Quels sont les cas d'usage de la télémédecine en anesthésie ?

La Société Française d'Anesthésie Réanimation (SFAR) a obtenu en 30 ans d'excellents résultats sur la prévention des accidents anesthésiques. Grâce à ses formations et ses recommandations sur les bonnes pratiques de l'anesthésie, le risque d'un accident anesthésique est devenu exceptionnel.

La SFAR a mis en place pour identifier et prévenir les risques imputables à une anesthésie un comité d'analyse et de maitrise du risque (CAMR) qui a fait des recommandations dès 2017 sur les consultations préanesthésiques (CPA), qu'elles soient délocalisées ou dématérialisées par télémédecine (voir le billet intulé " Les Applic.TLM (7/8)" dans la rubrique "le Pratico-pratique"). https://sfar.org/download/consultations-danesthesies-delocalisees-iteratives-ou-en-telemedecine-propositions-du-comite-analyse-et-maitrise-du-risque/?wpdmdl=26078&refresh=5eb5188bdc8c01588926603

En 2017, le CAMR définissait la téléconsultation préanesthésique (TCPA) comme "une consultation réalisée par un médecin anesthésiste réanimateur à distance (donc sans la présence physique du patient à ses côtés) au moyen d’un dispositif spécifique, en vue d’un acte opératoire".

En termes d'organisation, le CAMR précisait le profil des patients pouvant bénéficier d'une TCPA : intervention à risque mineur ou intermédiaire selon la classification de l'American Collège of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA) et de l'European Society of Cardiology/European Society of Anesthesiology (ESC/ESA). Le CAMR demandait que la TCPA soit réalisée dans un environnement technologique adapté, garantissant les obligations du décret de télémédecine de 2010 : l’authentification du praticien, l’identification du patient, une liaison sécurisée, et la capacité de réaliser à distance un examen physique (inspection, prise de constantes, éventuellement auscultation). Ces précisions suggèrent que l'assistance d'un professionnel de santé est parfois nécessaire pour effectuer la prise des constantes et aider le médecin anesthésiste à ausculter à distance les poumons et le coeur grâce à l'usage d'un stéthoscope connecté. Du moins, lorsqu'il s'agit d'une primo TCPA.

En termes de modalités, le CAMR précise que la TCPA doit être réalisée plusieurs jours avant l'acte opératoire afin de pouvoir programmer une consultation présentielle si celle-ci s'avère nécessaire. L’examen médical à distance comprend l’anamnèse du patient et des précisions sur le suivi médical. L’examen clinique précise au minimum le poids, la taille, le pouls, la pression artérielle et les éléments cliniques les plus récents. L'intérêt d'un DMP est évident si le médecin anesthésiste souhaite connaître les éléments cliniques les plus récents. 

La solution numérique dédiée à la TCPA doit pouvoir prendre des photos de distance et d'angles pour rechercher d'éventuels critères d'intubation difficiles : mesure de la distance thyro-mentonnière (normale > 6 cm, anormale < 5 cm), mesure de l'ouverture buccale (normale 5 +/-0,7 cm, anormale < 4 cm), score de Mallampati (vision ou non de la luette à l'ouverture de la bouche) pour prévoir la difficulté d'une intubation orotrachéale.

En cas d'assistance d'un professionnel de santé pendant la TCPA, ces mesures peuvent être effectuées par celui qui assiste le patient, le score de Mallampati pouvant être évalué directement par le médecin anesthésiste grâce à un pharyngoscope connecté manipulé par l'infirmière, laquelle prendra une photo. La non-visualisation de la luette lorsque la bouche est ouverte présage d'une intubation difficile. Enfin, la solution numérique dédiée à la téléconsultation doit permettre de récupérer les examens biologiques en possession du patient de manière sécurisée.

Le devoir d'information et de recueil du consentement est essentiel dans une TCPA. Le consentement du patient doit être recueilli après une information claire, loyale et appropriée sur les bénéfices et les risques de cette pratique à distance, l'information étant donnée par écrit avant la réalisation de la TCPA. En cas de refus du patient ou d’impossibilité de recueil du consentement, la consultation pré anesthésique est réalisée de façon conventionnelle. Cette étape est importante car dans la plupart des études conduites depuis 2004 sur la TCPA, environ la moitié des patients s'opposent à cette pratique, préférant la consultation présentielle. Enfin la visite pré anesthésique la veille en cas d'intervention avec hospitalisation ou seulement le jour en cas de chirurgie ambulatoire reste obligatoire.

Ayant rappelé les recommandations d'une bonne pratique de la TCPA, quels sont les cas d'usage les plus fréquents.

La téléconsultation préanesthésique au domicile ou sur le lieu de travail sans l'assistance d'un professionnel de santé : l'essai TELECAM.

C'est un cas d'usage proposé récemment par certaines équipes hospitalières françaises, notamment celle du CHRU de Nancy dans le cadre de l'essai contrôlé et randomisé "TELECAM". Lancée en 2018 après une étude observationnelle (2016-2018), les résultats de l'essai contrôlé seront connus à la fin de l'année 2020. Cette étude vise à évaluer la qualité de la TCPA au domicile de la personne par comparaison avec la consultation présentielle au CHRU. Les bénéfices sociaux qui sont étudiés dans cette étude sont nombreux : facilités en cas d'éloignement du centre chirurgical, diminution des coûts de transport, éviter des demi-journées d'arrêt de travail, etc.. La qualité de la prise en charge anesthésique ne devra pas être inférieure à celle d'une consultation préanesthésique en présentiel. La satisfaction des médecins anesthésiques et des patients sera également évaluée.

TELECAM vise des patients qui doivent subir un acte opératoire en chirurgie ambulatoire, c'est à dire que le patient aura une visite présentielle du médecin anesthésiste le matin de l'acte réalisé en chirurgie ambulatoire. D'ici 2022, 70% des actes chirurgicaux seront réalisés en ambulatoire. Il existe donc tout un large champ de cas d'usage de la TCPA qui devra être évaluée en recherche clinique, allant d'interventions mineures à risque faible à des interventions de niveau intermédiaire avec des risques plus élevés en fonction de l'âge des patients et des comorbidités associés. L'essai TELECAM ne s'adresse pour l'instant qu'à des adultes jeunes en activité professionnelle et à faible comorbidité.

En 2016, la DREES dressait un taux d'ambulatoire par type de chirurgie, les actes les plus fréquents étant la cataracte, les chirurgies ORL, la ligature des veines, la cholécystectomie, la hernie, la chirurgie du rectum hors résection, la chirurgie de la cheville et du pied, la chirurgie de l'oreille, les ablations de matériels, etc. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dd41.pdf

La téléconsultation préanesthésique en prison avec assistance d'un professionnel de santé

Elle a été expérimentée en France dans la région Poitou-Charentes. Elle concerne surtout la chirurgie orthopédique, du rachis et la chirurgie viscérale. Le médecin du Centre pénitentiaire assiste le patient lors de la TCPA. Il réalise les actes demandés par le médecin anesthésiste, à savoir l'auscultation pulmonaire et cardiaque qui peut être partagée avec le médecin anesthésiste grâce à l'usage d'un stéthoscope connecté, l'établissement du score d'intubation ( Mallampati, distance thyro-mentonnière, Cormack), la réalisation d'une ECG qui sera transmis au médecin anesthésiste par la solution numérique dédiée (fonctionnalité "transfert de données vers le médecin"), mesure de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et si nécessaire de la saturation en oxygène, examen du rachis lombaire (tatouage, bouton, scoliose), examen de l'état dentaire. Comme cela a été précisé précédemment, il existe des objets connectés qui permettent de regarder le pharynx pour évaluer le score de Mallampati, et l'état de la cavité buccale. Une photo peut être réalisée et adressée au médecin anesthésiste au cours de la TCPA.

Les autres pratiques de la téléanesthésie

Elles viennent de faire l'objet d'un "state of the art" dans la revue américaine "Anesthesia & Analgesia" en date de février 2020. https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/Abstract/2020/02000/To_Infinity_and_Beyond__The_Past,_Present,_and.3.aspx?sessionEnd=true/  et  Kamdar N, Jalilian L Telemedicine: A Digital Interface for Perioperative Anesthetic Care. Anesth Analg. 2020 Feb;130(2):272-275. doi: 10.1213/ANE.0000000000004513 Nous allons commenter les principales propositions.

La téléanesthésie peropératoire

Il s'agit de téléassistance anesthésique dans des situations de catastrophe ou de guerre, ou de pénurie de médecins anesthésistes dans des zones éloignées ou des îles et où l'évacuation sanitaire ne pouvait être envisagée.

Le rapport cite plusieurs expériences de téléassistance anesthésique peropératoire depuis 2004.

Le premier cas est celui d'un anesthésiste de Virginie (USA) qui a téléassisté un médecin anesthésiste lors d'une cholécystectomie réalisée en Equateur en 2004. Il s'agissait d'une intubation difficile par voie orotrachéale. L'intubation nasotrachéale, dirigée à distance par le médecin anesthésiste de Virginie a pu être réalisée. En 2009, une équipe de médecins anesthésistes de Philadelphie (USA) a téléassisté une équipe médicale indienne qui réalisait ses premières greffes de rein. De même, au Japon, plusieurs téléanesthésies peropératoires ont été réalisées entre le Japon continental et des îles éloignées pour assurer des interventions chirurgicales qui ne permettaient pas l'évacuation sanitaire vers le continent.

Enfin la téléanesthésie est utilisée au Japon à des fins éducatives pour former des personnels infirmiers lorsqu'il existe une pénurie de médecins.

La téléanesthésie postopératoire 

La télémédecine peut être utilisée pour la surveillance post-opératoire. Dans le suivi post-opératoire au domicile d'actes réalisés en chirurgie ambulatoire, le médecin anesthésiste est souvent sollicité. Il peut réaliser des téléconsultations au domicile ou déléguer à des infirmiers anesthésistes diplômés d'Etat (IADE) le suivi à domicile dans les 72 heures qui suivent l'intervention. En France cette pratique relèverait du télésoin d'infirmier anesthésiste.

Certaines équipes américaines ont créé des unités de soins intensifs virtuels (USIV) qui viennent décharger les unités de soins post-anesthésie ou USPA (salles de réveil en France) en cas de débordement. Cette nouvelle organisation de télésurveillance à distance des USIV a été évaluée. L'étude a montré que 72% des patients qui avaient été télésurveillés dans les USIV n'avaient pas besoin de revenir ensuite dans une USPA.  

Les auteurs du rapport soulignent que la surveillance à distance des signes vitaux et d’autres données médicales est un domaine en plein développement et que les médecins anesthésistes peuvent l’utiliser dans les soins postopératoires dans de nombreuses situations qui n’altèrent pas la qualité du suivi médical.

En résumé, l'exercice de la téléanesthésie est en pleine progression. Il revient aux sociétés savantes concernées d'en délimiter un périmètre raisonnable qui n'altère pas la qualité de la prise en charge des patients. Lorsque les études scientifiques démontrent que la téléanesthésie n'est pas inférieure à la pratique en présentielle, c'est à dire qu'elle ne crée pas de risque supplémentaire, tout en améliorant les bénéfices sociaux et économiques, il n'y a pas lieu de s'en priver dans une société de plus en plus mobile. C'est notamment le cas pour la téléconsultation préanesthésique qui s'adresse à des adultes jeunes sans comorbidité et en activité professionnelle.

10 mai 2020

Pour la période Covid 19, la SFAR a émis des recommandations sur la pratiques de la TCPA (Plan 4).

https://sfar.org/download/recommandations-de-pratiques-professionnelles-preconisations-pour-ladaptation-de-loffre-de-soins-en-anesthesie-reanimation-dans-le-contexte-de-pandemie-de-covid-19-version-mai-2020/?wpdmdl=26224&refresh=5eb8681fc4e241589143583