Quels sont les cas d'usage de la télésanté en soin primaire ?

Nous commençons une nouvelle rubrique consacrée aux cas d'usage de la télésanté (télémédecine, télésoin) dans les différents métiers de la santé. Cette rubrique vient compléter celle consacrée au "pratico-pratique" de la télémédecine. Ce premier billet est consacré aux cas d'usage de la télésanté en soin primaire.

La période Covid 19 a permis à de nombreux médecins traitants de soin primaire de découvrir l'usage de la téléconsultation dans un contexte de crise sanitaire ayant justifié la mise en place d'un cadre juridique dérogatoire (voir le billet intitulé " télésanté/Covid 19" dans la rubrique "Droit de la santé"). Dans le décret du 9 mars 2020, l'élargissement de la téléconsultation à des situations hors parcours de soin, telles qu'elles étaient définies dans l'avenant 6 (voir le billet "téléconsultation (3)" dans la rubrique "le pratico-pratique"), devait permettre aux médecins traitants de rester en contact avec leur patientèle et aux citoyens de contacter un médecin sans que ce dernier les connaisse. Environ 40 000 médecins pratiquaient la téléconsultation au 10 avril 2020, réalisant 1 million d'actes chaque semaine selon l'Assurance maladie.

Les cas d'usage de la télémédecine et du télésoin en soin primaire avant et pendant la pandémie Covid 19

Comme cela a été plusieurs fois commenté sur ce site, l'usage de la téléconsultation avant la survenue de l'épidémie au Covid 19 était très limité ((voir le billet "Téléconsultation An 1" dans la rubrique "On en parle"). Une majorité de médecins était hostile à son usage.

Avant la pandémie Covid 19, certains syndicats de médecins généralistes libéraux avaient illustré des cas d'usage de la téléconsultation : le renouvellement d'ordonnance, un accident domestique, le suivi d'un patient diabétique hypertendu, le suivi d'un traitement anticoagulant (INR), le suivi d'une pathologie virale saisonnière chez des patients âgés et handicapés qui ne peuvent se déplacer au cabinet médical. Nous avions analysé la pertinence de ces cas d'usage au regard des recommandations de la HAS (voir les billets "Téléconsultation (3)(4)" dans la rubrique "le pratico-pratique"). Seulement 60 000 téléconsultations ont été réalisés en 2019 et moins de 1000 téléexpertises (voir les billets "Téléconsultation An1" et "Téléexpertise An 1" dans la rubrique "On en parle"). 

Pendant la pandémie COVID 19, les critères de pertinence d'une téléconsultation furent limités au bénéfice du confinement vis à vis d'un risque de contamination virale et de survenue d'une forme mortelle de l'infection, notamment chez les personnes âgées de plus de 70 ans.

Par contre, les autres critères de pertinence d'un acte médical, comme la probabilité que la téléconsultation aboutisse aux résultats attendus (par comparaison à une consultation présentielle) ou la qualité de la téléconsultation (au regard des recommandations HAS, la téléconsultation par téléphone n'étant pas une bonne pratique) ou la prise en compte des préférences des patients (il n’y a pas eu d'information préalable ni de consentement reposant sur un choix éclairé) ou la prise en compte du contexte social et de la disponibilité des ressources numériques (raison de l'usage exceptionnel du téléphone, au lieu de se rendre dans une officine équipée pour réaliser une téléconsultation), tous ces critères de pertinence d’une bonne pratique médicale n’ont pu être pris en compte pendant la période épidémique du Covid 19.

C'est la raison pour laquelle, il faudra évaluer à la fin de l'épidémie l'impact des pratiques non pertinentes de téléconsultation sur la santé des citoyens pendant toute cette période (voir le billet intitulé "M. Chroniques/Covid 19" dans la rubrique "Edito de semaine").

On aurait souhaité connaître l'impact de la crise sanitaire sur les pratiques de téléexpertise entre les médecins de soin primaire et les médecins spécialistes, libéraux ou hospitaliers, mais la CNAM n'a pas encore fourni les données statistiques sur l'usage de la téléexpertise par les médecins de soin primaire depuis le 15 mars 2020.

De même, il n'est pas possible aujourd'hui de connaître le développement des différentes pratiques de télésoin autorisées par les différents arrêtés publiés depuis le 23 mars 2020 (voir le billet intitulé "Syst.santé/Covid 19" dans la rubrique "Edito de semaine" et "Télésanté post Covid dans la rubrique "articles de fond"). Il faudra attendre quelques semaines pour savoir si cette autorisation d'exercer à distance leur métier par télésoin a convaincu ou non ces professions paramédicales.

Il faudra revenir à des cas d'usage pertinents de la télémédecine et du télésoin après l'épidémie Covid 19. Quels peuvent-ils être en soin primaire ?

La période Covid 19 aura permis aux quelque 40 000 médecins qui ont utilisé la téléconsultation, d'une part d'avoir acquis l'agilité d'usage de la solution numérique sécurisée et dédiée qu'ils auront choisie, d'autre part, d'avoir pu évaluer comment cette nouvelle pratique pouvait s'inscrire désormais dans leur pratique professionnelle de soin primaire à côté des consultations présentielles et des visites au domicile.

Les cas d'usage pertinents de la téléconsultation sont multiples s'ils répondent aux critères définis par la HAS en 2013, que l'on peut résumer dans une phrase suivante : "le bon acte pour le bon patient au bon moment". https://www.has-sante.fr/jcms/r_1499665/fr/quelles-definitions-pour-la-pertinence-des-actes. Le nombre de cas d'usage dépend aussi de la solution numérique choisie par le professionnel de santé, c'est à dire du niveau de sécurité et des fonctionnalités offertes pour une ergonomie optimale dans la réalisation des actes (voir le billet intitulé "Solutions Télésanté" dans la rubrique "le pratico-pratique"). La grande majorité des cas d'usage en soin primaire relève de la téléconsultation programmée, d'où l'importance d'avoir, par exemple, la fonctionnalité "prise de rendez-vous" pour le patient. 

Le renouvellement d'ordonnance. C'est le cas d'usage le plus utilisé. Il se fait sur rendez-vous auprès du médecin traitant. Lorsque le médecin qui renouvelle l'ordonnance n'est pas le médecin traitant (celui qui connait le patient et qui possède son dossier médical), le risque d'une non-pertinence de la téléconsultation peut être plus élevé que le bénéfice ressenti par le patient d'avoir obtenu rapidement ce renouvellement. Ainsi, la téléconsultation programmée pour le renouvellement d'une ordonnance, en particulier chez les patients atteints de maladies chroniques, ne devrait être réalisée que par le médecin traitant qui connaît le patient et qui dispose du dossier médical.

La prise en charge d'un accident domestique "bénin". Il s'agit par exemple de brulures par un objet domestique ou de plaies accidentelles. C'est une téléconsultation qui par définition est non-programmée ou programmée dans la journée grâce à la fonctionnalité "prise de rendez-vous", si le médecin intègre dans son agenda quotidien des plages de téléconsultations non-programmées. Si le médecin traitant n'accepte pas les téléconsultations non-programmées, le patient devra s'adresser à une plateforme (territoriale, gérée par les CPTS) qui organise de telles téléconsultations non-programmées, le compte-rendu étant ensuite versé dans le DMP pour que le médecin traitant en prenne connaissance. Le bénéfice de ce cas d'usage est la rapidité d'obtenir un avis médical et une conduite à suivre, sans être obligé de se rendre aux urgences hospitalières.

Lorsque les lésions cutanées sont minimes à modérées (par exemple, une brûlure au niveau des mains ou une plaie limitée, etc.), une photo permet au médecin d'analyser la plaie ou la brûlure. Cette photo peut être prise à l'écran par le médecin lui-même au début de la téléconsultation grâce à la fonctionnalité "ad hoc" de la solution numérique. Elle peut être prise aussi par le patient lui-même avec un smartphone et adressée au médecin en début de téléconsultation avec la fonctionnalité "envoi de documents du patient vers le médecin".  Cette fonctionnalité garantit l'envoi sécurisé et confidentiel du document au médecin. Plusieurs solutions numériques récentes dédiées à la téléconsultation possèdent ces différentes fonctionnalités. 

L'information sur les résultats d'examens paracliniques. Cette téléconsultation est programmée à la demande du médecin traitant qui a prescrit les examens paracliniques au décours d'une consultation présentielle. Cette téléconsultation est dans la continuité d'une consultation présentielle réalisée quelques jours avant. Pour la réaliser, la solution numérique du médecin traitant doit disposer des fonctionnalités "envoi de documents du patient vers le médecin" et "prise de rendez-vous". Cette possibilité de pouvoir discuter des résultats d'examens paracliniques (biologiques ou radiologiques) lors d'une téléconsultation est un réel bénéfice pour le patient, souvent anxieux, par rapport à un simple échange téléphonique. De plus, le temps passé au téléphone n'est pas rémunéré. Il l'est lors d'une téléconsultation. 

Le suivi des personnes fragiles en période d'épidémie virale à risque mortel. Il n'y a pas que le Covid 19 qui tue des personnes âgées, fragilisées par l'addition de plusieurs maladies chroniques. Les études épidémiologiques ont montré qu'un résident d' Ehpad âgé de 85 ans cumulait en moyenne 8 maladies chroniques (voir le billet intitulé "TLM en Ehpad (1)(2)" dans la rubrique "le pratico-pratique").

Les virus, comme ceux de la grippe saisonnière, augmentent le risque de complications mortelles par le syndrome inflammatoire qu'ils génèrent. Celui-ci est particulièrement sévère lors de l'infection par le Covid 19 (orage cytokinique). La mortalité annuelle en France au cours de la grippe saisonnière est entre 12 et 18 000 décès selon les années, malgré la stratégie de vaccination. Il est donc important en période d'épidémie de grippe et de gastroentérite d'éviter les consultations présentielles si elles ne sont pas nécessaires. Les téléconsultations programmées et non programmées, avec les résidents d' Ehpads ou organisées au domicile avec l'assistance d'une infirmière libérale protégée, ont toute leur place. 

Le suivi de jeunes enfants ou adultes en période de grippe ou de gastroentérite. C'est une situation qui, bien qu'elle ne soit pas grave, nécessite une réponse médicale rapide, notamment pour les parents qui ont à décider s'ils doivent rester à la maison auprès de leur enfant et prendre un arrêt de travail. C'est parfois une situation clinique délicate.

Chez les nourrissons qui ont un épisode viral fébrile, la HAS recommande un examen clinique. La téléconsultation n'est donc pas pertinente. 

Chez les jeunes enfants scolarisés, il n'est pas recommandé en période épidémique de rester dans les établissements scolaires, notamment en maternelle ou en primaire, afin de ne pas contaminer les autres élèves. La téléconsultation peut être programmée dans la journée auprès du médecin traitant ou d'un autre médecin qui sera disponible au niveau du territoire de santé. La fonctionnalité "prise de rendez-vous" sera très utile. Grâce à la videotransmission, le médecin jugera de la nécessité ou non de voir l'enfant en consultation présentielle. Certains cabinets d'infirmiers commencent à proposer l'organisation de telles téléconsultations. L'avantage de la présence de l'infirmier ou de l'infirmière au cours de cette téléconsultation est de pouvoir compléter la téléconsultation par des objets connectés qui complètent l'examen clinique à distance (otoscope, pharyngoscope, stéthoscope, etc.)

Chez les adultes jeunes, sans facteurs de risque, l'épisode viral peut justifier un arrêt de travail si les symptômes sont importants, en particulier la fièvre. Une téléconsultation avec le médecin traitant peut conforter le patient et surtout lui permettre de recevoir une ordonnance. Si le médecin traitant n'est pas disponible, il peut faire appel à un autre médecin par la plateforme territoriale.

Le suivi alterné par téléconsultation et télésoin des patients atteints de maladies chroniques. C'est un cas d'usage de la téléconsultation programmée qui devrait davantage se développer. La période Covid a montré que les personnes âgées atteintes de plusieurs maladies chroniques craignaient de se rendre au cabinet de leur médecin traitant de peur d'être contaminé. Il y a eu des retards de diagnostic dans la survenue de certaines complications.

Les personnes âgées, atteintes de maladies chroniques, peuvent bénéficier d'un parcours de soin coordonné par le médecin traitant, faisant intervenir plusieurs professionnels de santé par télésanté.

Le médecin de soin primaire peut alterner les consultations présentielles avec des téléconsultations programmées. Ces téléconsultations peuvent se faire au domicile ou en Ehpad avec l'assistance d'une infirmière. Pour les personnes qui ne peuvent avoir accès à internet, la téléconsultation peut être programmée par le pharmacien d'officine qui assistera le patient pendant la téléconsultation (voir les billets intitulés "TLC en pharmacie" dans la rubrique "le pratico-pratique" et "Officines/Covid 19" dans la rubrique "Edito de semaine"). Ce dernier devra être équipé de la solution numérique utilisé par le médecin traitant. 

L'infirmier ou infirmière libérale ou d' Ehpad est de plus en plus chargé(e) par le médecin traitant de suivre les patients atteints de maladies chroniques. La compétence en pratique avancée (IPA) donnera à ces infirmiers et infirmières un rôle propre élargi ( voir les billets intitulés " IPA et TLM" dans la rubrique "On en parle" et "IPA et Telesoin" dans la rubrique "Droit de la santé"). Le nouveau parcours de soin pour ces patients pourrait alterner les soins en présentiel et le télésoin lorsqu'il s'agit de conforter le patient par un accompagnement thérapeutique régulier (voir le billet intitulé "Programme ETAPES" dans la rubrique "On en parle"°.

De même, le pharmacien d'officine, outre le rôle qu'il joue dans l'organisation de téléconsultations avec le médecin traitant et l'assistance du patient, a également une mission d'accompagnement par des entretiens pharmaceutiques en présentiel ou à distance par télésoin.

Dans ce cadre d'un parcours de soin coordonné utilisant les pratiques de télésanté en alternance avec des actes et des soins en présentiel, la solution numérique dédiée à ces pratiques à distance devra être la même pour le médecin, l'infirmier ou infirmière et le pharmacien. On voit ainsi se profiler au sein d'un territoire de santé et/ou d'une CPTS la nécessité d'utiliser les mêmes solutions numériques dédiées pour que les cas d'usage soient coordonnés.

Les cas d'usage pertinents de la téléexpertise sont multiples et dépendent du projet de soin primaire adopté par le médecin traitant. Dans le cadre d'une prise en charge de malades atteints de maladies chroniques, il est raisonnable aujourd'hui de penser que certaines téléexpertises en cardiologie, neurologie, dermatologie, diabétologie, néphrologie, etc. peuvent remplacer les consultations spécialisées présentielles et programmées. Le bénéfice de la téléexpertise est d'assurer la continuité des soins qui serait mise à mal par des délais de rendez-vous trop éloignés.

La téléexpertise a également le bénéfice de rendre plus compétent les professionnels médicaux dans leur rôle propre. Le médecin de soin primaire peut conforter ses connaissances. Par exemple, en dermatologie en distinguant ce qui relève d'une prise en charge absolue par le dermatologue (le mélanome) de ce qui peut être suivi par le médecin de soin primaire (tumeurs bénignes). Le même constat peut être fait en cardiologie, néphrologie, endocrinologie, etc. Le médecin spécialiste conforte également ses connaissances en soin primaire et doit prendre en compte la mission difficile du médecin traitant de coordonner tous les acteurs de soin chez des patients qui cumulent plusieurs maladies chroniques.

En résumé, ce billet n'est certainement pas exhaustif sur les cas d'usage de la télésanté en soin primaire. Il suggère de nouvelles organisations pour que les actes à distance soient pertinents, c'est à dire qu'ils apportent un réel service aux patients avec "un bon acte pour le bon patient au bon moment".

3 mai 2020