Exemples d'organisations professionnelles dans le corps infirmier libéral pour assister le patient lors d'une téléconsultation médicale.

Le 1er webinaire du Think Tank Santé numérique et Télésanté, consacré à la téléconsultation assistée d'un professionnel infirmier libéral, s'est tenu le 25 janvier 2024. Plus de 60 personnes ont participé à ce webinaire. Nous rapportons ici les principaux points saillants des présentations. L'accent est mis sur l'organisation professionnelle innovante en soulignant les bénéfices obtenus et les défis qui doivent être surmontés.

LE PARCOURS 2.0 DE LA CPST D'ARIEGE-PYRENEES

A quel besoin le projet a-t-il voulu répondre ?

Une équipe d’infirmier(e)s libéraux a sollicité la dynamique pluridisciplinaire de la CPTS Ariège-Pyrénées pour réfléchir et répondre à la demande : favoriser l'accès aux soins pour les personnes éloignées physiquement, géographiquement, socialement des structures de soins
grâce à la téléexpertise et la téléconsultation assistée Infirmier(e) /Médecin Traitant sur le territoire de la CPTS Ariège-Pyrénées.
Le contexte géographique est disparate et représente le milieu rural , urbain ,de plaine et de montagne . La démographie médicale est basse, l'accès aux soins est une préoccupation.

Quelle organisation professionnelle a été mise en place pour y répondre ?
Un groupe de travail a été constitué, des rencontres régulières organisées afin de faire un état des lieux, décrire un parcours fléché de télémédecine coordonné en soins primaires pour le public ciblé, si possible durable, reproductible et en cohérence avec la loi de modernisation en santé de janvier 2016.
Ce groupe de travail, dirigé par le corps infirmier, est pluridisciplinaire, médecins, coordinatrice, développeur de société de plate-forme numérique (CONEX Santé) et se rapproche des acteurs territoriaux départementaux et régionaux, ARS, CPAM, communauté de communes, URPSILO.

Quelles sont les compétences professionnelles mobilisées ?
Ce parcours souhaite rendre visible le raisonnement clinique infirmier, rôle autonome de la profession et encore méconnu, pour faciliter le parcours de soins et garantir le parcours coordonné par le médecin traitant et sécurisé pour les usagers.
Tous les éléments essentiels pour le mettre en pratique sont présents sur le territoire.

Quels sont les défis à surmonter ?

Une réserve concernant la valorisation financière infirmière (12€ / TC) qui est en deçà par rapport au temps passé et qui ne permet pas de financer le temps incompressible de coordination et du raisonnement clinique nécessaire à l' acte de téléconsultation assistée.
Au regard du public visé, est-ce que le terme d'assistant convient à la fonction de téléconsultation assistée ?
Il a été mis en évidence des freins au déploiement du parcours qu’il convient d'analyser plus finement, comme une méconnaissance de ces nouveaux actes de soins et de leurs cotations (avenant 9 mars 2023 ) et une complexité du monde numérique.

Quelles sont les actions mises en place pour pérenniser le projet ?
Le choix de la pédagogie et du rassemblement professionnel pour accompagner au changement les habitudes soignantes a été acté. Pour cela une vidéo a été conçue, visionnable par le lien suivant :
PARCOURS DE SOINS 2.0 - Téléconsultation assistée en Ariège (https://www.youtube.com/watch?v=RJI7IBFJ43c)
Des retours prometteurs quantitativement et qualitativement concernent le développement de la téléexpertise.
Le déploiement de parcours est toujours un axe pour 2024, il est prévu de se déplacer au plus près des professionnels pour leur présenter et leur faciliter la mise en oeuvre du projet et participer activement à l'accès aux soins pour les usagers.

DES ECHANGES avec les participants, il ressort que les membres du corps infirmier libéral d'Ariège ont raison de souligner l'intérêt du "raisonnement clinique infirmier" en amont de la téléconsultation médicale. La sémiologie médicale est aujourd'hui enseignée aussi bien aux infirmiers (IPA) qu'aux étudiants en médecine dans certaines facultés de médecine (comme l'UFR de médecine de Franche-Comté). Ainsi la place du professionnel infirmier libéral dans la téléconsultation médicale assistée va bien au-delà d'une simple assistance. Il serait probablement préférable de parler de téléconsultation médicale et infirmière dans l'esprit d'une collaboration renforcée médecin-infirmier. L'autre point innovant est l'usage de la téléexpertise infirmière avec le médecin traitant pour juger de la nécessité ou non d'une téléconsultation médicale. Ce cas d'usage qui conforte indiscutablement le parcours de soins, ressemble à la téléexpertise demandée par le médecin traitant à un médecin spécialiste pour juger de la nécessité de voir ou non le patient en téléconsultation ou en consultation présentielle. Dans ce cas d'usage de la téléexpertise infimiére, le médecin traitant endosse une double responsabilité : d'une part, celle de décider de la pertinence ou non d'une téléconsultation sur la base des informations sémiologiques fournies par le professionnel infirmier, d'autre part, celle de la responsabilité de l'acte de téléconsultation proprement dit lorsqu'il est réalisé. On mesure ici l'importance de l'information donnée au patient et de son consentement. Ce point nous semble d'autant plus important que l'insuffisance actuelle de la valorisation du temps infirmier libéral dans cette téléconsultation assistée, laquelle dure de 40 à 45 mn pour 12 €, conduirait à privilégier la téléexpertise avec le médecin traitant plus rapide et rémunérée pratiquement comme l'"assistance", soit 10€ (en moyenne 20 TE/mois dans l'expérience rapportée).

LA TELECONSULTATION ASSISTEE A NOUZONVILLE (ARDENNES)

A quel besoin le projet a-t-il voulu répondre ?

La commune de Nouzonville est située à 7 km de Charleville-Mézières. Aujourd'hui cette population est composée à 60% de personnes retraitées et de plus de 65 ans, de personnes actives, mais également de 25% de personnes sans emploi qui sont plongées dans une situation de précarité majeure ; Cette situation économique créée également une difficulté à se déplacer ce qui fait donc de cette ville, un enjeu majeur en termes de santé et d’accès aux soin. D'autre part, Nouzonville étant une ville limitrophe de la Belgique, l’offre en personnel de santé y devient aussi plus difficile. La composition médicale et paramédicale de cette ville de 6000 habitants: - 3 cabinets infirmiers - 2 cabinets de kinésithérapie - 1 médecin à quelques jours de la retraite contre 6 il y a moins de 6 ans - 1 cabinet d’orthophonie.

Quelle organisation professionnelle a été mise en place pour y répondre ?

Une véritable coordination avec les tutelles :  le GRADeS Pulsy (fournit le matériel numérique de téléconsultation, financé par le cabinet infirmier sur les actes de droit commun), l'organisation territoriale de télémédecine Omédys (avec médecin référent et territorial), l'ARS Grand Est, la CPAM de la Moselle.

Le patient appelle directement le numéro du cabinet infirmier qui décide avec lui du jour et de l’horaire du RDV que l’on fixe grâce au partage d’agenda que nous avons avec le médecin de l’organisation territoriale de télémédecine, Omedys. Cela permet de gérer la prise de rdv, d’en juger l’urgence relative et de connaitre avant la téléconsultation la raison de sa demande. Est-elle médicale ou administrative, est-ce un renouvellement d’ordonnance ? Cela permet également de gérer l’organisation des soins de notre cabinet.

L’accueil du patient se fait à notre cabinet, il est reçu par l’IDEL afin d’établir l’anamnèse de la raison de la demande, mais également pour constituer le dossier du patient et regrouper les documents nécessaires à la mise en œuvre de la téléconsultation. La démarche de soins infirmiers peut alors commencer. L’examen clinique infirmier constitutif de la demande de téléconsultation débute. Une durée de 10 min est prévue pour cet entretien que nous prolongeons si nécessaire. Puis débute la téléconsultation médicale, avec la reformulation IDE du motif et la prise de RDV éventuels demandés par le médecin en fin de téléconsultation. Le temps moyen d’une téléconsultation est de 22 min en cabinet, de 40 min à domicile. Il n'y a pas de téléexpertise préalable avec le médecin Omédys pour valider la pertinence de la demande de téléconsultation.

Les horaires d’ouverture du cabinet infirmier sont de 6h à 20h00 : soins à domicile  de 6h à 9h30,  téléconsultation assistée au cabinet de 9H30 à 11h00, soins à domicile de 11 h 00 à 14 h00, téléconsultation assistée au cabinet de 14h à 17h00, soins à domicile de 17h à 20h00 et autres RDV exceptionnels selon l’urgence.

Facteurs de réussite et défis à surmonter.

Cette organisation du cabinet infirmier de Nouzonville a permis de réaliser en 18 mois 1500 téléconsultations assistées. Le médecin libéral de l'organisation territoriale de télémédecine Omédys est autorisé par l'Assurance maladie à dépasser le quota de 20% de son activité annuel.

Les défis à surmonter sont d'ordre financier. En l'absence de téléconsultation, un IDEL gagne en moyenne 55€/heure. Lorsqu'il participe à une téléconsultation médicale au cabinet infirmier (22mn en moyenne), ce taux horaire moyen chute à 36€. Lorsqu'il participe à une téléconsultation au domicile du patient (40mn en moyenne), le taux horaire moyen chute à 25€. 93% des téléconsultations sont réalisées au cabinet infirmier contre seulement 7% au domicile.

DES ECHANGES avec les participants, il ressort que cette expérience est intéressante à plus d'un titre.

Tout d'abord, elle répond manifestement à un besoin d'accès aux soins dans cette zone de Nouzonville qui est une zone d'intervention prioritaire (ZIP) pour l'ARS Grand Est. C'est grâce à l'organisation territoriale de télémédecine Omédys que ces téléconsultations assistées peuvent être réalisées, avec la volonté d'un cabinet infirmier libéral de répondre à ce besoin de santé publique.

Ensuite, il est intéressant de noter que le cabinet infirmier de Nouzonville a dû se réorganiser en transférant au cabinet de nombreux soins réalisés préalablement au domicile, ce qui a permis aux infirmiers d'assurer l'assistance aux téléconsultations programmées avec le médecin d'Omédys. Il n'existe pas dans cette expérience d'usage de la téléexpertise préalable avec le médecin Omédys pour juger la pertinence ou non de la demande de téléconsultation.

Enfin, le défi à surmonter est financier. Le taux horaire de rémunération de l'IDEL chute de 34% lorsque la téléconsultation est réalisée au cabinet infirmier, et de 55% lorsque la téléconsultation est réalisée au domicile.

27 janvier 2024