France d'Outre-mer : un besoin de télémédecine qui ne se discute pas !

S'il y a bien des endroits en France où l'accès aux soins de la médecine du XXIème siècle se pose, c'est bien dans la France d'Outre-mer ! Cette partie de la France qui représente 17, 8% de son territoire et 4% de sa population (2,5 millions d'habitants en 2013). Le besoin en télémédecine dans ces départements, régions et collectivités d'outre-mer (DROM-COM) est immense ! On l'a peut être un peu trop oublié en focalisant la stratégie nationale prioritaire de développement essentiellement sur la métropole. Le coût financier de l'accès aux soins en outre-mer est énorme pour l'Assurance maladie et nombre de Caisses de Protection Sociale de l'outre-mer sont en déficit, en partie à cause du coût exorbitant des EVASANs. Mais il y a quelques belles réalisations qui méritent d'être connues et qui peuvent servir de modèles dans les parties de DROM-COM qui n'ont pas encore mis en place les moyens de télémédecine. Ce billet n'a pas l'intention d'être exhaustif sur toutes les réalisations déjà opérationnelles ou en projet, mais de montrer seulement aux métropolitains quelques exemples où le recours à la télémédecine ne discutait pas. Il ne s'agissait pas d'un gadget comme on peut parfois l'entendre en métropole. L'auteur du billet a choisi des réalisations qu'il connait, qu'il a accompagnées ou qui sont en cours de réalisation.

Le département d'outre-mer, pionnier dans l'usage de la télémédecine, est la Guyane. Les premières expérimentations remontent à 2001. Il s'agissait initialement de téléassister à partir de Centre hospitalier Andrée-Rosemon de Cayenne (CHAR) les infirmiers(ères) et sages femmes qui exercaient auprès des populations de la forêt amazonienne dans des dispensaires éloignés ( 2 jours et demi de pirogue ou 5000 euros d'hélicoptère). L'absence de réseau numérique terrestre a conduit à utiliser un réseau satellitaire et depuis 2012 le système SkyWire qui a considérablement amélioré la qualité des images de télé-échographie. Le CNES est partenaire du CHAR depuis 2001 et a aidé les médecins hospitaliers à mettre en place des téléassistances, téléconsultations et téléexpertises avec ces dispensaires éloignés. Plus de 500 actes sont réalisés chaque année avec le CHAR. Les télé-échographies (par le robot Melody) des femmes enceintes et autres situations médicales aigues ont permis d'éviter 30% d'Evasans par rapport à une période précédente sans télémédecine. En 2015, a été ouvert une activité de télédialyse à l'Unité de Dialyse Médicalisée de St Laurent du Maroni, les séances de dialyse étant télésurveillées par les néphrologues de Cayenne à quelques 400 km... le CHAR commence à développer un programme de télé-AVC avec le CHU de la Martinique.

L' Archipel de Saint-Pierre et Miquelon, avec ses 6500 habitants dont près de 20% de fonctionnaires expatriés est un caillou de la République française, perdu dans l'estuaire du Saint Laurent, à 3h d'avion de Montréal. A l'initiative de la Directrice du CH François Dunan de Saint-Pierre en 2011, un programme de télémédecine a été conçu en complément de la soixantaine de missions spécialisées annuelles venant de métropole. Le but de ce programme était, d'une part de poursuivre le contact des patients de l'Archipel avec les spécialistes de métropole, en dehors des missions sur place, par des actes de télé-expertises et de téléconsultations programmées (au lieu de se rendre en consultation par avion à St Jean de Terre Neuve au coût exhorbitant de 1500 à 2000€/par consultation spécialisée), d'autre part de permettre aux patients insuffisants rénaux de l'Archipel de ne pas être obligés de quitter définitivement leur archipel et leur famille lorsque le traitement par dialyse devient nécessaire et ne peut être remplacé par une greffe rénale dite "pré emptive". Aujourd'hui, grâce à un réseau numérique dédié de 4500km, ultra-marin pour l'essentiel, des télé-expertises en dermatologie sont réalisées régulièrement avec le CHU de Tours, la téléradiologie est réalisée avec l'hôpital Sainte Anne de Paris et la télénéphrologie (télésurveillance médicale en temps réel des séances d'hémodialyse, 3 jours par semaine,) assurée par les néphrologues de l'ECHO de Nantes (avec 4h de décalage horaire), qui ajoutent également à cette activité de télédialyse des téléexpertises ou téléconsultations néphrologiques pour les médecins de soin primaire de l'Archipel. La CPS de l'Archipel avait en 2014 un fort déficit dont une partie était due aux coûts élevés des EVASANs vers le Canada et la métropole. La nouvelle organisation de télémédecine mise en place depuis 2012 est sensée diminuer les dépenses dues aux EVASANs évitables.

Ceux qui ont séjourné à l'île de la Réunion connaissent le Cirque de Cilaos, haut lieu de randonnées touristiques pédestes dans le massif du volcan (500 000 touristes chaque année). Ce village de 8000 habitants, hors saison touristique, est situé à 450 virages de la ville de St Pierre où se trouve le CHU et n'a plus de médecin de soin primaire entre 17h le soir et 8h le lendemain matin. Depuis 2007, le petit hôpital local de Cilaos assure la permanence des soins, ses infirmiers(ères) étant relié(e)s par télémédecine aux services des urgences du CHU. Lorsque qu'une personne se présente la nuit à l'hôpital de Cilaos, elle est accueillie par l'infirmier(ère) qui, selon un protocole précis, élabore un diagnostic infirmier. L'infirmier(ère) entre ensuite en contact par télémédecine avec le médecin urgentiste de garde au SAMU Centre 15. Le médecin dialogue avec l'infirmier(ère), réalise une téléassistance médicale. Trois solutions sont alors envisagées. La première est le retour au domicile lorsque le motif qui a justifié la venue aux urgences de Cilaos est jugé bénin par le médecin de garde. La deuxième est le maintien en observation toute la nuit dans le service des urgences de Cilaos jusqu'au retour du médecin traitant de soin primaire. La troisième est le transfert au CHU que le SMUR de St Pierre assurera. C'est le médecin des urgences qui choisit l'une des trois solutions après avoir pris connaissance du diagnostic infirmier et avoir réalisé parfois une téléconsultation. Cette application de télémédecine au Cirque de Cilaos est un bon exemple de l'usage de la télémédecine en zone isolée dans un "désert médical" temporaire. Les conditions techniques sont excellentes depuis que Cilaos a été équipée de la fibre optique. Dans sa 9ème année opérationnelle, le modèle de Cilaos est aujourd'hui reconnu par les autorités sanitaires. Les professionnels de santé non médicaux (infirmiers et aides soignants) ont bénéficié de la fonction apprenante de la télémédecine et ont acquis une compétence qui relèverait de la pratique professionnelle avancée.

La télémédecine se développe très rapidement dans les autres DROM-COM. La télé-expertise spécialisée entre le CH de Mamoudzou à Mayotte et le CHU de la Réunion, notamment  pour réguler les Evasans, la télédialyse à la Réunion-Mayotte, la Martinique, la Guadeloupe, la Guyane, la Polynésie, la Nouvelle Calédonie, le télé-AVC en Guyane et Martinique, à Mayotte-Réunion, la téléassistance et la téléexpertise dans le cadre du plan perinatal de Mayotte, la téléradiologie entre Saint-Barthélémy et le CHU de Guadeloupe, etc. Un projet de télémédecine émerge à Wallis et Futuna. 

Dans la France d'outre-mer, le besoin de télémédecine ne se discute pas. Le contrôle des Evasans coûteuses est un des facteurs de développement de la télémédecine, mais pas le seul, car il existe un besoin d'améliorer l'accès à des soins de la médecine moderne. C'est un facteur primordial, notamment chez les métropolitains expatriés.(voir sur ce site à la rubrique "on en parle" les résultats de l'enquête Intériale)

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