Les applications de la télémédecine et de la santé connectée en France en 2019 (2/8)

Nous poursuivons notre revue générale sur les applications de la télémédecine en France en 2019. Ce deuxième billet est consacré à la télédiabétologie, la télécardiologie et la téléhypertensiologie. 

Ces trois applications ont un point commun : la télésurveillance médicale au domicile des patients qui ont un diabète complexe insulinorequis, une insuffisance cardiaque chronique avancée générant des hospitalisations répétées ou une hypertension artérielle sévère (au moins deux médicaments) doit relever d'une organisation précise. Cette télésurveillance doit être synchrone, c'est à dire que les alertes lancées par le dispositif médical connecté (DMC) doivent avoir une réponse "synchrone" (quasi immédiate) de la part du professionnel de santé en charge de la télésurveillance et non une réponse différée ("asynchrone").

En clair, ces trois applications de télémédecine ont donné lieu à de nombreuses études dans la littérature médicale. La plupart de ces études, publiées dans les revues avec comité de lecture, n'ont montré, en termes de coût/efficacité clinique et économique, aucun bénéfice significatif par rapport à une surveillance traditionnelle lorsque la télésurveillance médicale était en mode asynchrone.

La télédiabétologie 

La santé mobile avec des applis installés sur le smartphone est en plein développement chez les patients diabétiques. Le service rendu par ces applications est inégal et les associations de patients diabétiques, en particulier en France (Diablab), ont décidé de participer à l'évaluation de ces applis et de faire connaître leurs choix à leurs adhérents.

Il faut toutefois distinguer deux formes de diabète : les jeunes patients (enfants et adultes jeunes) atteints de diabète de type 1 dont le nombre est aujourd'hui de l'ordre de 300 000 en France, et les patients adultes plus âgés atteints de diabète de type 2 dont le nombre, proche de 4 millions en 2019, ne cesse de progresser avec l'allongement de l'espérance de vie et la progression de l'obésité, principal facteur de risque.

Dans le diabète de type 1, tous les spécialistes s'accordent à dire que ces jeunes patients ont de grandes difficultés à se prendre en charge et que le taux d'HbA1c est difficile à normaliser (<7,5%) de façon pérenne. Il en résulte un risque important de complications dégénératives à 10-15 ans, de nature neurologique, cardiovasculaire, oculaire, rénale, etc. L'avènement du smartphone en 2007 a donné naissance à une approche nouvelle dans le suivi des jeunes patients diabétiques.

Le smartphone dispose d'une appli dotée d'un logiciel qui joue le rôle d'un coaching médical et qui prend en compte les habitudes alimentaires et le mode de vie de chaque patient, permettant ainsi de prescrire une dose personnalisée d'insuline. Le logiciel Diabeo est en quelque sorte "le médecin dans la poche" du patient diabétique, selon la belle expression de médecin diabétologue concepteur de cette solution.

Une première étude de faisabilité TeleDiab 1, publiée en 2011, montrait pour la première fois une normalisation de l'HbA1c en 6 mois. Charpentier G, Benhamou PY, Dardari D, Clergeot A, Franc S, Schaepelynck-Belicar P, Catargi B, Melki V, Chaillous L, Farret A, Bosson JL, Penfornis A; TeleDiab Study Group. The Diabeo software enabling individualized insulin dose adjustments combined with telemedicine support improves HbA1c in poorly controlled type 1 diabetic patients: a 6-month, randomized, open-label, parallel-group, multicenter trial (TeleDiab 1 Study). Diabetes Care. 2011 Mar;34(3):533-9. doi: 10.2337/dc10-1259. Epub 2011 Jan 25.

Une deuxième étude contrôlée et randomisée Telesage vise à démontrer l'effet pérenne des résultats obtenus dans l'étude TeleDiab. Les résultats sont attendus pour fin 2019-début 2020. Jeandidier N, Chaillous L, Franc S, Benhamou PY, Schaepelynck P, Hanaire H, Catargi B, Farret A, Fontaine P, Guerci B, Reznik Y, Penfornis A, Borot S, Serusclat P, Kherbachi Y, D'Orsay G, Detournay B, Simon P, Charpentier G. DIABEO App Software and Telemedicine Versus Usual Follow-Up in the Treatment of Diabetic Patients: Protocol for the TELESAGE Randomized Controlled Trial. JMIR Res Protoc. 2018 Apr 19;7(4):e66. doi: 10.2196/resprot.9154.

Le dispositif médical Diabeo a déjà obtenu en 2018 l'aval de la CNEDIMTS (Commission d'évaluation économique des dispositifs médicaux) de la HAS permettant au laboratoire pharmaceutique qui distribuera ce dispositif médical d'assurer aux patients son remboursement par l'Assurance maladie. 

Ce progrès indiscutable dans la prise en charge des patients diabétiques de type 1 va de pair avec l'émergence d'un système de "pancréas artificiel" connecté, la pompe à insuline implantée étant asservie à un logiciel autoapprenant qui adapte en permanence la dose d'insuline aux variations de la glycémie mesurée en continue. Benhamou PY, Huneker E, Franc S, Doron M, Charpentier G; Diabeloop Consortium. Customization of home closed-loop insulin delivery in adult patients with type 1 diabetes, assisted with structured remote monitoring: the pilot WP7 Diabeloop study. Acta Diabetol. 2018 Jun;55(6):549-556. doi: 10.1007/s00592-018-1123-1. Epub 2018 Mar 9.

Dans le diabète de type 2, les patients mal équilibrés par le traitement insulinique peuvent bénéficier des solutions précédemment décrites pour le diabète de type 1, ainsi que de l'expérimentation ETAPES (Expérimentation de Télémédecine pour l'Amélioration du Parcours de Santé) qui les a inclus dans le champ de l'étude : " Diabétiques de type 2 diagnostiqués depuis plus de 12 mois, âgés de 18 ans ou plus, chroniquement déséquilibrés, avec une HbA1c supérieure ou égale à 9% lors de deux mesures réalisées dans un intervalle de 6 mois et traités sous insuline (à l’initiation lorsqu’il existe un risque de non autonomisation, ou à distance de l’instauration".(voir le billet "Télédiabétologie" dans la rubrique "Le Pratico-pratique). Les résultats de l'expérimentation ETAPES ne seront connus qu'en septembre 2021 pour être présentés au parlement dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS pour 2022.

La très grande majorité des patients diabétiques de type 2 sont suivis par leur médecin généraliste traitant. Ce dernier dispose aujourd'hui de la téléconsultation s'il veut intensifier le suivi de ses patients atteints par cette maladie chronique, en alternance avec des consultations présentielles. Cette pratique est financée par l'Assurance maladie depuis le 15 septembre 2018. Il dispose également de la téléexpertise asynchrone avec le diabétologue correspondant pour que ce dernier l'aide dans la démarche thérapeutique. Cette pratique est financée par l'Assurance maladie depuis le 10 février 2019.( voir les billets "Med.traitant/TLC" et TLM/parcours de soin" dans la rubrique "Articles de fond", les billets "Outils de la TLC", "Téléconsultation (3)", "Téléexpertise (1) et (2)" dans la rubrique "Le Pratico-pratique").  

De nombreux objets connectés de la santé mobile et des plateformes Web, visant à améliorer le traitement insulinique et l'éducation thérapeutique du patient diabétique, sont déjà proposés par plusieurs laboratoires pharmaceutiques spécialisés dans les médicaments du diabète ou sont en cours d'évaluation scientifique. Citons l'intéressante étude conduite par le CHU de Toulouse dont les résultats seront connus en 2020. Turnin MC, Schirr-Bonnans S, Martini J, Buisson JC, Taoui S, Chauchard MC, Costa N, Lepage B, Molinier L, Hanaire H. Educ@dom: comparative study of the telemonitoring of patients with type 2 diabetes versus standard monitoring-study protocol for a randomized controlled study. Diabetol Metab Syndr. 2017 Jul 11;9:52. doi: 10.1186/s13098-017-0252-y. eCollection 2017.

Pour le dépistage de la rétinopathie diabétique, le lecteur se référera au billet consacré à la télé ophtalmologie (voir le billet "Télémédecine (31)" dans la rubrique "Revue et publications"). C'est une application de la télémédecine qui s'est développée dans plusieurs régions françaises, en particulier en Ile de France qui fut pionnière dès 2004 avec Ophdiat mis en place par le service d'ophtalmologie de l'hôpital Lariboisière. Massin P, Chabouis A, Erginay A, Viens-Bitker C, Lecleire-Collet A, Meas T, Guillausseau PJ, Choupot G, André B, Denormandie P. OPHDIAT: a telemedical network screening system for diabetic retinopathy in the Ile-de-France. Diabetes Metab. 2008 Jun;34(3):227-34. doi: 10.1016/j.diabet.2007.12.006. Epub 2008 May 9.

La télécardiologie et la téléhypertensiologie

Les cardiologues, dans leurs différentes spécialités (rythmologie, cardiologie interventionnelle, cardiologie de l'insuffisance cardiaque chronique, etc.), et les hypertensiologues ont développé depuis dix ans de nombreuses applications de la télémédecine et de la santé connectée. Quatre grands domaines sont identifiés : a) les interventions de santé connectée dans le champ de la prévention cardio-vasculaire, des modifications du style de vie et du dépistage de l'hypertension artérielle, b) la télémédecine pour suivre les patients atteints de la maladie cardiaque chronique, en particulier la télésurveillance médicale au domicile, c) la détection précoce des arythmies cardiaques (fibrillation auriculaires et ventriculaires) avec la télésurveillance à distance des pacemakers et des défibrillateurs implantés, d) la télérééducation cardiaque au décours des accidents aiguës. Nous ne ferons pas l'exhaustivité de toutes ces applications.

La France a déjà développé plusieurs applications depuis une dizaine d'années, en particulier dans le champ de la télésurveillance des dispositifs médicaux implantés chez les patients atteints de troubles du rythme ventriculaires et des patients en insuffisance cardiaque chronique sévère. Ces deux applications font partie du programme ETAPES et seront évaluées en septembre 2021.

Télésurveillance des patients porteurs de prothèses cardiaques implantées à visée thérapeutique.

Plusieurs équipes françaises, pionnières en télécardiologie depuis une dizaine d'années, ont montré la faisabilité, la fiabilité et parfois l'efficacité médico-économique des nouvelles organisations mises en place. Plusieurs publications scientifiques françaises ont validé l'organisation, l'efficacité et l'impact médico-économique favorable du télésuivi au domicile.

Guédon-Moreau L, Kouakam C, Klug D, Marquié C, Brigadeau F, Boulé S, Blangy H, Lacroix D, Clémenty J, Sadoul N, Kacet S. Decreased delivery of inappropriate shocks achieved by remote monitoring of ICD: a substudy of the ECOST trial. J Cardiovasc Electrophysiol. 2014 Jul;25(7):763-70. doi: 10.1111/jce.12405. Epub 2014 Apr 10.

Guédon-Moreau L, Finat L, Boulé S, Wissocque L, Marquié C, Brigadeau F, Kouakam C, Mondésert B, Kacet S, Klug D, Lacroix D. Validation of an Organizational Management Model of Remote Implantable Cardioverter-Defibrillator Monitoring Alerts. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015 Jul;8(4):403-12. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.114.001433. Epub 2015 Jun 23.

Guédon-Moreau L, Lacroix D, Sadoul N, Clémenty J, Kouakam C, Hermida JS, Aliot E, Kacet S; ECOST trial Investigators. Costs of remote monitoring vs. ambulatory follow-ups of implanted cardioverter defibrillators in the randomized ECOST study. Europace. 2014 Aug;16(8):1181-8. doi: 10.1093/europace/euu012. Epub 2014 Mar 9.

Hindricks G, Varma N, Kacet S, Lewalter T, Søgaard P, Guédon-Moreau L, Proff J, Gerds TA, Anker SD, Torp-Pedersen C. Daily remote monitoring of implantable cardioverter-defibrillators: insights from the pooled patient-level data from three randomized controlled trials (IN-TIME, ECOST, TRUST). Eur Heart J. 2017 Jun 7;38(22):1749-1755. doi: 10.1093/eurheartj/ehx015

Ainsi que le rôle essentiel des infirmières de cardiologie dans la télésurveillance des patients porteurs des devices implantés. Guédon-Moreau L, Lerouge V, Veirman É, Pinelli F, Finat L.[Telemonitoring by the nurse of patients equipped with an implantable heart device]. Soins. 2017 Nov;62(820):48-49. doi: 10.1016/j.soin.2017.09.012.

Télésurveillance des patients insuffisants cardiaques chroniques

Plusieurs équipes cardiologiques pionnières ont développé depuis dix ans de nouvelles organisations de télésurveillance au domicile de patients insuffisants cardiaques chroniques. Les résultats publiés sont de nature observationnelle.

Les études conduites par le CHU de Caen ont montré l'intérêt de l'accompagnement thérapeutique assuré par des infirmiers de cardiologie, en sus de la télésurveillance médicale :

C. Biannic, G. Coutance,J. Calus,A. Belin,R. Sabatier. Suivi éducatif à domicile dans l’insuffisance cardiaque par télémédecine. Étude multicentrique bas normande randomisée. Résultats préliminaires. European Research in Telemedicine / La Recherche Européenne en Télémédecine , Volume 1, Issue 1, March 2012, Pages 40-48.

G. Coutance, A. Belin, C. Targat-Biannic, P. Loiselet, R. Sabatier. Caractéristiques des patients non-répondeurs à la télémédecine éducative dans l’étude SEDIC : un essai randomisé de télémédecine éducative chez le patient insuffisant cardiaque âgé. European Research in Telemedicine / La Recherche Européenne en Télémédecine, Volume 3, Issue 1, March 2014, Page 38.

De même, le CHU de Clermont-Ferrand a développé un modèle de télésuivi et de coordination des soins au domicile, reposant en particulier sur une balance connectée à une plateforme de télésurveillance.

R. Eschalier, M. -C. D’Agrosa-Boiteux, P. -H. Mannenq, S. Vallot, J. Cassagnes. Cardiauvergne : service de télésurveillance et de coordination des soins des insuffisants cardiaques European Research in Telemedicine / La Recherche Européenne en Télémédecine, Volume 3, Issue 4, December 2014, Pages 169-176.

Ces premières études étaient seulement observationnelles. La télésurveillance au domicile des patients insuffisants cardiaques s'est progressivement installée dans le milieu cardiologique français à partir de 2011.

J. -N. Trochu, M. Galinier. Évolution de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque : place de la télésurveillance Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux - Pratique, Volume 2011, Issue 201, October 2011, Pages 13-19.

Est-il nécessaire de démontrer un réel coût/efficacité en matière médico-économique ? La HAS le défend avec la méthode publiée en juillet 2013, inspirée de MAST (Model for ASsessment of telemedicine).  Comme cela a été rappelé plus haut, la plupart des études internationales de télésurveillance asynchrone des patients atteints de maladies chroniques au domicile, publiées dans les dix dernières années, ne montraient aucun bénéfice médical de la télésurveillance par rapport au suivi traditionnel et le coût global, évalué généralement sur une année, était même supérieur pour les organismes assuranciels (voir le billet "A quoi ça sert ? " dans la rubrique "Edito de semaine" et livre "Télémédecine, Enjeux et pratiques" dans la rubrique "Livres"). 

On peut penser que le délai d'observation (12 mois) était insuffisant pour montrer le réel impact économique de la prévention des hospitalisations. C'est une des raisons pour lesquelles le programme ETAPES est conduit pendant 4 ans.

L'étude OSICAT (Optimisation de la surveillance ambulatoire des patients insuffisants cardiaques par télécardiologie) lancée par le service de cardiologie du CHU de Toulouse, et l'étude PIMPS's (Plateforme Interactive Médecins Patients santé) lancée par le service de cardiologie du CH de Pontoise s'inspirent toutes les deux de l'expérience Cordiva qui a fait ses preuves en Allemagne chez près de 50 000 patients depuis 2006. Les patients disposent à domicile d'appareils communicants (pèse personnes et box permettant de répondre à des questions), d'une plateforme de télésurveillance et d'un suivi par des infirmières spécialisées.

L'autosurveillance de biomarqueurs est également ajoutée à ces deux études (Peptide natriurétique de type B) puisque les taux augmentent dans le sang quelques jours avant l'apparition des premiers signes cliniques. Il s'agit ainsi de faire un diagnostic prédictif de la complication, bien en amont, pour éviter les hospitalisations.

Il n'existe pour l'instant aucune publication concernant des résultats préliminaires de ces deux études lancées depuis deux ans. Elles ont rejoint en 2018 le programme ETAPES et feront partie de l'évaluation générale prévue pour septembre 2021.

Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS). ETAPES : Expérimentations de Télémédecine Pour l’Amélioration des Parcours En Santé. 12 nov. 2018. Rapport remis au Parlement. https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dgos_telemedecine_etapes_rapport_parlement.pdf

Télésurveillance de l'hypertension artérielle à risque de complications cardiovasculaires

En 2011, le programme Vigisanté lancé par une grande complémentaire santé, avec l'aide financière de l'Assurance maladie et de l'ASIP santé, et en partenariat avec un éditeur de solutions e-santé et d'un hébergeur de données de santé, avait l'objectif de dépister l'hypertension artérielle en milieu d'entreprise, de mettre en place une prévention de facteurs de risque (alcool, tabac) et de collaborer avec les médecins traitants pour assurer les traitements pharmacologiques et non pharmacologiques des patients chez qui une hypertension artérielle non contrôlée avait été découverte. Un premier bilan contrasté a été publié en 2014. Le programme est cependant toujours poursuivi.

V. Femery, M. Le Goff-Pronost, G. R. Retali, V. Lacam Denoël. Vigisanté : dépistage et accompagnement de l’hypertension artérielle par télémédecine.  European Research in Telemedicine / La Recherche Européenne en Télémédecine, Volume 3, Issue 1, March 2014, Pages 17-25.

C'était le grand projet de la FRHTA (Fondation de Recherche sur l'Hypertension Artérielle) en 2014 de mettre en place une application digitale de e-coaching, comparable à celle développée chez les diabétiques de type 1 (voir plus haut), pour aider les patients hypertendus à maitriser certains facteurs alimentaires et métaboliques de résistance au traitement. Ce programme voulait à terme aider les médecins traitants à prendre en charge les 14 millions de citoyens français qui ont une hypertension artérielle, non contrôlée pour 50% d'entre eux, et ainsi à risque de complications cardiovasculaires. En l'absence de modèle économique pérenne, ce programme a été retardé. Il vient d'être relancé en région Bourgogne grâce au financement dans le droit commun de la télémédecine (téléconsultation, téléexpertise) depuis le 15 septembre 2018 et le 10 février 2019 et à l'aide financière de l'ARS Bourgogne Franche-Comté. Il n'a cependant pas été pris dans le programme de télésurveillance ETAPES. 

Le prochain billet sera consacré à la télépsychiatrie, la télépathologie et la télénéphrologie.

7 mai 2019

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