Toutes les méta-analyses des dix dernières années confirment que la télésanté procure une qualité des soins au moins équivalente à celle des soins en présentiel.

C'est un débat qui existe depuis au moins dix ans : la télémédecine ne serait-elle pas une forme dégradée de la médecine ? Autrement dit, la qualité des soins serait-elle moins bonne avec la télémédecine qu' en présentiel ? 

A la sortie des confinements dus à la pandémie Covid-19, les professionnels de santé qui n'avaient pas été formés aux bonnes pratiques de télémédecine, et qui ont dû trouver des solutions de communication pour conserver des liens avec leur patientèle,  sont sortis de cette période avec un jugement plutôt négatif, "plus jamais ça" ont même dit certains. Réaction normale lorsqu'on n'a pas été préparé technologiquement et cliniquement aux pratiques de consultation ou de suivi à distance.

Il faut reconnaitre que le "tout" télémédecine pendant cette période pandémique a montré ses limites et a généré des pratiques non-pertinentes de la téléconsultation. Il faut se rappeler ce qu'est un acte médical pertinent comme cela est rappelé aussi bien aux Etats-Unis (RAND corporation de l'Université de Californie) qu'au Royaume-Uni (NHS) et en France (HAS). La téléconsultation n'échappe pas à cette réflexion de pertinence d'un acte médical.( http://www.telemedaction.org/434596548) 

Après l'explosion des pratiques de téléconsultation en 2020 (20 millions d'actes remboursés à 100%), le nombre a diminué en 2021, particulièrement au cours du dernier semestre 2021 où la part d'activité en téléconsultation chez les médecins généralistes est désormais stabilisée à 3%, et chez la plupart des spécialistes entre 0,5 et 2% selon la spécialité. Seule la psychiatrie conserve un taux élevé d'activité de téléconsultations, autour de 12-13%, depuis plusieurs mois.

Finalement, fin 2021-début 2022, le nombre de téléconsultations avoisine 120 à150 000 actes remboursés chaque semaine, soit une perspective de 6 à 7 millions par an. C'est 4 fois plus que ce que prévoyait l'Assurance maladie en 2018 pour l'année 2021 et 100 fois plus que le nombre de téléconsultations réalisées en 2019 avant la pandémie. Pour mémoire, dans l'avenant 9 de la Convention médicale, l'Assurance maladie recommande à l'ensemble des médecins de ne pas dépasser 20% de leur activité en téléconsultations, soit au total 80 millions de téléconsultations par an. On en est encore loin ! (http://www.telemedaction.org/450710673)

Si la téléconsultation, avec la téléexpertise, atteignait 10% de l'activité médicale, une récente étude économique, appliquant en France les résultats d'études étrangères, estime que l'Assurance maladie pourrait faire au minimum 1 milliard d'euros d'économies.(http://www.telemedaction.org/451568650) Cette étude pourrait être utile à notre payeur qui sort de la pandémie avec un déficit abyssal de 50 milliards d'euros ! 

A ce milliard d'euros d'économies, que généreraient la téléconsultation et la téléexpertise, pourraient s'ajouter les économies engendrées à moyen ou long terme sur les hospitalisations évitables (17% des 13 millions d'hospitalisation en 2019). La réduction de 50% des 2,2 millions d'hospitalisations évitables pourrait générer une économie de près de 2 milliards d'euros par an. C'est donc au moins 3 milliards d'euros par an que la télésanté pourrait générer comme économies à l'Assurance maladie. On verra si le télésuivi médical se développe à partir de juillet 2022.

Mais il faut que les pratiques de télésanté soient de qualité et surtout pertinentes. Prenons l'exemple de l'Australie où les pratiques de télémédecine sont devenues la règle pour améliorer l'accès aux soins des personnes éloignées des centres urbains et réduire ainsi les pertes de chances liées aux déserts médicaux (plus importants qu'en France).

Les chercheurs de l'Université de Queensland et de l'Université sud du Danemark viennent de publier en 2021 4 études que nous allons commenter dans ce billet.

Quelle est l'efficacité clinique de la télémédecine ?

The clinical effectiveness of telehealth: A systematic review of meta-analyses from 2010 to 2019. Snoswell CL, Chelberg G, De Guzman KR, Haydon HH, Thomas EE, Caffery LJ, Smith AC. J Telemed Telecare. 2021 Jun 29:1357633X211022907. doi: 10.1177/1357633X211022907. Online ahead of print.PMID: 34184580

Les auteurs ont revu les 38 méta-analyses publiées entre 2O10 et 2019. Ces méta-analyses couvrent dix spécialités médicales : cardiologie, dermatologie, endocrinologie, neurologie, néphrologie, obstétrique, ophtalmologie, psychiatrie, pneumologie et médecine polyvalente. Chaque étude a bénéficié de la méthode PRISMA ( Preferred Reporting Items for Systematic review and Meta-Analyses) avec un check-list de 27 points permettant de donner un score de qualité à l'étude. 89% des études furent jugées de bonne qualité avec un score de 20 et plus.

Dans toutes les situations cliniques rapportées, les pratiques de télémédecine furent jugées non inférieures aux pratiques usuelles en présentiel. Lorsque les patients vivent en zone de désert médical, ils perçoivent un bénéfice indiscutable de la télémédecine.

Les patients préfèrent-t-ils la téléconsultation ou la consultation en présentiel ?

Patient preferences for specialist outpatient video consultations: A discrete choice experiment. Snoswell CL, Smith AC, Page M, Caffery LJ. J Telemed Telecare. 2021 Jun 18:1357633X211022898. doi: 10.1177/1357633X211022898. Online ahead of print.PMID: 34142895.

La méthode des choix discrets a déjà été utilisée dans une thèse de science soutenue en 2014 à l'Université de Nantes. (Houdard-Brunet S. Le suivi des patients greffés rénaux par télémédecine : étude de leurs préférences individuelles par la méthode des choix discrets [thèse]. Nantes : université de Nantes ; 2014. file:///C:/Users/pierr/Downloads/houdardMED14.pdf)

Dans l'étude australienne, les patients (n = 62) ont préféré avoir une consultation, quel que soit son type (présentiel ou à distance), plutôt que de ne pas avoir de consultation. Les patients préféraient des services de soins de santé avec des coûts directs les moins élevés possibles, ainsi que moins de temps perdu pour leurs activités habituelles (p  < 0,008).

La plupart des patients préféraient les soins spécialisés aux soins en présentiel avec le médecin généraliste. Leur ordre de préférence pour obtenir des soins spécialisés était une téléconsultation réalisée dans le cabinet du médecin généraliste ou à l’hôpital local proche du domicile  (p < 0,003), une téléconsultation au domicile, et en dernier se déplacer pour une consultation en présentiel. Les patients étaient prêts à payer de leur poche les frais pour ce qu’ils souhaitaient : être vus par un spécialiste en téléconsultation (129 $) et réduire le temps passé loin de leurs activités habituelles (160 $).

Cette étude montre que les patients préfèrent les soins spécialisés, souhaitent réduire les coûts directs et passer moins de temps loin de leurs activités habituelles. La télémédecine est plus susceptible que les soins en présentiel de répondre à ces préférences de nombreux patients.

Les pratiques de télémédecine peuvent-elles réduire les taux d'absence aux rendez-vous médicaux ?

Does the Choice Between a Telehealth and an In-Person Appointment Change Patient Attendance? Snoswell CL, Comans TA.Telemed J E Health. 2021 Jul;27(7):733-738. doi: 10.1089/tmj.2020.0176. Epub 2020 Aug 19.PMID: 32831007

L'étude a été réalisée dans le principal hôpital du Queensland (Australie). D’avril 2016 à septembre 2018, 6 131 consultations ont eu lieu, avec un taux d’absence aux rendez-vous de 16 %. Pour les téléconsultations, le taux d'absentéisme était de 8% par comparaison aux 17% des consultations présentielles. Les auteurs concluent que la téléconsultation devrait être privilégiée chez les populations éloignées du centre de consultations pour éviter les absences qui pèsent sur le modèle économique de l'hôpital.

Dans une étude médico-économique, la même équipe de chercheurs démontre que l'organisation des téléconsultations chez les personnes éloignées réduit les dépenses liées au déplacement à l'hôpital, ainsi que les pertes partielles de salaire. Les pratiques de télémédecine augmenteraient la productivité des travailleurs australiens.

Quantifying the Societal Benefits From Telehealth: Productivity and Reduced Travel. Snoswell CL, Smith AC, Page M, Scuffham P, Caffery LJ.Value Health Reg Issues. 2021 Nov 17;28:61-66. doi: 10.1016/j.vhri.2021.07.007. Online ahead of print.PMID: 34800833

En résumé, ces différentes études australiennes montrent que les pratiques de télémédecine ne sont pas inférieures aux soins en présentiel. La télémédecine peut ainsi être développée dans les populations éloignées, en particulier dans les déserts médicaux où l'accès aux soins présentiels est difficile, à l'origine de pertes de chance.

1 février 2022