Télémédecine de confort et télémédecine du besoin

On voyait un tel débat se pointer à l'horizon avec les signes de plus en plus évidents d'une ubérisation galopante de la santé, (voir sur ce site les billets intitulés "ARS/TLM" et "TLM et ubérisation" dans la rubrique "Edito de la semaine"). Ce débat est aujourd'hui bien présent suite aux autorisations successives données par les ARS pour développer une forme de téléconsultation de confort qui réponde à une demande sociétale d'accès plus rapide à un avis médical. Il est vraisemblable que ce mouvement ne sera pas freiné par la puissance publique avec l'arrivée auprès de la nouvelle ministre de la santé d'un directeur de cabinet venant du milieu assuranciel.

De quoi s'agit-il exactement ?

On aurait pu penser que l'Etat, représenté en région par l'ARS, aurait eu le discernement de bien distinguer ce qui peut relèver d'un besoin de santé, que l'autorité sanitaire doit classiquement repérer en collaboration avec les professionnels de santé, de ce qui peut correspondre à une demande de confort de la part d'une société de plus en plus consumériste, souvent encouragée par le milieu industriel qui recherche un marché de la santé numérique (voir sur ce site les précédents billets "Danger, ambiguité" et "TLM et Ubérisation "dans la rubrique "Edito de semaine"). On pourrait comprendre cette démarche, voire l'accepter, si de telles décisions officielles ne créaient pas de facto une ubérisation de la santé, c'est à dire une rupture dans l'égalité d'accès aux soins en contradiction avec le principe constitutionnel d'égalité voulu par les ordonnances de 1945. En effet, aujourd'hui, la plupart des autorisations données par les ARS sont payantes pour le citoyen, non pris en charge par l'Assurance maladie obligatoire (AMO) ou relèvent d'une majoration des prix des garanties offertes par les mutuelles et les assureurs.

Le décret de télémédecine du 19 octobre 2010 est-il responsable d'une telle évolution ?

Certains le pensent puisque les décisions des ARS ont essentiellement un fondement juridique, après avis favorable de la CNIL. Mais l'ARS s'appuie également sur l'avis du CNOM qui a toujours considéré qu'un conseil donné par téléphone pouvait être assimilé à une téléconsultation qui devait être rémunérée par l'AMO. Le CNOM préconisait même, dans son livre blanc de 2009, de reconnaître les appels au Centre 15 comme de véritables téléconsultations à prendre en charge par l'AMO. La CNAMTS s'y est toujours opposée et s'y oppose encore, car la conséquence d'une telle reconnaissance représenterait brutalement une dépense supplémentaire pour l'AMO de 800 millions d'euros. Aujourd'hui la permanence des soins en médecine générale au SAMU est rémunérée au forfait (70 €/heure) et les médecins généralistes qui pratiquent cette permanence reconnaissent qu'ils orientent les appelants dans un parcours de soin en leur délivrant des conseils, et qu'il ne s'agit pas, à proprement parlé, d'une téléconsultation avec prescription d'une ordonnance de médicaments, même si cela peut parfois arriver pour des antalgiques et antipyrétiques (moins de 10% des appels). C'est le même constat que fait aujourd'hui l'Assureur AXA qui reconnait que le volume escompté des appels nécessitant une prescription reste faible, près de deux ans après le lancement de sa plateforme. L'Assureur délivre en fait à ses adhérents du téléconseil médical et non des téléconsultations. 

L'émergence d'une télémédecine de confort à la demande de la société

On ne peut bien évidemment pas ignorer la demande actuelle de la société de pouvoir recueillir immédiatement un avis médical lorsqu'un problème de santé apparait. Dans la médecine du XXème siècle, cet avis était recueilli lors d'une consultation en face à face auprès du médecin généraliste traitant. Jusqu'au début des années 2000, la patientèle d'un médecin généraliste pouvait obtenir une consultation médicale en se présentant spontanément au Cabinet médical de son médecin de famille ou en le faisant venir au domicile. A partir de 2002, les médecins généralistes ont obtenu le statut de spécialiste en médecine générale et ont organisé leur exercice professionnel comme les autres spécialistes, c'est à dire sur la base de consultations obtenues sur rendez-vous. Le déplacement à domicile s'est arrêté progressivement, l'AMO ayant demandé aux médecins généralistes d'adresser la demande "non programmée" d'un patient dans le service le plus proche des urgences hospitalières. On connaît aujourd'hui la suite et les conséquences d'une telle stratégie : encombrement des urgences hospitalières, délais d'attente de plusieurs heures pour un simple problème relevant de la médecine de soin primaire. On en connaît aussi le coût après les différents rapports de la Cour des comptes : de 250 à 400 euros par passage dans le service d'urgence alors que l'hôpital reçoit de l'AMO le prix d'une consultation de médecine générale (23 euros), une dépense de près de 6 milliards d'euros pour les hôpitaux alors que l'AMO ne leur verse que 1,5 milliards d'euros !

Le balancier pour un retour à une maitrise mieux médicalisée de ces dépenses est en marche (rôle des MSP, ces centres et pôles de santé), mais il faudra certainement plusieurs années pour corriger les effets de cette organisation actuelle, très coûteuse.

Progressivement les délais de rendez-vous en médecine générale se sont allongés et cela a contribué à une insatisfaction sociétale, souvent reproduite dans les enquêtes d'opinion, que "le médecin de famille était difficilement joignable", ou même depuis peu, que le médecin généraliste se trouvait dans l'incapacité d'accepter de nouveaux clients....

Il n'est donc pas étonnant de voir de nouvelles offres médicales portées par la société civile, notamment les complémentaires santé, fondées en grande partie sur l'insatisfaction de nos concitoyens.

L'AMO a perçu le risque financier d'une telle évolution en ne reconnaissant dans le programme ETAPES, qui préfigure le financement des actes de télémédecine par l'AMO, que les téléconsultations réalisées  chez des patients touchés par une affection de longue durée (ALD). L'AMO estime que le besoin de télémédecine se trouve aujourd'hui prioritairement dans cette population atteinte de maladies chroniques. C'est donc le périmètre du financement solidaire qui a été choisi par les pouvoirs publics, probablement pour plusieurs années.

Mais la société, notamment la plus jeune et la plus "branchée", a une autre vision de la télémédecine et exprime une demande qui réponde aux contraintes actuelles, tant familiales que professionnelles. Pouvoir joindre un médecin de son smartphone comme on joint son banquier ou son assureur, constitue une réelle demande de cette génération. Nous appelons cela la "téléconsultation de confort", car généralement le problème est résolu par un simple conseil donné par le médecin de la plateforme d'appel.

On aurait pu éviter l'ambiguité entre la téléconsultation du besoin, nécessaire pour mieux organiser le parcours de soin des patients atteints de maladies chronique, et la téléconsultation de confort, nécessaire pour répondre aux contraintes sociétales. C'est une des raisons qui nous conduit à reconnaitre une nouvelle pratique médicale à distance, "le téléconseil médicale personnalisé", qui rassure et oriente l'appelant dans le parcours de soin, si nécessaire. Elle peut aussi contribuer à une prévention primaire en santé.

Il nous paraît urgent de clarifier ce débat d'ubérisation galopante de la santé afin de lever toute ambiguité entre la téléconsultation de confort ou téléconseil médical personnalisé, qui devrait être pris en charge par les complémentaires santé pour tous les citoyens, et la téléconsultation du besoin qui est prise désormais en charge par la solidatité nationale à travers l'AMO, pour les 11 millions de personnes atteintes d'une ALD.

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