Quels sont les cas d'usage du télésoin pour les IPA ?

Il faut rappeler que le télésoin infirmier nous vient du Québec où la pratique existe depuis le début des années 2000 dans le but de maintenir au domicile les patients atteints de maladies chroniques. Les infirmiers et infirmières québécoises sont pour la plupart salariés de l'Etat et ont le niveau master (Bac+5), ce que sont aujourd'hui nos infirmiers et infirmières en pratique avancée (IPA), spécialité infirmière créée par la loi de Modernisation du système de santé promulguée le 26 janvier 2016 (https://www.telemedaction.org/452953499), dont le décret d'application fut publié le 18 juillet 2018 (https://www.telemedaction.org/page:F5A83038-5642-495C-AA4C-4E141535295F"text-align: justify; padding: 0px 0px 22px; margin-bottom: 0px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; line-height: 1.2; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: none solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">Avec le télésoin infirmier, la France rejoint en Europe les pays du Nord qui ont déjà mis en place cette pratique (https://www.telemedaction.org/page:46FF0BDA-500C-4173-8272-FEBA44618592"padding: 0px; text-align: justify; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; font-weight: bold; font-style: normal; text-decoration: none solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal"> dans le Code la santé publique (CSP). La France a été plus loin que d'autres pays en autorisant cette nouvelle pratique à distance, non seulement aux infirmiers et infirmières, mais également aux pharmaciens d'officine et aux 16 autres professions d'auxiliaire médical (https://www.telemedaction.org/442726835).

Contrairement au Canada et aux pays du nord de l'Europe, les médecins français ont du mal à déléguer aux IPA (mais aussi aux IDEL) certaines taches médicales (https://www.egora.fr/actus-pro/syndicalisme/76977-delegations-de-taches-pronees-par-les-ordres-de-sante-les-syndicats-de), en particulier lorsqu'elles visent à améliorer l'accès aux soins primaires dans les zones en basse densité médicale et dans les établissements médico-sociaux (Ehpad).

A l'aube de la nouvelle Convention médicale avec l'Assurance maladie, les représentants des professionnels médicaux libéraux se sont réunis autour du CNOM, dont le nouveau bureau élu en septembre 2022 commence à reconnaître la nécessité de cette délégation aux infirmiers et infirmières, en collaboration avec le médecin traitant en charge de la coordination des soins. (https://www.lequotidiendupharmacien.fr/exercice-pro/nouvelles-missions/delegation-de-taches-un-petit-pas-pour-lordre-des-medecins-un-grand-pas-pour-les-pharmaciens) 

Dans une déclaration commune récente, les syndicats de médecins libéraux et le CNOM rappellent que : "le rôle du médecin traitant est incontournable dans le parcours de soins pour prendre en charge les patients de façon pertinente. Ils sont conscients de la nécessité de déléguer de façon coordonnée la réalisation d'actes nécessaires au diagnostic ou à la réalisation du protocole de santé afin de dégager du temps médical et de permettre de prendre en charge des patients qui n'ont pas accès aux soins..."

Cette délégation coordonnée par le médecin traitant peut être très utile comme le révèle le témoignage récent d'une IPA de terrain, ancienne infirmière Asalée, laquelle, au sein d'une MSP, a la mission de prendre en charge les patients atteints de maladies chroniques, dont l'état est jugé stabilisé par le médecin traitant, notamment en Ehpad. Cela permet au médecin traitant d'être déchargé du suivi régulier de ces patients et de limiter son intervention aux demandes de l'IPA et à une consultation annuelle programmée (https://www.actusoins.com/367743/en-essonne-des-ipa-et-des-medecins-traitants-alternent-leurs-passages-aupres-des-patients-ages.html).

C'est dans un tel contexte que l'avenant 9 à la Convention nationale Infirmière pour l'exercice libéral a été signé le 27 juillet 2022 avec tous les syndicats de la profession infirmière pour une entrée en vigueur le 23 septembre 2022, après la parution de l'arrêté au JORF (https://www.ameli.fr/infirmier/textes-reference/convention/avenants). 

Nous n'abordons dans ce billet que le cadre du télésoin infirmier, sujet qui sera abordé lors de la Journée Nationale des IPA lors d'une table ronde le 10 novembre au Ministère de la Santé (l'image du billet)

L'avenant 9 élargit le champ des pratiques à distance des IPA et IDE du secteur libéral.

Pendant la période de la pandémie Covid-19, l'IDE libéral était autorisé, de façon dérogatoire, à pratiquer le télésoin infirmier chez les patients infectés par le virus ou susceptibles de l'être (https://www.telemedaction.org/446173613).

Ce premier cas d'usage est maintenu dans l'avenant 9, mais  trois autres cas d'usage ont été ajoutés, lesquels viennent renforcer le programme de télésurveillance médicale des maladies chroniques tel que la HAS l'a défini dans les cinq référentiels qu'elle a publiés en février 2022, pour que le droit commun prenne le relais du programme ETAPES (2018-2022), Initialement prévue au 1er juillet 2022, la mise en oeuvre de la télésurveillance dans le droit commun de la Sécurité sociale a été différée au 1er août 2023 (https://www.telemedaction.org/450445207). Les trois nouveaux cas d'usage du télésoin infirmier sont les suivants :

• La séance de surveillance clinique et de prévention après une hospitalisation pour épisode de décompensation d’une insuffisance cardiaque ou d’exacerbation d’une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) ;
• L’acte d’accompagnement à la prise médicamenteuse;
• L’acte de surveillance et d’observation d’un patient traité par insuline.

Les conditions de mise en oeuvre de ces cas d'usage sont précisées :

• Uniquement si le patient est connu de l’infirmier qui réalise l’acte à distance ou d’un autre infirmier avec lequel il exerce en groupe.
• L’acte pratiqué à distance doit obligatoirement être réalisé par vidéotransmission et l’infirmier peut réaliser au maximum 20 % de son activité globale annuelle par télésoin.
• Les actes pratiqués à distance sont valorisés dans les mêmes conditions que les actes réalisés en présence du patient. Ils sont à facturer avec le code acte spécifique TMI dont la valeur est identique à celle de la lettre-clé AMI.
• L'acte pratiqué doit être pertinent (https://www.telemedaction.org/453270154)

Dans la pratique du télésoin, l'IPA (et l'IDEL) pourront requérir une téléexpertise auprès d'un professionnel médical (https://www.telemedaction.org/449726934). Toutefois, son financement reste à définir. L’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (UNOCAM) appelle dans l’avenant 9 à l’accélération des travaux avec l’assurance maladie obligatoire sur la téléexpertise pour bâtir un dispositif permettant le co-financement de cet acte avec pour objectif une meilleure valorisation des professionnels et un retour aux assurés.

Quels cas d'usage du télésoin pour les infirmiers et infirmières salarié(e)s des établissements de santé ?

L'avenant 9 ne peut s'appliquer aux établissements de santé que dans les procédures de soins organisées par ces établissements pour des patients qui ne sont plus hospitalisés, mais dont le suivi temporaire ou définitif relève de l'équipe soignante hospitalière.

On peut ainsi retenir les cas d'usage de l'avenant 9 lorsqu'un patient a rejoint son domicile après avoir été hospitalisé, et avant que le relais soit pris éventuellement par les IPA ou IDE libéraux. Il s'agit des patients hospitalisés pour une décompensation de leur insuffisance cardiaque, de leur insuffisance respiratoire (BPCO) ou de patients diabétiques sous insuline suivis par le service hospitalier d'endocrinologie. Ces cas d'usage du télésoin infirmier, définis dans l'avenant 9, peuvent être appliqués par les IPA hospitaliers à des patients vivant au domicile ou dans un substitut, ce qui génère des recettes pour l'établissement de santé (comme les consultations médicales externes).

En revanche, le télésoin infirmier pratiqué au sein d'une filière de soins d'un groupement hospitalier de territoire (GHT) ne relève pas de l'avenant 9, mais de protocoles de soins validés par les instances du GHT.  Le financement de ces pratiques est inclus dans les GHS (groupe homogène de séjour). 

L'impact de l'IA sur les pratiques de télésoin infirmier

Si la France a sa propre évolution dans le champ de l'innovation en santé numérique, on peut cependant s'inspirer de ce qui est déjà pratiqué dans les pays du nord de l'Europe et en Australie pour évoquer comment le télésoin infirmier pourrait être renforcé dans sa démarche diagnostique grâce à l'usage de l'IA. Nous avons déjà rapporté l'expérience norvégienne dans un précédent billet de 2018 (https://www.telemedaction.org/438450108).

La recherche actuelle en soins infirmiers vise l'intérêt des systèmes d'aide à la décision en soins infirmiers (SAD). Une revue exhaustive de la littérature scientifique sur ce sujet vient d'être réalisée par une équipe australienne. Elle montre que ces SAD reposent sur l'interprétation par un algorithme des données personnelles des patients, mais elles doivent encore progresser.

Automation in nursing decision support systems: A systematic review of effects on decision making, care delivery, and patient outcomes. Akbar S, Lyell D, Magrabi F.J Am Med Inform Assoc. 2021 Oct 12;28(11):2502-2513. doi: 10.1093/jamia/ocab123.PMID: 34498063

Dans cette revue de la littérature (selon la méthode PRISMA) 1019 articles ont été recensés. Seulement 28 articles répondaient au protocole de recherche. L'analyse montre que les SAD utilisés dans ces études n'ont pas eu d'impact significatif sur le processus de soins infirmiers. D’autres recherches sont nécessaires pour comprendre comment le traitement algorithmique des données de soins infirmiers pourrait améliorer la prise de décision, la prestation des soins et les résultats chez les patients.

8 novembre 2022

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