Une nouvelle ère de la rhumatologie Latino-Américaine après la pandémie Covid-19 ?

De nombreux pays ont découvert la télémédecine lors de la pandémie Covid-19. C'est le cas de nombreuses spécialités médicales, dont fait partie la rhumatologie. Une équipe de médecins rhumatologues de Colombie et d'Argentine fait le point sur l'usage des pratiques distancielles pendant la pandémie et après dans l'ensemble des pays d'Amérique latine. Un publication récente d'avril 2023 dans la revue Journal of Clinical Rheumatology qui mérite d'être rapportée et commentée.
Telehealth and Telemedicine in Latin American Rheumatology, a New Era After COVID-19. Graf C, Fernández-Ávila DG, Plazzotta F, Soriano ER. J Clin Rheumatol. 2023 Apr 1;29(3):165-169. doi: 10.1097/RHU.0000000000001968.PMID: 36959199 Review

CE QUE LES PROFESSIONNELS LATINO-AMERICAINS PENSENT DU CONCEPT DE TELESANTE

Les références sur la télésanté en Amérique Latine sont celles de l'OMS

La télésanté fait référence à un ensemble d'activités liées à la santé. Ces activités sont menées à distance à l'aide des technologies de l'information et de la communication. Le concept de télésanté, qui comprend la télémédecine, mais également le télé enseignement, la télé orientation et le télé soutien, fait référence à la possibilité de fournir des soins de santé à distance.

En 2010, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a défini la télémédecine de la manière suivante : « La prestation de services de soins de santé, lorsque la distance est un facteur critique, par tous les professionnels de santé, en utilisant les technologies de l'information et de la communication pour l'échange d'informations valides sur le diagnostic, le traitement et la prévention des maladies et des blessures, la recherche et l'évaluation, ainsi que pour la formation continue des professionnels de santé,  tout cela dans l'intérêt de l'amélioration de la santé des individus et de leurs communautés.

Au cours de ces dernières décennies, l'arrivée d'Internet et la mise en œuvre des technologies de l'information et de la communication dans la pratique des soins de santé ont ouvert la porte à un nouveau type de médecine.

Le point de vue des professionnels de santé latino-américains sur la télémédecine

La télémédecine pendant la COVID-19 a été la première ligne de défense des professionnels de la santé pour arrêter la propagation des infections, effectuer le triage, la surveillance à distance des symptômes et la géolocalisation des patients, et ainsi améliorer la surveillance épidémiologique et la planification d'actions de soins à faible coût.

La télémédecine facilite le dépistage pour évaluer la nécessité de consultations en présentiel et d'orientation vers le bon spécialiste, permet de surveiller les patients qui ne nécessitent pas d'examen physique et appuie la communication pour une prise de décision partagée afin de surveiller la stabilité de la maladie et les changements thérapeutiques, empêchant ainsi l'interruption des traitements sur le long terme, interruption qui peut survenir lorsque la surveillance du médecin est trop espacée. Parmi les autres avantages évidents de la télémédecine, citons la réduction des coûts de déplacement, en particulier dans les zones rurales, et l'amélioration de l'accès aux soins lorsqu'il y a pénurie de professionnels de santé au niveau local.

Dans de nombreux pays d'Amérique latine, avant la pandémie de la COVID-19, la principale pratique de télémédecine était la télé-expertise entre cliniciens, permettant de recueillir l'avis de collègues avec ou sans le transfert de données ou de résultats cliniques.

(https://telemedaction.org/439245281/435450802)

Toutefois, toutes les interactions entre un patient et son médecin, ainsi que les interventions médicales utilisant la technologie à distance ne devraient pas être considérées comme relevant à chaque fois de la télémédecine. Pour réussir une rencontre médicale avec un patient à l'aide des solutions de télémédecine, le patient et le médecin doivent disposer de la bonne technologie et des connaissances nécessaires pour une pratique correcte et efficace.

En Amérique latine et dans d'autres pays en développement, les patients vulnérables ont un accès limité à Internet et aux connaissances numériques (illectronisme). Si la télémédecine se développe sans prendre en compte cette population vulnérable, elle pourrait accroître les disparités en matière d'accès aux soins de santé. De plus, il est difficile de mettre en œuvre la télémédecine dans les pays dont le cadre juridique est obsolète. La télémédecine soulève à la fois des questions technologiques, juridiques, sociales et éthiques qui n'étaient pas envisagées dans un passé encore récent.

Au-delà de ces défis, la télémédecine se positionne aujourd'hui comme une discipline à forte valeur ajoutée pour améliorer le niveau de santé des populations et la qualité des services de soins, notamment dans un contexte de vieillissement des populations, qui entraîne des besoins de santé de plus en plus importants.

LA TELERHUMATOLOGIE EN AMERIQUE LATINE PENDANT LA PANDEMIE

En ce qui concerne la pratique de la rhumatologie tout au long de l'année 2020, pendant les confinements liés à la pandémie, nous avons été contraints de construire une nouvelle façon de suivre nos patients. Nous avons ainsi assisté à un processus accéléré de transformation numérique dans tous les domaines de la santé. Cependant, il est important de noter que la télémédecine ne remplacera jamais les soins en présentiels, mais offre la possibilité de fournir des soins de santé plus efficaces, équitables et durables aux pays en développement.

Deux études d'impact

Deux études récemment publiées et dirigées par l'Unité d'investigation du PANLAR (Panamerican League of Associations for Rheumatology)) ont évalué l'utilisation de la télémédecine pendant la période de confinement de la pandémie COVID-19.

La première étude a évalué le vécu des médecins rhumatologues latino-américains.

Mille quatre-vingt-dix-sept rhumatologues de 19 pays d'Amérique latine ont répondu à l'enquête, dont 78,9 % (n = 866) ont déclaré utiliser la télémédecine pour soigner leurs patients pendant la pandémie. La méthode la plus couramment utilisée était les appels téléphoniques dans 45,5 % des cas, des messages vocaux par WhatsApp (38,6 %), des appels vidéo par WhatsApp (36,2 %) et des appels vidéo avec d'autres technologies (14,4 %).

55% des rhumatologues ont déclaré que la télémédecine n'était utilisée que pour les rendez-vous de suivi, tandis que les autres rhumatologues l'utilisaient à la fois pour les rendez-vous de suivi et les premiers rendez-vous. Alors que 85,7 % des rhumatologues considéraient la télémédecine comme une forme adéquate de prestation de soins pendant la pandémie, ils étaient seulement 49,8 % dans la période postpandémique.

Impact of COVID-19 Pandemic on Rheumatology Practice in Latin America. Fernández-Ávila DG, Barahona-Correa J, Romero-Alvernia D, Kowalski S, Sapag A, Cachafeiro-Vilar A, Meléndez B, Santiago-Pastelín C, Palleiro D, Arrieta D, Reyes G, Pons-Estel GJ, Then-Báez J, Ugarte-Gil MF, Cardiel MH, Colman N, Chávez N, Burgos PI, Montúfar R, Sandino S, Fuentes-Silva YJ, Soriano ER.J Rheumatol. 2021 Oct;48(10):1616-1622. doi: 10.3899/jrheum.201623. Epub 2021 Jun 15.PMID: 34329183

La deuxième a étudié le ressenti des patients

Au total, 3502 patients de 19 pays ont répondu à l'enquête. 30% (n = 1066) des patients ont annulé au moins 1 rendez-vous en présentiel avec leur rhumatologue, dans la plupart des cas par peur d'être infecté en quittant leur maison. 42,5% des patients ont déclaré que leurs rendez-vous avaient été annulés par les médecins eux-mêmes ou l'établissement de santé. Dans 32 % de ces cas, les patients ont été invités à avoir une téléconsultation, laquelle a été acceptée par 91,5 %.  La téléconsultation se faisait par téléphone dans 50 % des cas, par vidéo dans 36 % et par d'autres systèmes dans 23 %.

Comme les rhumatologues, 84 % des patients ont déclaré que la télémédecine était appropriée pour eux pendant la pandémie, mais seulement 54 % la considéraient comme une option valable pour les soins rhumatismaux après la pandémie.

Impact of COVID-19 pandemic on patients with rheumatic diseases in Latin America.

Fernández-Ávila DG, Barahona-Correa J, Romero-Alvernia D, Kowalski S, Sapag A, Cachafeiro-Vilar A, Meléndez B, Pastelín C, Palleiro D, Arrieta D, Reyes G, Pons-Estel GJ, Then-Báez J, Ugarte-Gil MF, Cardiel MH, Colman N, Chávez N, Burgos PI, Montufar R, Sandino S, Fuentes-Silva YJ, Soriano ER. Rheumatol Int. 2022 Jan;42(1):41-49. doi: 10.1007/s00296-021-05014-y. Epub 2021 Nov 5.PMID: 34739574.

Toutefois, étant donné que ces enquêtes ont été réalisées pendant la pandémie, elles peuvent avoir été biaisées. Cependant, une étude précédente portant sur 243 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR), suivis par télémédecine en Colombie avant la pandémie, a également fait état de niveaux élevés de satisfaction de la grande majorité des patients. Les auteurs ont également constaté une bonne corrélation entre le niveau de satisfaction à l'égard de la télémédecine et le nombre de rendez-vous en télémédecine, en particulier chez les personnes vivant en zones rurales.

Cortés JC, AMP Velandia, LJS Cajas, et al. Satisfacción del servicio de telemedicina en pacientes con artritis reumatoide. Rev Colombiana Reumatol. 2021. doi:10.1016/j.rcreu.2021.09.005.

Bien que ces études donnent un aperçu de la télérhumatologie en Amérique latine, il y a encore un manque d'information concernant l'utilisation de la télémédecine dans la plupart des régions.

LES DEFIS DE LA TELEMEDECINE EN AMERIQUE LATINE APRES LA PANDEMIE

Toute innovation se heurte à des obstacles dans la mise en œuvre. Dans le cas de la télémédecine, la plupart de ces obstacles ont été décrits avant la pandémie. Bien qu'ils aient été contournés pendant la pandémie, du moins en partie, ils sont toujours présents après la pandémie.

Les défis financiers

Le défi le plus important est le paiement des services distanciels. Certains experts estiment que, tant que ce point clé n'aura pas été surmonté, il sera difficile à la télémédecine de se développer.

Dans les systèmes de soins de santé intégrés, où le financement (payeur ou assureur) prend en charge au forfait à la fois l'organisation et les prestations de services de soins de santé, le système ne peut qu'encourager l'usage de la télémédecine, car elle réduit les retards dans les rendez-vous et les coûts.  En dehors de ce scénario idéal, malgré l'acceptation de la télémédecine pendant la pandémie de COVID-19, il existe une incertitude quant à savoir si ces avantages seront acceptés sur le long terme par les acteurs de santé. Dans une large mesure, elle dépendra d'accords spécifiques entre les professionnels et les assureurs, les grands assureurs définissant les prix du marché pour les différentes prestations.

Dans les soins de rhumatologie, les patients sont prêts à adopter la télémédecine après la pandémie, comme le révèle une enquête récemment publiée dans le nord de l'Italie. La plupart des patients (78 %) étaient disposés à effectuer des téléconsultations de routine après la pandémie, et 61 % préféraient une téléconsultation à une consultation en présentiel. Cependant, comme nous l'avons vu précédemment, les taux sont plus faibles chez les patients latino-américains atteints de maladies rhumatismales.

Telemedicine in rheumatology: a reliable approach beyond the pandemic. Cavagna L, Zanframundo G, Codullo V, Pisu MG, Caporali R, Montecucco C. Rheumatology (Oxford). 2021 Jan 5;60(1):366-370. doi: 10.1093/rheumatology/keaa554.PMID: 32893293

Les défis technologiques

Le succès technologique repose sur la mise en place d'une communication efficace. Il est nécessaire de disposer à la fois de ressources humaines et d'une infrastructure technologique pour mettre en œuvre un système de télémédecine de qualité. En plus d'une communication efficace, il est important d'assurer l'interopérabilité entre les systèmes de soins sur place et à distance afin d'accéder aux informations sur la santé des patients au niveau des deux sites et de pouvoir les échanger.

Par exemple, il existe de nombreuses applications de  téléphones intelligents pour la surveillance à distance de la PR, mais le défi réside dans l'intégration des données déclarées par les patients dans les applications de suivi au sein des dossiers de santé électroniques, ce qui nécessite d'importantes ressources en informatique.

Les défis juridiques

Les obstacles juridiques sont liés aux exigences en matière de licenses pour permettre aux professionnels de santé d'exercer la médecine dans les différents États d'Amérique Latine, à la reconnaissance de la télémédecine comme modalité de soins et à la confidentialité des données des patients. La pratique de la télémédecine à travers les frontières des États ou des pays d'Amérique latine expose les professionnels de santé aux exigences d'avoir un droit d'exercer dans plusieurs Etats. Cependant, le respect des contraintes liées à la couverture assurantielle en responsabilité professionnelle peut s'avérer coûteux et compliqué à obtenir selon les Etats d'Amérique latine. Chaque État a le pouvoir d'établir et de réglementer l'assurance professionnelle pour les professionnels qui travaillent dans leur propre pays, mais pas dans les autres pays. En outre les réglementations sont différentes selon les Etats et obligent les fournisseurs de solution de télémédecine à se conformer à plusieurs normes, notamment en ce qui concerne la confidentialité des données personnelles de santé, ce qui est un processus coûteux, difficile et long.

Les défis culturels et organisationnels

Tout d'abord, nous devons comprendre les objectifs de l'organisation innovante et comment la stratégie de télémédecine peut aider à atteindre ses objectifs. Ensuite, il est nécessaire de connaître l'équipe de professionnels et la culture organisationnelle locale pour évaluer la meilleure façon d'introduire la télémédecine. Il est conseillé de communiquer efficacement les bénéfices attendus et de résoudre les conflits et les doutes avant de mettre en œuvre une stratégie. Il est important de soutenir les professionnels qui jouent un rôle moteur au sein d'une organisation innovante. Ce soutien fournira une vision plus globale du projet et servira de médiation en interne avec les utilisateurs qui sont plus réticents à accepter l'innovation. Une autre source de résistance est le manque de connaissances sur le fonctionnement des outils technologiques. Comprendre comment la stratégie de télémédecine fonctionne avec des responsabilités claires pour chaque acteur du processus permettrait aux médecins de consacrer leurs efforts uniquement aux soins aux patients au lieu de se perdre dans les questions de responsabilités qui dépassent leurs connaissances.

L'utilisation de la télémédecine en rhumatologie (télérhumatologie) est difficile pour le diagnostic et l'évaluation des nouveaux patients. Les médecins américains ont exprimé leur mécontentement et leurs préoccupations quant à l'utilité de la télémédecine lorsqu'un diagnostic n'a pas déjà été posé, dû à l'incapacité d'effectuer un examen physique.

Rheumatology Clinicians' Perceptions of Telerheumatology Within the Veterans Health Administration: A National Survey Study. Matsumoto RA, England BR, Mastarone G, Richards JS, Chang E, Wood PR, Barton JL. Mil Med. 2020 Dec 30;185(11-12):e2082-e2087. doi: 10.1093/milmed/usaa203.PMID: 32789463

Des études observationnelles, principalement chez des patients atteints d'arthrite inflammatoire, ont démontré l'efficacité de la télérhumatologie, bien que les preuves soient rares pour les maladies auto-immunes.

Telerheumatology: A Systematic Review. McDougall JA, Ferucci ED, Glover J, Fraenkel L.Arthritis Care Res (Hoboken). 2017 Oct;69(10):1546-1557. doi: 10.1002/acr.23153. Epub 2017 Aug 22.PMID: 27863164 

Chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde stable et contrôlée, aucune différence dans l'activité de la maladie évaluée par vidéoconférence ou en présentiel n'a été observée dans les essais cliniques randomisés.

Tele-Health Followup Strategy for Tight Control of Disease Activity in Rheumatoid Arthritis: Results of a Randomized Controlled Trial. de Thurah A, Stengaard-Pedersen K, Axelsen M, Fredberg U, Schougaard LMV, Hjollund NHI, Pfeiffer-Jensen M, Laurberg TB, Tarp U, Lomborg K, Maribo T.Arthritis Care Res (Hoboken). 2018 Mar;70(3):353-360. doi: 10.1002/acr.23280. Epub 2018 Jan 23.PMID: 28511288

Certains patients sont jugés inappropriés pour les visites de télérhumatologie, comme le montre une étude rétrospective, principalement parce qu'il y avait une incertitude quant au diagnostic sous-jacent ou que la maladie était trop complexe.

Telerheumatology: A technology appropriate for virtually all. Kulcsar Z, Albert D, Ercolano E, Mecchella JN.Semin Arthritis Rheum. 2016 Dec;46(3):380-385. doi: 10.1016/j.semarthrit.2016.05.013. Epub 2016 Jun 3.PMID: 27395561

Par conséquent, l'un des défis de la télérhumatologie dans le post-Covid19 sera de démontrer qu'elle peut être utile pour les patients atteints de maladies rhumatologiques actives, de maladies auto-immunes ou de conditions rhumatologiques complexes et ceux observés pour la première fois.

Telemedicine in Rheumatology at the Advent of the COVID-19 Pandemic. Gkrouzman E, Wu DD, Jethwa H, Abraham S.HSS J. 2020 Nov;16(Suppl 1):108-111. doi: 10.1007/s11420-020-09810-3. Epub 2020 Oct 6.PMID: 33041724

Les obstacles et les défis auxquels est confrontée la télémédecine augmentent de façon exponentielle. Des centaines de mises en œuvre réussies ont un impact positif sur les patients, les professionnels de la santé et les organisations. Par exemple, on estime que l'utilisation de la télémédecine dans les salles d'urgence doublera au cours des prochaines années.

COVID-19 transforms health care through telemedicine: Evidence from the field. Mann DM, Chen J, Chunara R, Testa PA, Nov O.J Am Med Inform Assoc. 2020 Jul 1;27(7):1132-1135. doi: 10.1093/jamia/ocaa072.PMID: 32324855

LE FUTUR DE LA TELEMEDECINE

L'avenir de la télémédecine réside dans l'intelligence artificielle (IA).

Avec les progrès actuels dans le développement d'algorithmes de diagnostic utilisant l'IA médiée par l'apprentissage automatique, une nouvelle ère de recherche appliquée aux soins à distance et à l'évaluation des patients dans différentes spécialités a débuté. L'intelligence artificielle est une branche de l'informatique dédiée au développement d'un ensemble d'algorithmes et de techniques logicielles destinés à émuler les processus intellectuels caractéristiques des personnes, tels que le raisonnement logico-mathématique, la généralisation de concepts et la découverte de sens. L'intelligence artificielle a 2 caractéristiques principales : l'autonomie, qui rend ces algorithmes capables de fonctionner dans un environnement complexe sans l'intervention constante d'un utilisateur, et l'adaptabilité, qui leur permet d'améliorer leurs performances en apprenant de l'expérience.

L'intelligence artificielle a un grand potentiel pour les programmes de télémédecine basés sur des données de santé personnelles afin d'améliorer les soins médicaux dans les hôpitaux et les cabinets de médecins ou de professionnels de la santé. Une publication récente a défini 4 tendances émergentes en matière de télémédecine et d'IA basées sur différents objectifs de soins de santé : la surveillance des patients, l'assistance et le diagnostic intelligents, les technologies de l'information médicale et la collaboration en matière d'analyse de l'information.

Trends in telemedicine utilizing artificial intelligence DMM Pacis, EDC Subido, NT Bugtai - AIP conference proceedings, 2018 - pubs.aip.org

La télésurveillance médicale offre un moyen plus rapide et plus rentable d'effectuer des consultations périodiques entre un médecin et son patient pour évaluer son état et les résultats de ses tests sans se trouver au même endroit géographique. L'objectif de la télésurveillance est d'assurer une surveillance des patients qui soit facilement accessible, efficace et rentable par rapport à la surveillance physique des patients. Dans la polyarthrite rhumatoïde, il a déjà été démontré il y a quelques années qu'un contrôle serré utilisant la télésurveillance à l'aide d'un programme spécifique (REmote TElemonitoring for MAnaging Rheumatologic Condition and HEaltcare programmes : RETE-MARCHE) était plus efficace pour obtenir une rémission que la stratégie de prise en charge conventionnelle.

Effectiveness of a telemonitoring intensive strategy in early rheumatoid arthritis: comparison with the conventional management approach. Salaffi F, Carotti M, Ciapetti A, Di Carlo M, Gasparini S, Farah S, Gutierrez M.BMC Musculoskelet Disord. 2016 Apr 2;17:146. doi: 10.1186/s12891-016-1002-2.PMID: 27038788

Une autre étude récemment publiée a montré qu'une application pour téléphone intelligent pour télésurveiller les poussées de goutte était techniquement réalisable et avait une observance élevée et une bonne acceptabilité pour les patients, permettant aux rhumatologues d'agir sur les poussées lorsqu'elles se produisent chez des patients ayant un diagnostic établi de goutte.

Tele-monitoring flares using a smartphone app in patients with gout or suspected gout: a feasibility study. Pouls BPH, Bekker CL, Gaffo AL, van den Bemt BJF, Flendrie M.Rheumatol Adv Pract. 2021 Dec 8;5(3):rkab100. doi: 10.1093/rap/rkab100. eCollection 2021.PMID: 34988359

COMMENTAIRES. Les rhumatologues latino-américains montrent dans cet article très documenté qu'ils recherchent dans l'ère post-Covid la place de la télémédecine en rhumatologie, en complément de soins présentiels qui, soulignent les auteurs, ne peuvent être substitués par les soins distanciels, notamment lors d'une première consultation rhumatologique. C'est dans le suivi des maladies rhumatismales chroniques que les pratiques de télémédecine trouvent leur place, à la condition qu'ils relèvent d'organisations professionnelles innovantes et efficaces. Une nouvelle ère de la médecine rhumatologique est bien en marche dans le post-Covid19 en Amérique Latine. Elle associe des soins distanciels et des soins présentiels. Cette médecine hybride permettra probablement de résoudre des inégalités d'accès aux soins qui sont importantes dans certains Etats latino-américains très montagneux et/ou couverts par la forêt amazonienne.

^{14 octobre 2023}