La télémédecine peut transformer les déserts médicaux en oasis de santé

Le débat, vieux d'une quinzaine d'années, est relancé à chaque élection présidentielle... C'est donc la troisième fois en 15 ans que le sujet est débattu et que les mêmes questions sont posées : faut-il contraindre les médecins à s'installer dans ces zones désertifiées de services publics ? Faut-il prendre des mesures incitatives de nature financière ? Faut-il augmenter le numérus clausus à l'entrée de la faculté de médecine ? Force est de constater que la télémédecine est totalement absente du débat présidentiel sur les déserts médicaux...

Les jeunes médecins et les étudiants en médecine, car ce sont les premiers concernés, viennent de faire des propositions. Quelles sont elles ?

Le porte-parole des cinq syndicats d'étudiants et de jeunes médecins généralistes (Isnar-IMG, Anemf, ReAGJIR, SNJMG et ISNCCA) rappelle qu'"Il faut arrêter d'avoir une vision passéiste du médecin de campagne qui, comme dans le roman d'Honoré de Balzac, redynamise à lui seul un territoire". C'est bien dit ! Et plus loin, de présenter aux candidats à l'élection présidentielle leurs solutions : "une revitalisation globale des territoires pour donner envie aux étudiants et aux jeunes médecins de s'installer avec leur famille" (en clair, on n'installe pas une famille avec de jeunes enfants, et dont les deux parents travaillent, dans un territoire dévitalisé en services publics et en offres d'emploi pour le conjoint non médecin), "recruter davantage de maîtres de stage universitaires en médecine générale" ( les 7% actuels sont jugés insuffisants) et "faciliter les démarches administratives des médecins souhaitant devenir maîtres de stage et que cette formation qui demande de la disponibilité soit correctement valorisée". Les syndicats souhaitent également une simplification des démarches administratives au moment de l'installation, c'est à dire "la mise en place d'un guichet unique permettant de simplifier les démarches des jeunes installés auprès des Urssaf, Agences régionales de santé, conseils de l'Ordre..." Enfin, et c'est une proposition nouvelle et originale, "l'apprentissage de la gestion d'une entreprise de santé, ce qui est presque tabou aujourd'hui, permettrait de rassurer le jeune professionnel dans son installation quand par exemple il emploie un salarié pour les tâches de secrétariat". Le médecin "entrepreneur" est une marque de cette nouvelle génération qui souhaite "gérer" une Maison de santé pluridisciplinaire ou qui n'hésite pas à s'investir dans la santé connectée en créant des start-ups.

Curieusement, les solutions de télémédecine ne font pas parties du débat lancé par la jeune génération....Pourquoi ?

Une première explication est que la santé connectée et la télémédecine ne sont pas enseignées au cours des études de médecine. Certains jeunes médecins "geeks" s'intéressent aux objets connectés et aux applis mobiles de santé, mais ils ne sont pas très nombreux ! La grande majorité des jeunes médecins n'a aucune connaissance ou une connaissance très partielle des possibilités ouvertes par le numérique dans les organisations sanitaires. C'est ce que révèlent les récentes enquêtes effectuées dans le milieu professionnel médical, où près de 80% des professionnels de santé médicaux interrogés de la région Ile de France ou du Grand Est avouent avoir peu de connaissances sur la télémédecine et ses pratiques. Il ne faut donc pas s'étonner que les jeunes médecins et les étudiants ne proposent pas de solutions organisationnelles structurées par la télémédecine, puisque le sujet ne leur a jamais été enseigné. La prise de conscience des pouvoirs publics est récente, puisque le Conseil Stratégique du Numérique en Santé a décidé de s'emparer du sujet il y a seulement quelques semaines....On aurait du le faire dès 2011 lorsque le 1er plan stratégique de télémédecine a été lancé par les pouvoirs publics (voir sur ce site les billets consacrés à ce thème : "Que fait la Fac ?" et "TLM/OGDPC" dans la rubrique "Edito de semaine" et "Formation continue" dans la rubrique "On en parle").

Une deuxième explication est que désert médical est encore aujourd'hui, non seulement synonyme de désert de services publics, mais également de désert numérique...Cette relation n'est pas constante, mais encore très fréquente. Dans beaucoup de régions rurales isolées, où la densité médicale est largement inférieure à 280 médecins/100 000 habitants (moyenne nationale), le réseau internet reste extrèmement faible et la fibre optique n'est pas installée. Il y avait pourtant dans le "Grand emprunt" lancé en 2011 la volonté de mailler tout le territoire national en fibre optique, en priorité les régions rurales isolées et les îles. L'objectif demeure, mais la réalisation est trop lente, alors qu'un pays comme le Maroc a installé en quelques années la fibre optique sur tout son territoire, jusqu'aux confins du désert...

Une troisième explication est la confusion qui existe encore entre le développement des outils numériques et la nécessité de développer de nouvelles pratiques et organisations médicales, confusion entretenue par l'usage abusif du terme e-santé. Ce dernier est sensé englober, pour les ingénieurs informaticiens, toutes les solutions de la santé numérique, mais est totalement ignoré des professionnels de santé de terrain qui voudraient entendre parler de télémédecine, c'est à dire de nouvelles pratiques et organisations professionnelles.

La réforme en 10 propositions, voulue par les médecins à l'issue de la "Grande consultation " du CNOM de 2016 (voir sur ce site le billet "Enquête du CNOM" dans la rubrique "On en parle"), souligne la nécessaire promotion des coopérations inter et intra professionnelles (6ème proposition). Cette coordination des soins avec le médecin traitant comme pivot doit s'appuyer sur les solutions organisationnelles issues du numérique, dont la télémédecine qui peut se développer avec les téléexpertises directes entre médecins libéraux et hospitaliers, pour hospitaliser sans passer par les urgences, et l'usage des messageries sécurisées en santé pour échanger sur le dossier informatisé du patient et recueillir un avis spécialisé. Les solutions technologiques existent, mais elles ne seront réellement mises en oeuvre que si les organisations professionnelles sont repensées.  C'est là que se trouve le plus grand frein au changement. 

Dans un monde idéal où l'accès au haut débit numérique serait devenu égalitaire pour tous les citoyens, la télémédecine peut améliorer l'accès aux soins des personnes vivant dans les déserts médicaux. Elle peut transformer ces zones en de véritables oasis de santé. Entrons dans le concret pour montrer que cela est possible.

Pour bien comprendre le malaise sociétal qui existe aujourd'hui autour du thème des "déserts médicaux", il est nécessaire de prendre en compte la situation nouvelle de la médecine avec la progression constante des maladies chroniques, cette "3ème médecine" qui prend une place prioritaire à côté des maladies aiguës bénignes qui relèvent du médecin de soin primaire et des maladies aiguës graves qui relèvent de l'hôpital. Cette 3ème médecine relève à la fois des soins primaires et des soins hospitaliers et elle touche de plein fouet les zônes isolées où le médecin de soin primaire n'est plus présent et où les personnes les plus âgées résident.

La question prioritaire est celle de savoir comment on peut organiser le parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques, souvent très âgés, dans les zones où la ressource médicale en soin primaire est devenue rare et où cette ressource est débordée par la prise en charge des maladies aiguës bénignes.

Si on veut que les médecins de soin primaire s'investissent dans les parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques, avec la télémédecine, il faut qu'ils aient le temps de se consacrer à ces nouvelles pratiques et organisations de télémédecine. Ils doivent exercer la médecine non plus de façon isolée, mais en étant regroupés dans des maisons de santé ou pôles de santé pluriprofessionnels (MSP).  L'exercice regroupé, pour un projet de soins partagé avec les autres professionnels de santé, permet au médecin de soin primaire de déléguer certaines taches médicales (les vaccinations par exemple, l'éducation thérapeutique, le renouvellement d'ordonnance, tous les soins relevant du rôle propre infirmier ou prescrits par le médecin, etc.) et administratives, qui encombrent aujourd'hui les cabinets d'exercice isolé, afin de retrouver du "temps médecin" (4ème proposition du CNOM).

Il faut développer les plateformes de téléconseil médical personnalisé pour désengorger les cabinets de consultation de soin primaire. Le CNOM propose de repenser le système de santé en repartant des territoires. Il faut alors céer une plateforme de téléconseil médical par territoire, au plus près des acteurs de santé et des patients, en prenant le modèle suisse de Medgate ou de Medi24 qui a des réseaux efficaces avec certains cabinets de soin primaire et les pharmacies. On pourrait aussi considérer que le SAMU-Centre 15 d'un GHT, dont le territore est désormais départemental dans plus de 80% des 135 GHT, développe cette mission en la distinguant bien de celle lièe à l'urgence vitale. En clair, le téléconseil médical répond à la demande d'immédiateté qui caractérise notre société numérique du XXIème siècle. Le téléconseil permet de rassurer ou d'orienter le demandeur vers une consultation immédiate ou différée, ou vers le service des urgences hospitalières si la raison de l'appel en relève. De nombreuses affections aiguës bénignes peuvent être gérées à distance par le médecin en collaboration avec le pharmacien d'officine.

Il faut permettre aux pharmacies d'officine de s'équiper pour réaliser des téléconsultations programmées avec les médecins des MSP du territoire. La prise en charge d'un patient atteint d'une maladie chronique est différente de celle d'un patient qui a une affection aiguë bénigne. Il faut alterner les consultations en face à face et les téléconsultations programmées avec le consentement préalable des patients, lequel repose sur une information claire et loyale montrant les bénéfices et les risques éventuels. Jusqu'à présent, la consultation régulière chez le médecin généraliste d'un patient atteint d'une maladie chronique visait à suivre la tolérance et la compliance aux traitements, et à renouveller l'ordonnance. Tout cela peut aujourd'hui se faire à distance en téléconsultation programmée : le dialogue entre le médecin et son patient doit être de bonne qualité visuelle, avec des écrans de haute définition, la e-prescription peut être faite directement au pharmacien qui a pris en charge le patient en téléconsultation.

Mais il faut que le médecin généraliste puisse réaliser ces téléconsultations programmées. On peut penser que dans une MSP où le projet médical est partagé et où les patients sont pris en charge par toute l'équipe soignante, il puisse exister, pour le territoire considéré, des plages de téléconsultation assurées chaque jour par un des membres de l'équipe médicale. C'est une question d'organisation. Avec la télémédecine, il devient possible de promouvoir et de faciliter les coopérations inter et intra professionnelles (6eme proposition du CNOM).

Il faut que tous les EHPADs soient équipés pour réaliser des téléconsultations programmées avec les médecins des MSP du territoire. Les personnes les plus handicapées sont pris en charge dans les structures médico-sociales, notamment les EHPADs. Il y a une volonté des pouvoirs publics de permettre aux médecins de soin primaire de développer des téléconsultations avec leur patientèle résidente dans les EHPADs, afin de diminuer les venues aux urgences hospitalières et d'éviter les déplacements pour les personnes les plus handicapées (annexes 3 et 4 de la convention médicale avec la CNAMTS en date du 1er mars 2017). Avec cette décision récente, tous les EHPADs vont s'équiper en télémédecine et créer des lieux de téléconsultations programmées, avec les médecins traitants de soin primaire, notamment ceux qui exerçent dans les MSP, mais également avec les médecins correspondants spécialistes. Ces équipements pourraient également bénéficier à la population vivant dans la proximité d'un EHPAD.

On voit bien se profiler de nouvelles organisations professionnelles pour un parcours de soin des patients atteints de maladies chroniques (15 millions de français), plus efficace, de qualité, structuré par la télémédecine, et dont les déserts médicaux peuvent bénéficier si les déserts numériques ont été supprimés. Cette approche très pratico-pratique pourrait inspirer les candidats à l'élection présidentielle.

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