Le télésuivi des patients greffés du poumon par téléconsultation modifie les parcours de soins traditionnels post-transplantation

Nous avons déjà abordé sur ce site les changements organisationnels induits par la télémédecine dans le suivi des patients transplantés du foie et d'un rein avec des études de satisfaction qui confortaient ces innovations organisationnelles, en particulier l'introduction de la téléconsultation après six mois de greffe pour éviter de longs déplacements vers le centre de greffe et des pertes de journée de travail. ( http://www.telemedaction.org/444996417)

Voici une très belle étude allemande montrant que le télésuivi des patients transplantés du poumon par téléconsultation pendant la pandémie à la Covid-19 était d'aussi bonne qualité que le suivi en présentiel sans que la survie du greffon soit mise en danger.

Video Consultation During the COVID-19 Pandemic: A Single Center's Experience with Lung Transplant Recipients. Kayser MZ, Valtin C, Greer M, Karow B, Fuge J, Gottlieb J.Telemed J E Health. 2020 Oct 14. doi: 10.1089/tmj.2020.0170. Online ahead of print.PMID: 33054671

CONTEXTE

La pandémie de coronavirus 2019 (COVID-19) a modifié les organisations des systèmes de soins dans le monde entier. Cela est dû à la fois à la réaffectation des ressources vers les patients touchés par la COVID-19 et au risque d’exposition au coronavirus 2 (SRAS-CoV-2) responsable d’un syndrome respiratoire aigu particulièrement grave, voire mortel, chez un patient vulnérable comme peut l'être une personne transplantée du poumon.

L’interruption des soins en présentiel au cours de la pandémie chez les patients atteints de maladies chroniques et qui nécessitaient un suivi régulier, comme les receveurs de greffes de poumons (LTx), a conduit les professionnels de santé à revoir leurs organisations de soins. La télémédecine, en particulier la téléconsultation, s'est révélée être la bonne alternative. Encore fallait-il démontrer que ces nouvelles pratiques n'avaient pas d'impact négatif chez les patients.

MATERIEL et METHODES

Une analyse rétrospective a été réalisée dans le cadre d’un programme LTx de large envergure pendant la pandémie de la COVID-19 en Allemagne. Les téléconsultations (TC) ont été réalisées de la semaine civile 12 (à compter du 16 mars 2020) à la semaine civile 17 de 2020 (fin avril). Ont été étudiées les décisions cliniques en fonction des raisons de la TC, la faisabilité technique et la satisfaction des patients.

La raison qui sous-tendait chaque TC a été classée, soit comme une « surveillance de routine (remplacement d’une visite de surveillance prévue chez un patient stable), soit comme un suivi pour une évaluation des thérapies récemment initiées/modifiées ou pour une discussion de résultats biologiques récents, soit comme une indication clinique pour l'apparition d'un nouveau symptôme nécessitant une évaluation. Un classement similaire a été effectué pour la CP.

Avant la pandémie de la COVID-19, les patients étaient vus pour des consultations de surveillance en présentiel à intervalles réguliers de 3 à 12 mois, selon le temps écoulé depuis la transplantation. Des intervalles semblables ont été choisis pendant la pandémie pour la surveillance par TC. La décision entre TC et CP a été prise sur la base du jugement clinique, y compris en cas d’indication d’une bronchoscopie. La TC a été préférée dans la mesure du possible. Des critères tels que l’âge ou la distance entre la résidence du patient et le site de réalisation de l'étude n’ont pas été pris en considération lors du choix entre le TC et la CP.

Tous les patients transplantés du poumon de notre programme qui devaient être surveillés en routine ou qui avaient besoin d’une consultation en raison de nouveaux développements cliniques au cours de la période comprise entre les semaines 12 et la 17 de 2020 étaient éligibles à l'étude.

La TC a été réalisée à l’aide d’un outil dédié (Sprechstunde.online™, Deutsche Arzt AG, Essen, Allemagne) développé pour une utilisation conforme au Règlement général européen sur la protection des données (RGPD). En plus de la fonction de vidéoconférence, nous avons aussi utilisé la plate-forme de chat et un logiciel d’échange de fichiers de données conforme au RGPD. L’équipement et les étapes techniques nécessaires à la réalisation d'une TC ont été expliqués au patient au cours d'une première conversation téléphonique et une fiche d’information téléchargeable a été fournie.

Lorsque la réalisation de la TC s’avérait difficile, le personnel non médical du centre  de transplantation est intervenu par téléphone auprès du patient en donnant des conseils techniques. Dans les cas où notre personnel soupçonnait que le problème était dû à un manque de savoir-faire technique, la TC était retentée quand un membre de la famille plus formé à la technologie numérique était présent.

Tous les patients du programme LTx sont équipés d’un oxymètre à impulsion et d’un spiromètre (AM1/2™; eResearch Technology, Philadelphie) pour la mesure du volume d’expiration forcée en 1 seconde (FEV1), ainsi que de la capacité vitale forcée (FVC). Ils sont invités à enregistrer ces valeurs quotidiennement, ainsi que celles de la tension artérielle, du poids et de la température corporelle. Les patients sont formés à l’utilisation des outils de surveillance à domicile par les techniciens du centre lors de leur première visite clinique post-transplantation. Nous répétons régulièrement ces séances de formation lors de visites de suivi si les résultats de la spirométrie sont invraisemblables ou montrent des fluctuations très importantes.

Les patients sont contactés le jour de la TC par le personnel administratif pour fixer l'heure exacte de la consultation. Ils reçoivent ensuite une invitation du lien pour se connecter au logiciel en ligne de TC par e-mail ou sms. Un questionnaire normalisé sur les symptômes ressentis devait être rempli avant le début de la TC. Au cours de la première partie de chaque TC, le patient est interrogé sur son état clinique, la qualité de vie sociale, les changements intervenus dans les traitements, et les symptômes de l'infection Covid-19. En outre, la documentation quotidienne sur les signes vitaux, tenue par le patient, était examinée.

La fréquence respiratoire pendant la TC était mesurée par l'observation visuelle du patient au repos, en ajustant la caméra sur le thorax inférieur. La fréquence respiratoire était comptée grâce à une application dédiée pendant 1 min. Le pouls et la saturation en oxygène dans le sang (SpO2) étaient mesurés lorsqu’ils étaient disponibles et les résultats de spirométrie à domicile étaient aussi enregistrés. La deuxième partie de la TC était consacrée à l'écoute des plaintes du patient, aux antécédents médicaux récents et à l'observance des traitements.

RESULTATS

Au cours de la période d’étude de 6 semaines, 75 TC ont été réalisées pour 53 patients et 75 CP pour 51 patients. À la fin de la période d’étude, 77 % des contacts médecin-patient se sont réalisés à distance. Les consultations médecin-patient en présentiel ont été réduites de 47 % par rapport à la période équivalente de 2019. Dans 62 % des cas, la TC a donné lieu à une décision clinique concrète. Un patient de COVID-19 en quarantaine à domicile fut admis dans le centre de transplantation en raison d’une insuffisance respiratoire détectée pendant la TC. La satisfaction des patients à l’égard du TC fut élevée.

Chez les patients suivis par TC, les motifs étaient répartis de manière comparable entre la surveillance de routine (24/75, 32 %), le suivi pour évaluation thérapeutique (27/75, 36 %) et les indications cliniques (24/75, 32 %). Chez les patients avec CP, les motifs étaient 14/75 (19%) pour la surveillance de routine, 6/75 (8%) pour le suivi thérapeutique, et 55/75 (81%) en raison d’une indication clinique. La plupart des CP de surveillance (69%) ont eu lieu au cours de la première semaine de la période d’étude.

Au fur et à mesure que le temps passait et que le programme de télémédecine se développait, on observait une diminution des visites de surveillance de routine effectuées en présentiel. À titre de comparaison, entre les semaines civiles 12 et 17 de 2019, 280 receveurs de transplant pulmonaire étaient vus en présentiel. Les CP pour une indication clinique représentaient 19 % des venues dans le centre. Les 81 % restants étaient des consultations de surveillance de routine. De ces 280 patients, 37% ont subi une bronchoscopie de contrôle. La gestion des complications des voies respiratoires a représenté 33% de toutes les bronchoscopies exécutées. Les TC attribuées à des indications cliniques en 2020 étaient plus fréquentes que les CP pour indications cliniques au cours de la même période de contrôle de 2019.

CONCLUSIONS

La mise en œuvre de la TC de suivi des patients greffés du poumon a contribué à réduire le besoin de consultations présentielles et donc le risque d’exposition au SRAS-CoV-2. Cette technologie peut désormais être adoptée pour fournir des soins pour un large éventail de maladies chroniques. La télémédecine, en particulier la téléconsultation, peut préserver l’accès aux soins spécialisés tout en réduisant l’exposition au SRAS-CoV-2 chez les patients atteints de maladies chroniques.

COMMENTAIRES. Beaucoup de professionnels de santé qui ont dû faire appel à la télémédecine pour assurer le suivi de patients vulnérables pendant la période de pandémie, découvrent les avantages de cette nouvelle pratique et envisagent de la poursuivre sans abandonner les consultations en présentiel. Nous avons toujours dit sur ce site que la téléconsultation devait être alternée avec la consultation présentielle chez les patients atteints de maladies chroniques. Dans cet excellent papier, les médecins transplanteurs allemands ont découvert que la surveillance de routine d'un patient greffé du poumon pouvait désormais se faire par téléconsultation. La solution numérique choisie respecte les obligations du RGPD. La pandémie due à la Covid-19 aura eu au moins l'avantage d'amener de nombreux professionnels de santé à revoir leurs organisations et pratiques professionnelles. Les transplanteurs allemands ont raison de dire que ces nouvelles organisations peuvent profiter à beaucoup de patients atteints de maladies chroniques. 

7 novembre 2020