Télésoin : la réponse de la HAS à la saisine du Ministre des Solidarités et de la Santé

A la suite de la loi Ma santé 2022 promulguée le 26 juillet 2019 qui donnait une définition légale du télésoin, la ministre des Solidarités et de la Santé de l'époque, en date du 17 septembre 2019, demandait à la Haute autorité de santé (HAS) d’engager des travaux qui permettent de garantir la qualité et la sécurité du télésoin. La HAS devait définir, pour chacune des catégories de professionnels, les situations cliniques, le périmètre et les publics pour lesquels les actes de télésoin sont à exclure. Elle devait également élaborer des recommandations sur le bon usage et la qualité des pratiques relatives au télésoin.

C'est une procédure habituelle en France. La HAS, organisme public indépendant, est régulièrement saisie par le ministre des Solidarités et de la Santé pour conseiller les autorités sanitaires françaises sur l'usage de certains médicaments (on l'a vu pour les vaccins contre la Covid-19), mais également sur les bonnes pratiques professionnelles assurant la qualité et la sécurité des soins. La HAS consulte les sociétés savantes et les organes représentatifs des professions concernées. Elle effectue une revue de la littérature internationale.

Il y a un an (2 avril 2020), la HAS avait été saisie en urgence pour donner un premier avis qui permettait aux autorités sanitaires de lancer de façon dérogatoire pendant le confinement dû à la covid-19 les premières pratiques de télésoin pour les pharmaciens et 8 des 17 professions d'auxiliaire médical. ( http://www.telemedaction.org/page:4503FB08-DCE3-45FA-AFDD-A32631502127"text-align: justify; padding: 0px 0px 22px; margin-bottom: 0px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; line-height: 1.2; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: none solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">Le 18 mars 2021, elle publie pour l'ensemble des professionnels concernés les critères d'éligibilité au télésoin et des recommandations pour son bon usage, sa qualité et sa sécurité.

Les recommandations générales

Elles rappellent plusieurs points essentiels qui caractérisent toute pratique innovante :

La pertinence du télésoin est de la responsabilité du professionnel de santé. L'évaluation de la pertinence prend en compte non seulement les situations cliniques des patients, mais également l'accessibilité à une solution numérique dédiée (videotransmission) assurant une qualité de communication et la sécurisation des données personnelles de santé. Cette pertinence sera d'autant mieux appréciée que la relation entre le patient et le professionnel est déjà bien établie.

Si tout patient a priori peut relever d'un télésoin, la HAS exclut les soins qui nécessitent un contact direct avec le patient, ainsi que les soins qui nécessitent un équipement spécifique, non disponible auprès du patient.

Comme tout acte de soin, le télésoin nécessite préalablement une information loyale, claire et appropriée, faite par le professionnel de santé sur les bénéfices, mais aussi les risques de cette pratique. Bien informé, le patient donne ou non son consentement à cette nouvelle pratique. Le professionnel de santé doit tracer dans le dossier de soin la date où il a réalisé l'information et celle où il a reçu le consentement.

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-03/fiche_telesoin_bonnes_pratiques_2021-03-12_11-33-56_248.pdf  (résumé en fiche)

Les recommandations spécifiques à chaque catégorie professionnelle

Nous invitons le professionnel de santé à lire le chapitre consacré à sa propre catégorie professionnelle dans ce rapport de 168 pages. Nous soulignons quelques spécificités nouvelles qui seront repris dans les arrêtés qui suivront la période Covid-19. Nous avons déjà décrit les conditions de mise en oeuvre du télésoin pendant la période de la Covid-19. (http://www.telemedaction.org/page:4503FB08-DCE3-45FA-AFDD-A32631502127"text-align: justify; padding: 0px 0px 22px; margin-bottom: 0px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; line-height: 1.2; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: none solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">Il est intéressant de souligner que quelques professions avaient des références scientifiques sur le télésoin dans la littérature scientifique internationale : infirmiers (4 références), ergothérapeutes (2 références), masseurs-kinésithérapeutes et autres professionnels pratiquant la rééducation (notamment orthophonistes, ergothérapeutes, audioprothésistes, infirmiers, diététiciens) (4 références), orthophonistes et audiologistes (2 références), pharmaciens (3 références), diététiciens (1 référence). 

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-03/qualite_et_securite_du_telesoin_-_criteres_deligibilite_et_bonnes_pratiques_pour_la_mise_en_oeuvre_-_rapport_delaboration.pdf (rapport de 164 pages)

Il n'est pas possible dans ce billet de reprendre les spécificités des 18 catégories professionnelles qui peuvent pratiquer le télésoin. Nous nous limiterons aux 5 professions qui auront des négociations conventionnelles avec l'assurance maladie en 2021-2022, comme le "Ségur de la santé "l'a annoncé. (http://www.telemedaction.org/446681650)

Le télésoin pharmaceutique

"La profession de pharmacien est une profession prescrite pour certaines activités liées aux médicaments et dispositifs médicaux. Elle peut également avoir des activités à son initiative" (p.35). 

La HAS a indiqué dans ce rapport les recommandations publiées par certaines sociétés internationales de la pharmacie comme l'American Society of Health-System Pharmacists (https://www.ashp.org/-/media/assets/pharmacy-informaticist/docs/sopit-bp-telepharmacy-statement.ashx), l'American college of clinical pharmacy (Providing Comprehensive Medication Management in Telehealth, 2019), le Canadian Society of Hospital Pharmacists (Telepharmacy guidelines, 2018) et l'institution anglaise General Pharmaceutical Council (Guidance for registered pharmacies providing pharmacy services at a distance, including on the internet, 2019).

Les recommandations des représentants de la profession pharmaceutique en France, Collège de la pharmacie d'officine et de la pharmacie hospitalière (CPOPH), Ordre national des pharmaciens (ONP), ont été entendues par la HAS les 8 octobre et 15 octobre 2019, respectivement, soit avant les mesures dérogatoires prises pendant la période d'urgence sanitaire due à la Covid-19.

L'accompagnement à distance de certains traitements dispensés (anticoagulants, antiasthmatiques) a été recommandé pendant la période Covid-19. (http://www.telemedaction.org/446173613)

L’acte pharmaceutique est en cours de redéfinition avec les autorités sanitaires. La nouvelle définition introduira de nouveaux soins à inclure dans le télésoin pharmaceutique, notamment le conseil pharmaceutique en dehors de la dispensation de médicaments dans le champ de l'automédication. Toutefois le développement du télésoin pharmaceutique ne doit pas fragiliser l'écosystème actuel des officines sur le territoire.

Le télésoin infirmier

Télésoin infirmier pour les patients atteints de la Covid-19

Le télésuivi infirmier par télésoin des patients atteints de la Covid-19 a été autorisé à partir de mars 2020. La HAS a donné préalablement un avis sur le télésuivi infirmier renforçant un suivi médical des patients COVID-19 maintenus à domicile ou en retour au domicile après avoir été hospitalisés. (https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-03/ac_2020_0022_telesuivi_covid19.pdf)

L’arrêté ministériel du 23 mars 2020 ( https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000041746744&categorieLien=id) précise que « le suivi des patients dont le diagnostic d'infection à covid-19 a été posé cliniquement ou biologiquement peut être assuré par les infirmiers diplômés d'Etat libéral ou salarié d'une structure mentionnée au 1er alinéa de l'article L. 162-1-7 par télésoin sous la forme d'un télésuivi. Le télésuivi infirmier participe, sur prescription médicale, à la surveillance clinique des patients suspectés d'infection ou reconnus atteints du covid-19. Le télésuivi infirmier est réalisé préférentiellement par vidéotransmission avec le patient, ou par téléphone si les équipements du patient et de l'infirmier ne le permettent pas.

La HAS a rencontré l’Ordre national des infirmiers (ONI), le 15 octobre 2019 et le Collège infirmier français (CIF), le 17 mars 2020.

Les activités du rôle propre infirmier qui pourraient relever du télésoin infirmier

De façon générale, tout ce qui relève de la surveillance des patients atteints de maladies chroniques au domicile peut être réalisé à distance en alternance avec une surveillance en présentiel, avec le consentement du patient. L'efficacité du télésoin infirmier relève d'une organisation pluriprofessionnelle au sein d'un parcours de soin coordonné.

De façon plus spécifique et non exhaustive : 

La surveillance des effets des médicaments et l'éducation thérapeutique du patient. L'accompagnement thérapeutique des patients atteints de maladies chroniques peut se faire à distance par télésoin après un entretien initial en présentiel.

Les soins et surveillance des patients sous dialyse rénale ou péritonéale. Si chez le plus grand nombre de patients insuffisants rénaux chroniques hémodialysés, cette surveillance se fait en présentiel dans les structures dédiées au traitement par dialyse (centre, unité de dialyse médicalisée, autodialyse), chez les patients traités de façon autonome au domicile, après une éducation thérapeutique spécifique à l'hémodialyse à domicile ou à la dialyse péritonéale autonome, le télésoin infirmier pourrait venir conforter ces patients dans leurs traitements au domicile, d'autant qu'il s'agit de plus en plus souvent de patients âgés dont la mémoire peut défaillir, malgré l'éducation reçue.

Le recueil des observations de toute nature, susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire. L'interrogatoire d'un patient par videotransmission peut être de bonne qualité à la condition que les moyens techniques soient excellents en matière de réseau numérique et de qualité de l'écran Visio. La surveillance de certains paramètres cliniques comme la pression artérielle, les pulsations et le rythme respiratoire, peut se faire avec des objets connectés (IoT à finalité médicale), l'infirmière commentant ensuite les résultats avec le patient dans un acte de télésoin.

Les soins et la surveillance d'ulcères cutanées chroniques. C'est une activité qui s'est également développée en télémédecine pour la prise en charge des plaies chroniques et complexes, lorsque l'avis d'un médecin spécialisé dans les plaies chroniques (chirurgien vasculaire, gériatre, dermatologue) est nécessaire. Avant le recours au médecin spécialiste, une plaie chronique relève de la compétence infirmière, notamment d'une coopération entre l'infirmière libérale et l'infirmière spécialisée en plaies chroniques. Ces échanges peuvent relever du télésoin lorsque l'infirmière spécialisée souhaite évaluer la plaie en présence de l'infirmière libérale qui est au chevet du patient.

La HAS a recensé plusieurs références internationales sur le télésoin infirmier, notamment en Australie et au Canada où le terme "télésoin" a été créé en 2016 dans la province de l'Ontario, concept adopté par la France dans la loi Ma santé 2022 du 26 juillet 2019.

Le télésoin des Masseurs-Kinésithérapeutes

La HAS a rencontré l'Ordre de masseurs-kinésithérapeutes (OMK) le 1er octobre 2019 et le Collège de la masso-kinésithérapie (CMK) le 14 octobre 2019.

Les représentants de la profession MK estiment que les disruptions liées au numérique sont en marche et ils en donnent des exemples concrets: réalisation de e-bilan diagnostic kinésithérapique avec collecte et interprétation des données à l’aide d’algorithmes, traitement à domicile assisté par matériels connectés, genouillères connectées programmables (pour un angle d’ouverture donné), exosquelette piloté par la pensée, masque de réalité virtuelle largement utilisé dans les cabinets, orthèses connectées réalisées sur mesure à l’aide d’imprimantes 3D, etc. 

La réhabilitation post-cardiologie (IDM) et post-neurologie (AVC) peut d’ores et déjà être réalisée à distance, au domicile, à l’aide d’équipements connectés. (http://www.telemedaction.org/445159803) Le patient réalise ses séances, des données sont collectées et transmises au masseur-kinésithérapeute pour interprétation différée et réajustement des séances le cas échéant. Il existe des applications et objets connectés d’activités physiques pour la lombalgie, la douleur, etc.

Les représentants de la profession estiment que le télésoin va dans le bon sens. Celui-ci doit permettre d’alterner des séances sur place et à domicile. Pour les séances à domicile, le masseur-kinésithérapeute peut être en vidéotransmission pour guider les exercices et conduire des entretiens de motivations.

Le télésoin est particulièrement adapté aux patients chroniques qui pourront éviter des déplacements. C’est aussi un moyen d’améliorer l’autonomisation du patient et l’observance. Les consultations de suivi (évaluation des exercices, réorientation, etc.) peuvent être réalisées en télésoin. Le télésoin est adapté au suivi des patients, à l’éducation thérapeutique et concerne des actes synchrones et asynchrones. Le télésoin est essentiel pour que la profession puisse pleinement participer au parcours coordonné du patient.

Plusieurs références internationales citées dans le rapport plaident en faveur du télésoin en masso-kinésithérapie. 

Le télésoin orthophoniste

La HAS a rencontré les représentants de la Fédération nationale des orthophonistes (FNO) le 11 octobre 2019 et l'association Orthos, Réfexions, Actions (ORA) le 17 octobre 2019. Il n'existe pas de Conseil de l'ordre des orthophonistes.

La FNO considère que dans un contexte de tension sur l’offre et de croissance de la demande, à l’exception du bilan initial et, par exemple, de certaines rééducations oro-myo-faciales (ou de toute intervention orthophonique qui nécessite un toucher thérapeutique ou une présence physique/contact physique), le télésoin peut être intégré à tous actes de rééducation pour améliorer la prise en charge du patient à domicile. 

Le télésoin pourrait être élargi à une activité à distance entre professionnels, similaire à la téléexpertise et à la téléassistance médicale 1) pour la collecte et la transmission d’images par un appariteur sur le terrain en vue de leur interprétation à distance, 2) pour l’organisation d’une téléexpertise orthophonique entre l’orthophoniste ou un autre professionnel de santé requérant (notamment médical) d’une structure hospitalière (à titre d’exemple, l’expérimentation de l’Oncopole de Toulouse, organisant une expertise à distance entre l’orthophoniste du service, le chimiothérapeute et l’orthophoniste libéral en consultation directe sur place avec le patient). 

La téléexpertise permet de réaliser des gestes techniques entre pairs, de dépister des anomalies de déglutition, d’intermédier un geste technique du chirurgien, etc. La FNO propose une extension du périmètre du télésoin à la téléexpertise et à la téléassistance comme en télémédecine.

Le recours au télésoin orthophonique doit rester lié à l'appréciation du professionnel, à l'éligibilité du patient et à son consentement. Si performants soient-ils, les moyens de vidéotransmission ne permettent pas un même niveau de communication qu'un soin présentiel dans certaines circonstances appréciées par le professionnel.

Pour l'ORA, le télésoin peut être intégré à tous actes de rééducation pour améliorer la prise en charge du patient au domicile, à l'exception de premiers bilans et des rééducations qui nécessitent un contact et/ou une présence physique et/ou l'utilisation d'un matériel particulier. 

Toutefois, l’ORA précise que le télésoin doit répondre à une nécessité thérapeutique définie par l’orthophoniste, hors notion de convenance personnelle du professionnel comme du patient, que le télésoin doit garantir une qualité de soins égale aux séances en présentiel, que le télésoin est mieux adapté aux adolescents, aux patients autonomes, aux personnes à mobilité réduite ou en incapacité de se déplacer à la suite d’un accident (pour lesquels la fréquence des soins est généralement bi-hebdomadaire), que le télésoin peut être utile pour la guidance familiale et les aidants (la création d’un nouvel acte spécifique de guidance ou de prévention serait bienvenue, car actuellement, ces interventions ne sont pas valorisées), pour les troubles de spectre autistiques et l’observation du suivi des séances réalisées à domicile, pour des soins impossibles à domicile (par exemple en Corse, à la montagne) et pour la rééducation intensive (quatre séances par semaine).

Enfin, l'ORA, à la suite d'un sondage réalisé avant la crise codid-19, précise que 30% des professionnels sont opposés au télésoin.

Plusieurs références internationales sur le télésoin orthophonique sont citées dans le rapport. 

Le télésoin orthoptiste

La HAS a rencontré le Syndicat autonome national des orthoptistes (SNAO) le 4 octobre 2019. Il n'existe pas de Conseil de l'ordre des orthoptistes.

Les orthoptistes participent aux actes de télémédecine depuis 2014 (dépistage de la rétinopathie diabétique). Le SNAO souhaite que la lecture des images de rétinographie soit faite dans un proche avenir par un algorithme, ce qui conduirait à n'adresser aux ophtalmologistes que les images considérées anormales. 

Le SNAO estime qu’après un premier bilan réalisé en présentiel, certaines séances de rééducation pourraient être réalisées par télésoin, comme ce qui relève du mouvement des yeux ou d’un travail neurovisuel, avec un moyen de vidéotransmission ou un casque de réalité virtuelle (ex. : forcer la convergence et l’accommodation). Pour le volet réadaptation, les patients ayant des difficultés de mobilité, une visite à distance du lieu de vie du patient avec un moyen de vidéotransmission pourrait être envisagée. Certains exercices pourraient également être réalisés à distance (domicile du patient, etc.), pour maintenir une capacité visuelle performante, entre deux rendez-vous en présentiel. 

Le SNAO considère qu’un orthoptiste pourrait coordonner plusieurs séances de rééducation à distance, car cette dernière est réalisable en groupe. Dans un avenir proche, il pourrait y avoir des activités de dépistage réalisables à distance, compte tenu de l’évolution des technologies numériques.

Concernant la télésanté, le SNAO exprime le besoin d’étendre les requérants d’une télé-expertise aux auxiliaires médicaux (l’orthoptiste peut avoir besoin de solliciter le médecin généraliste ou l’ophtalmologiste). Le SNAO souhaite également que la téléexpertise entre professions paramédicales soit reconnue (ex. : un kinésithérapeute peut solliciter l’avis d’un orthoptiste pour un de ses patients qui « se cogne » toujours du côté droit).

Enfin, le SNAO rappelle les situations cliniques dont le télésoin est exclu, en particulier lorsqu'un équipement est nécessaire pour examiner un patient. 

En résumé, tout le travail préparatoire aux négociations conventionnelles avec l'Assurance maladie a été réalisé en 2019 avant la crise sanitaire. L'expérience dérogatoire acquise pendant l'année 2020 devrait enrichir les discussions et l'élaboration des arrêtés qui définiront le périmètre de l'exercice du télésoin dans chacune des catégories professionnelles et son financement.

Information intéressante, la plupart des professions concernées par le télésoin demandent l'extension de la téléexpertise, non seulement avec les professionnels médicaux mais également entre professionnels de la même profession. Une telle avancée que nous proposions dès 2017 pour les pharmaciens est essentielle. (http://www.telemedaction.org/437185527)

10 avril 2021