus intéressant pour l'établissement de santé que cette téléexpertise synchrone ou asynchrone par MSS, qui nécessite l'accès au DPI, est de niveau 2, rémunérée 20 euros par l'Assurance maladie.

Au moins deux cas d'usage peuvent être identifiés.

La téléexpertise asynchrone de recours pour un problème d'adaptation thérapeutique. Le médecin traitant fera connaître les faits nouveaux qui seront inscrits dans le DPI hospitalier. Si le patient ne peut plus être traité par un ADO seul et qu'une insulinothérapie complémentaire est nécessaire, l'éducation du patient au traitement par insuline pourra être fait par un infirmier en pratique avancée, spécialisée dans la prise en charge des maladies chroniques , en particulier dans le traitement du diabète grâce à une formation dans le service hospitalier d'endocrino-diabétologie.

La téléexpertise asynchrone ou synchrone de recours pour une hospitalisation que le médecin traitant juge nécessaire. Plutôt que d'adresser le patient dans le service des urgences, il peut contacter directement la permanence hospitalière des soins (PDS) de la spécialité. Le diabétologue qui assure la PDS juge alors de la nécessité ou non d'une hospitalisation immédiate dans son service. Il pourra également prévoir une hospitalisation programmée dans les jours suivants et conseiller le médecin traitant en attendant cette hospitalisation.

En résumé, ces quelques exemples choisis dans le champ de la diabétologie veulent faire passer trois messages.

Le premier message est que la transformation numérique en cours doit conforter le rôle médecin traitant comme coordinateur des parcours de soins de patients atteints de maladies chroniques.

Le deuxième message est que la plupart des spécialités médicales n'ont pas aujourd'hui et dans le futur à 10 ou 15 ans les moyens humains de voir, même une fois par an, les patients atteints de diabète ou d'autres maladies chroniques. Ils sont obligés de trier les patients qu'ils doivent absolument voir en présentiel et al téléexpertise asynchrone les aide à faire ce tri.

Le troisième message est que la téléexpertise de recours en diabétologie ou dans une autre spécialité à la demande du médecin traitant est au XXIème siècle  le maillon essentiel pour assurer une continuité des soins sans qu'il y ait la rupture de soins qui crée indiscutablement des pertes de chance.

Il est indispensable que de nouvelles organisations professionnelles hospitalières ou en secteur ambulatoire se mettent en place pour exercer cette téléexpertise de recours asynchrone ou synchrone qui évite d'adresser les patients dans les services d'urgences. Il est certainement préférable aujourd'hui de créer des postes hospitaliers de médecins spécialistes pour conforter ces organisations de PDS que des postes de médecins urgentistes. 

5 octobre 2020