L'expression a fait mouche : les téléconsultations dans le post-Covid19 seraient devenues un véritable "Far West" selon le directeur général (DG) de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM), dans une déclaration publique faite à la fin 2022, reprise par Le Quotidien du Médecin (https://www.lequotidiendumedecin.fr/actus-medicales/esante/teleconsultations-menage-dans-le-far-west). L'expression est-elle bien appropriée ? "Far West" dans le langage commun veut dire "aventure" alors que les faits incriminés par le DG de la CNAM relèveraient plutôt de l'innovation mal maitrîsée. Quel investisseur se lancerait dans une "aventure" alors que la plupart recherchent de l'"innovation" en santé pour améliorer la service médical rendu (SMR) à la population ?

La Charte des bonnes pratiques de la téléconsultation, publiée en avril 2022 (https://telemedaction.org/432098221/452395661)(https://telemedaction.org/432098221/452419586) n'aurait pas eu l'impact attendu. Le DG de la CNAM concède qu'"il faut fixer de nouvelles règles du jeu pour mettre fin au Far West des téléconsultations". 

Le principal grief est fait aux plateformes de téléconsultation qui ont contourné le plafond de 20% d'une activité médicale annuelle en télémédecine (téléconsultation/téléexpertise), plafond annoncé dans l'avenant 9 de la Convention nationale médicale (https://telemedaction.org/423570493/452442936). Les sociétés de téléconsultation ont créé des centres de santé qui leur ont permis de salarier les médecins qui intervenaient sur leurs plateformes, et de contourner ainsi la règle des 20%. Les autres griefs étaient l'installation sauvage de bornes ou de cabines dans les pharmacies du territoire pour accéder à une téléconsultation ponctuelle et la délivrance d'arrêts de travail de plus de trois jours sans que le patient ait été examiné en présentiel. Ce dernier grief n'est pas spécifique à la téléconsultation.

La nouvelle loi des finances de la sécurité sociale (LFSS) pour l'année 2024 est censée mettre un terme à de telles pratiques jugées déviantes au regard des règles de la déontologie médicale et de celles de la Convention nationale médicale.

Un journal national reprend même l'expression du DG de la CNAM dans le titre d'un article publié le 17 octobre 2023 : l'Etat siffle la fin du "Far West" des téléconsultations (https://www.lefigaro.fr/societes/l-etat-siffle-la-fin-du-far-west-des-teleconsultations-20231016). Quel impact a eu un tel titre sur nos concitoyens ?

Nous voudrions montrer dans ce post que durcir la réglementation pour mettre fin à certaines pratiques professionnelles, qui ne sont pas toujours propres à la téléconsultation, n'est peut-être pas la solution la plus appropriée pour le futur de la télémédecine et qu'il vaudrait mieux inciter les médecins qui souhaitent la pratiquer à se former (https://telemedaction.org/422885857/451124287) et à obtenir un agrément académique pour l'exercer comme cela existe depuis la fin de la pandémie dans plusieurs pays (https://telemedaction.org/439245281/423842458)(https://telemedaction.org/439245281/tlm-en-asie-du-sud-est).

Les avenants conventionnels sur les pratiques de téléconsultation et de téléexpertise en libéral ont-ils eu un impact ?

Nous avons rappelé plusieurs fois sur ce site que la très grande majorité des médecins libéraux et salariés avait découvert la télémédecine (essentiellement la téléconsultation) au moment de la pandémie Covid-19. Peu d'entre eux avaient pu bénéficier avant cette pandémie d'une action DPC (développement professionnel continu) sur la télémédecine, mise en place fin décembre 2018 par l'Agence nationale (ANDPC).

Si l'avenant 6 à la Convention nationale médicale, publiée le 1er août 2018 au JORF, a décrit la pratique de la téléconsultation et de la téléexpertise voulue par les représentants syndicaux de la médecine libérale, partenaires conventionnels de l'Assurance maladie (AM), (https://telemedaction.org/432098221/432375935), toutes les expérimentations de téléconsultation ponctuelle autorisées par l'Etat depuis 2012 (essentiellement par l'ARS Ile de France) furent exclues de cet avenant 6  (https://telemedaction.org/432098221/424171961).

L'Etat ne reconnaissait plus l'intérêt des expérimentations qu'il avait autorisées. La révision du décret de télémédecine en date du 13 septembre 2018 mettait un terme à la contractualisation avec les ARS pour expérimenter la télémédecine en France. L'AM, à travers la voix de son DG, considérait alors que les téléconsultations "ponctuelles" (à l'initiative du citoyen), c'est à dire celles expérimentées à la demande de l'Etat, étaient "hors sol" et il ne les retenait pas dans le remboursement de la téléconsultation à compter du 15 septembre 2018. Seules les téléconsultations programmées par le médecin traitant bénéficiaient de ce remboursement par l'AM. Les plateformes de rendez-vous médicaux programmés, comme celles de Doctolib, Maia ou KellDoc, s'investirent dès la fin 2018 dans le service de téléconsultations programmées par le médecin traitant et furent in fine les grands bénéficiaires de l'avenant 6. Ces plateformes proposaient ainsi aux médecins traitants une organisation externalisée de leurs rendez-vous de téléconsultations (https://telemedaction.org/422016875/443481923). 

Après le 15 septembre 2018, les plateformes de téléconsultation ponctuelle continuèrent de prospérer grâce à la prise en charge financière par certaines complémentaires santé qui offrirent à leurs adhérents une garantie santé, laquelle intégrait 6 téléconsultations ponctuelles par an et par adhérent (https://telemedaction.org/423570493/442044355).

Pendant l'état d'urgence sanitaire lié à la pandémie Covid-19, l'Assurance maladie remboursa à 100% toutes les formes de téléconsultations, qu'elles fussent programmées par les médecins traitants avec l'aide des plateformes de rendez-vous ou à l'initiative des citoyens auprès de médecins non-traitants travaillant sur des plateformes de téléconsultation ponctuelle (https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2022-12/ER1249.pdf). La période pandémique fut libérée de toute contrainte réglementaire antérieure à la pandémie.

Ainsi, la pandémie créa pour nos concitoyens un nouveau paysage de l'accès aux soins distanciels, caractérisé par plusieurs formes de téléconsultations qui apportaient toutes un SMR et qui étaient remboursées à 100% par l'AM.

(https://telemedaction.org/422021881/t-l-consultation-et-smr)(https://telemedaction.org/422021881/teleconsultation-et-smr-2)

(https://telemedaction.org/422021881/t-l-consultation-et-smr-3).

Cet "aggiornamento" trouvé pendant la pandémie sur les différentes formes de téléconsultation était apprécié de nos concitoyens, comme l'a montré l'enquête France Assos Santé (https://telemedaction.org/423570493/450618190). Il aurait pu perdurer après la pandémie. Les représentants syndicaux de la médecine libérale, avec le CNOM, et l'AM en ont décidé autrement et ont voulu revenir à la pratique conventionnelle de la télémédecine selon l'avenant 6, considérant que seule la consultation médicale en présentiel avec un médecin traitant relevait d'une médecine respectant la déontologie, et que la téléconsultation ne devait être pratiquée que lorsque la consultation présentielle avec le médecin traitant n'était pas possible. (https://www.conseil-national.medecin.fr/lordre-medecins/conseil-national-lordre/sante/telemedecine/teleconsultation-eviter-mesusages)(https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/Charte-bonnes-pratiques-teleconsultation.pdf).

L'avenant 9 à la Convention nationale médicale entérina cette position en limitant l'activité de la télémédecine (téléconsultation, télé-expertise), quelle que fut la spécialité médicale et le mode d'exercice, à 20% d'une activité médicale annuelle. Le motif invoqué était "déontologique" et non "scientifique" (https://telemedaction.org/437100423/450710673). La France fut le seul pays européen à prendre une telle mesure contraignante, laquelle pose des problèmes d'éthique médicale (https://telemedaction.org/423570493/452442936).

La télé-expertise financée dans le droit commun de la sécurité sociale à partir du 11 février 2019 connut un cuisant échec en 2019, dû surtout à son cadre réglementaire décrit dans l'avenant 6, très éloignée de la réalité du besoin des professionnels  (https://telemedaction.org/422016875/443565029). L'avenant 9 simplifia ensuite les conditions d'exercice de la téléexpertise et améliora les tarifs de l'acte, ce qui favorise aujourd'hui son développement progressif, en particulier à partir des établissements de santé (https://telemedaction.org/432098221/tel-expertise-4).

Un agrément d'exercice pour les sociétés de téléconsultation ponctuelle dans la LFSS 2023

C'est l'objectif de la LFSS 2023 à son article 53 (https://telemedaction.org/437100423/453459149). Pour pouvoir obtenir cet agrément et un remboursement des actes de téléconsultation ponctuelle par l'AM, les sociétés de téléconsultation doivent adresser une demande par voie dématérialisée aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Cette demande doit contenir plusieurs éléments, dont une description de l'organisation du comité médical, un certificat de conformité aux référentiels d'interopérabilité et un "engagement de conformité".

Le représentant légal de la société s'engage en particulier à respecter la convention médicale (avenant 9), mais aussi les règles d'affichage d'information, les règles d'indépendance, notamment vis à vis des laboratoires pharmaceutiques, et les règles relatives à la protection des données personnelles qui comprend la désignation d'un délégué à la protection des données (https://telemedaction.org/437100423/448216019)

L'engagement de conformité doit également respecter le "référentiel de bonnes pratiques professionnelles relatives à la qualité et à l'accessibilité de la téléconsultation" de la HAS, lequel ne sera publié qu'en fin d'année 2023.

Les ministres ont 60 jours pour communiquer l'agrément à compter de l'accusé de réception attestant que la demande comporte les pièces requises. Si des pièces complémentaires sont demandées, les renseignements doivent être communiqués dans un délai de 10 jours maximum par la société. L'agrément est accordé pour une durée initiale de 2 ans. La demande de renouvellement doit être faite au plus tard 4 mois avant la fin de l'agrément et sera valable 3 ans. Cet agrément peut être retiré en cas de manquement aux dispositifs législatifs et réglementaires ou en cas d'abus ou fraude à la sécurité sociale.

Les médecins salariés par la société de téléconsultation sont soumis à la limite de volume d'activité globale conventionnée à distance sur une année civile fixée par la convention médicale, soit 20% de leur volume d'activité. Il revient aux responsables légaux des sociétés de téléconsultation ponctuelle de s'assurer que leurs médecins salariés se sont engagés à respecter les règles de prise en charge par l'AM.

Un projet de décret définira la composition et l'organisation du comité médical, obligatoire chez toute société salariant au moins deux médecins. Composé d'au moins un représentant des usagers et d'au moins trois médecins salariés élus par leurs pairs au scrutin secret (ou de tous les médecins salariés si la société en emploie moins de trois), ce comité médical peut comporter un maximum de 12 membres. Les médecins membres du comité ne peuvent avoir de part, ni exercer de fonctions dirigeantes au sein de la société.

Le PLFSS 2024 ne permet plus de prescrire par téléconsultation un arrêt de travail supérieur à 3 jours. Il est vrai que lorsque le médecin téléconsultant n'est pas le médecin traitant, un arrêt de travail supérieur à 3 jours nécessite un examen clinique en présentiel.

Un cadre réglementaire trop rigide peut-il inciter les professionnels à de bonnes pratiques de télémédecine ?

La France a la réputation d'être championne du monde des règlements administratifs. Nous avons une Administration Centrale tellement puissante que même les hommes politiques les plus lucides sur cette question ont du mal à la faire évoluer. L'Administration est normalement subordonnée au Gouvernement, lequel conduit la politique d'une nation (article 20 de notre Constitution).

La LFSS 2014 avait créé un cadre expérimental de pratiques de téléconsultation dans le secteur libéral. Les règles imposées aux médecins par l'Administration étaient telles que la LFSS 2016 faisait le constat que le nombre de téléconsultations pratiqué en deux ans était quasi nul et que la HAS était dans l'impossibilité d'évaluer cette expérimentation qui avait été réalisée à la demande du Parlement français. Le protocole expérimental était une véritable "usine à gaz" pour les professionnels médicaux. L'Administration avait créé un cadre de pratiques très éloigné de la réalité du terrain.

La LFSS 2014 annonçait également le programme expérimental de télésurveillance médicale ETAPES, censé étudier le financement de cette pratique de télémédecine (https://telemedaction.org/422016875/432585384). Il fallut attendre l'arrêté du 6 décembre 2016 pour que ce programme soit effectivement lancé. Il devait durer 4 ans. Il se termina en fait le 31 juillet 2023. Seules les indications cardiologiques (surveillance des prothèse implantées pour troubles du rythme cardiaque, surveillance des patients en insuffisance cardiaque) purent être évaluées.

On peut aussi citer l'exemple du fameux plafond de 20% d'activité médicale en télémédecine, fortement remis en question par le pouvoir politique au plus haut niveau au moment des voeux 2023 aux professionnels de santé (https://telemedaction.org/423570493/t-l-sant-dans-la-strat-gie-territoriale). Cette position politique n'a pourtant eu aucun impact sur les décisions administratives de la CNAM : les médecins qui avaient transgressé la règle des 20% ont été sanctionnés financièrement par les CPAM départementales. L'analyse du service rendu à la population par ce dépassement du "plafond" n'est généralement pas faite. C'est une décision purement administrative. La psychiatrie illustre bien cette problématique. Les téléconsultations de psychiatrie sont aujourd'hui de plus en plus nombreuses car, selon les psychiatres, cette pratique répond mieux à certains problèmes de santé mental. Les psychiatres libéraux qui pratiquent la téléconsultation s'estiment contraints d'appliquer un règlement qui ne répond pas à l'intérêt des malades. Il y a bien là un problème éthique et déontologique créé par cette décision administrative.

Si l'article 51 (LFSS 2018) était une bonne idée pour permettre aux professionnels de santé de terrain d'innover dans les organisations coordonnées des soins (https://telemedaction.org/422021881/448344308)(https://telemedaction.org/422021881/448461562)(https://telemedaction.org/422021881/448629743), les critères retenus par l'Administration pour diffuser ces organisations innovantes et les financer dans le droit commun de la sécurité sociale sont surtout de nature économique, les projets devant démontrer une réelle "efficience", c'est à dire une performance à moindre coût ou à coût constant de la qualité des prises en charge des patients, particulièrement dans certaines pathologies, comme l'obésité, certains cancers, certaines maladies chroniques. Peu de projets de télésanté ont été jusqu'à présent retenus (file:///C:/Users/pierr/Downloads/1164_-_DP_-_PLFSS_2024%20(8).pdf).

Sortir d'une approche trop réglementée et laisser l'initiative aux professionnels de santé qui veulent innover en télésanté.

Une innovation organisationnelle des soins est nécessaire au 21ème siècle.

Trop de réglementation étouffe l'innovation. Si on veut sortir de la médecine traditionnelle du 20ème siècle, il faut accepter que certains médecins, souvent de la jeune génération du "millenium", puissent innover dans l'exercice de leur métier et l'organisation des parcours de soins. Ce n'est pas à l'Administration de leur dire comment ils doivent exercer aujourd'hui la médecine. C'est aux enseignants universitaires sensibilisés à ces innovations organisationnelles de le faire. Quant aux syndicats médicaux du secteur libéral et au CNOM, ils devraient être davantage ouverts aux innovations professionnelles, les accompagner plutôt que les critiquer et encourager les sanctions administratives (https://telemedaction.org/422021881/m-decine-hybride-au-21-me-si-cle).

Il faut accepter que de nouvelles organisations de parcours de soins, alternant des soins distanciels et des soins présentiels, se mettent en place, en particulier chez les patients atteints de maladies chroniques dont le nombre ne fera que progresser au 21ème siècle, progression qui peut submerger les systèmes de santé si de nouvelles organisations de parcours ne sont pas créées. (https://telemedaction.org/422885857/439232997). La médecine hybride associant le distanciel et le présentiel est le principal enjeu du 21ème siècle (https://telemedaction.org/422016875/m-decine-hybride-du-21-me-si-cle)(https://telemedaction.org/422021881/m-decine-hybride-au-21-me-si-cle). Il faut accepter de travailler sur les consultations présentielles évitables (CPE) en s'appuyant sur les études scientifiques (https://telemedaction.org/422021881/consultations-pr-sentielles-vitables)(https://telemedaction.org/422021881/consultations-pr-sentielles-vitables-2)

Il faut aussi accepter l'innovation pour la jeune génération du millenium, laquelle est plus attirée par les soins distanciels que présentiels. Cette jeune génération a apprécié la forme de téléconsultation qui s'est développée pendant la pandémie Covid19. C'est elle, vivant essentiellement dans les zones urbaines et dont près de 80% étaient âgés de moins de 40 ans, qui a fait le succès de la téléconsultation pendant la pandémie Covid19 (https://telemedaction.org/422016875/453185455).

Il ne faut pas opposer soins distanciels et soins présentiels, ils sont complémentaires (https://telemedaction.org/422021881/pertinence-et-qualit-s-cliniques-de-la-tlm-1)(https://telemedaction.org/422021881/pertinence-et-qualit-de-la-tlm-2)

Dans cette approche, la mission du médecin traitant n'est pas remise en cause, mais elle s'adapte aux apports du numérique et peut même devenir plus humaine, grâce en particulier à l'usage de l'Intelligence artificielle dans la gestion des données de santé personnelles (https://telemedaction.org/422885857/435763092)(https://telemedaction.org/422021881/448060112).

Une formation professionnelle obligatoire pour obtenir un agrément d'exercice de la télémédecine

Une innovation organisationnelle des parcours de soins qui utilise les moyens de la télésanté ne peut s'improviser. Les professionnels de santé doivent avoir reçu une formation préalable. Le DPC de télémédecine, à partir de 2019, visait à former les médecins. Dans le rapport 2020-2022 de l'ANDPC, il n'est pas possible de savoir si la télémédecine fait partie ou non des 50 premiers programmes qui ont représenté 83,3% des montants engagés par l'Agence. D'autre part on ignore combien, sur les 348 ODPC; ont développé un programme de formation à la télémédecine (https://www.agencedpc.fr/sites/default/files/2023-10/andpc_ra_2022_web_compressed.pdf).

Il faut reconnaître que le titre "Numérique en santé" de la fiche de cadrage 11 des orientations prioritaires du DPC pour la triennale 2023-2025 est peu attractif. Il est noyé au milieu des quelque 400 actions de médecine clinique. Il fait partie de l'objectif d'amélioration de l'organisation, de la pertinence et de la qualité des soins. Le référentiel socle et transversal de compétence, élaboré par la Délégation ministérielle au Numérique en santé pour une formation professionnelle de 28h est plutôt complexe pour un professionnel qui n'est pas encore acculturé au numérique. Les pratiques de télésanté (télémédecine et télésoin) ne sont citées qu'en fin de référentiel, sur un temps de formation limité à 6h (https://gnius.esante.gouv.fr/sites/default/files/2022-03/R%C3%A9f%C3%A9rentiel%20de%20comp%C3%A9tences%20num%C3%A9rique%20en%20sant%C3%A9.pdf). Il n'est pas certain que le professionnel de santé médical ou non-médical trouve dans la formulation de ce référentiel la formation qu'il recherche.

Les DU (diplôme universitaire) de télémédecine qui se sont mis en place dans plusieurs universités françaises sont de nature plus "pratico-pratique" et durent une année. Ils s'adressent aux professionnels de santé, mais également aux industriels du numérique en santé et aux patients experts.  Cette confrontation tripartite sur des sujets communs, comme les aspects juridiques et éthiques, est riche. Les cours sont délivrés par des experts reconnus dans les divers thèmes du programme. Enfin, l'apprenant rédige en fin de formation un mémoire qui est évalué par un jury universitaire. Il nous semble que cette formation universitaire répond mieux aux attentes en matière de transformation numérique de notre système de santé.  Les professionnels de santé qui valident un DU de télémédecine ou de télésanté méritent d'être agréés pour l'exercice de la télémédecine et du télésoin. C'est ce que font aujourd'hui de plus en plus de pays pour consolider la qualité des pratiques et des organisations dans le post-Covid19 (https://telemedaction.org/439245281/423842458)(https://telemedaction.org/439245281/tlm-en-asie-du-sud-est). Enfin, les facultés et instituts de santé ont commencé à introduire la formation au numérique en santé dans le cursus universitaire des étudiants. Il faudra cependant attendre plusieurs années pour en évaluer l'impact à la sortie des études.

27 octobre 2023