Les médecins généralistes libéraux sont partagés sur l'intérêt de la téléconsultation et les conditions de mise en oeuvre de l'avenant 6 de la Convention médicale.

Quand le premier programme national de télémédecine a été lancé en juin 2011, le principal reproche qui fut fait à l'époque aux pouvoirs publics par les représentants de la médecine libérale était que ce programme, d'inspiration trop hospitalière, n'avait pas pris en considération les besoins de la médecine libérale (voir le billet "Besoins et Demandes" dans les rubriques "Edito de semaine" et "Articles de fond").

Le CNOM, toujours très attentif au traitement de la médecine libérale par les pouvoirs publics, a beaucoup oeuvré par ses nombreux livres blancs et ses interventions publiques pour que la télémédecine soit également accessible aux médecins généralistes libéraux. Selon le CNOM, il fallait passer par la révision du décret de télémédecine de 2010 et la mise en place d'une rémunération des actes de téléconsultation et de téléexpertise.

La CNAM, principal partenaire de la médecine libérale, a oeuvré depuis la dernière élection présidentielle pour que les pratiques de télémédecine en médecine libérale, pour l'instant la téléconsultation et la téléexpertise, soient rémunérées dans le droit commun de la sécurité sociale (voir le billet "Téléconsultation (5) et "Med. Traitant et TLM " dans la rubrique "le Pratico-pratique"). C'est effectivement possible depuis le 15 septembre 2018 pour la téléconsultation et le 10 février 2019 pour la téléexpertise. 

On ne peut donc qu'être surpris par les derniers sondages réalisés par divers organismes (le Quotidien, Egora, Carte Blanche, etc...) Ils donnent tous la même tendance : plus de 75% des médecins libéraux sondés déclarent ne pas vouloir pratiquer la télémédecine, notamment la téléconsultation et la téléexpertise.

Comment expliquer un tel paradoxe entre la volonté de 5 syndicats de médecins libéraux, signataires de l'avenant 6 de la Convention médicale, de développer la télémédecine en médecine libérale et l'apparent désintérêt ou la réelle opposition d'une grande majorité de médecins généralistes vis à vis de la télémédecine ?

Comble du paradoxe, les syndicats des médecins libéraux et le CNOM dénoncent récemment dans Le Quotidien du médecin l'existence des plateformes de téléconsultations immédiates mises en place par les complémentaires santé (avec l'accord de l'Etat de 2012 au 13 septembre 2018, voir le billet intitulé "Plateformes de TLC" dans la rubrique "On en parle") pour répondre à une demande de leurs adhérents qui affirment avoir des difficultés d'accès à leur médecin traitant où tout simplement à un médecin lorsqu'ils n'ont pas de médecin traitant. Le CNOM parle de téléconsultation "coupe file" et la CNAM de téléconsultation "hors sol".

Essayons de comprendre cette situation paradoxale 5 mois après le lancement d'une téléconsultation remboursée par l'Assurance maladie obligatoire.

Le médecin généraliste libéral a-t-il réellement envie de faire des téléconsultations ?

Non, pour la grande majorité des médecins âgés de 55 ans et plus qui vont partir en retraite dans les 10 prochaines années, car c'est une pratique qu'ils ne comprennent ou n'acceptent pas.   47% des médecins généralistes en activité (110 000 au 1er janvier 2018) ont 55 ans et plus, soit 48 000 médecins. C'est un nombre considérable, et l'augmentation de 4,5% du nombre total de médecins en activité (225 000) depuis 2012 impacte très peu le nombre  de médecins généralistes. En fait, seulement 52 000 médecins doivent se prononcer sur leur appétence ou non à faire de la télémédecine. Il n'est pas certain que les sondages les prennent en compte.

Oui, pour la grande majorité de la jeune génération de médecins âgés de 40 ans ou moins. Ils représentent 20% des effectifs ce qui correspond dans les sondages aux 20 à 25% qui ont une vision positive de la télémédecine. Un grand nombre de ces jeunes médecins sont en exercice libéral regroupé, un nombre croissant choisissant le salariat en particulier chez les femmes.

Une première réponse à la question posée serait de dire que les résultats des sondages donnent une vision inexacte de l'adhésion ou non des médecins généralistes à la téléconsultation. De nouveaux sondages devraient cibler davantage la population des jeunes médecins âgés de 40 ans et moins qui intègre la télémédecine dans ses nouvelles pratiques et organisations professionnelles. Il existe bien une génération de médecins généralistes qui a envie de pratiquer la télémédecine.

Le médecin généraliste libéral a-t-il le temps de faire des téléconsultations ?

NON, s'il refuse de prendre en charge de nouveaux patients, parce que le temps de travail qu'il s'est choisi ne lui laisse aucune disponibilité de faire davantage de consultations médicales en présentiel, et à fortiori des téléconsultations.

Même si l'Assurance maladie pense que 50% des téléconsultations à l'initiative du médecin traitant seraient en fait des consultations en présentiel évitées, cet argument ne semble pas avoir été entendu des médecins. Beaucoup de médecins généralistes, notamment proches de la retraite, ne perçoivent pas quelles situations pourraient justifier une téléconsultation en alternance avec une consultation en présentiel, comme par exemple chez des patients atteints de maladies chroniques qui sont obligés de venir tous les 3 mois renouveler leur traitement. Ils refusent tout simplement d'intégrer la télémédecine dans leur pratique professionnelle.

OUI, s'il a encore des possibilités temporelles pour prendre de nouveaux patients ou s'il met en place une nouvelle organisation professionnelle. On trouve alors les jeunes générations de médecins qui travaillent dans les structures d'exercice regroupé, notamment celles où les médecins sont salariés. Il est vrai que la médecine rémunérée à l'acte apparait sur le terrain peu compatible avec une téléconsultation programmée dont la durée est en moyenne de 30 mn. Le médecin qui fait une médecine rémunérée à l'acte avec une durée moyenne de 15 mn/acte n'est pas prêt à perdre des revenus par une pratique plus longue et rémunérée seulement 25 euros. Il faudrait, pour rendre la pratique des téléconsultations programmées plus attractive, les considérer comme des actes complexes rémunérés 45 ou 60 euros.

La situation actuelle favorise en fait des téléconsultations de très brève durée, inférieure ou égale à 15 mn, pour des affections aiguës considérées comme bénignes (voir le billet intitulé "Téléconsultation (3) dans la rubrique "Le Pratico-pratique"). Les téléconsultations programmées de plus longue durée pour les affections chroniques, en alternance avec des consultations présentielles et qui nécessitent d'avoir accès au dossier médical du patient, sont aujourd'hui considérées comme non compatibles avec l'exercice de la médecine libérale rémunérée à l'acte.

Comme dans les établissements salariés, seule la médecine libérale salariée, en plein développement, permet de réaliser des téléconsultations de plus longue durée pour les patients atteints de maladies chroniques. Par exemple, les résidents d'EHPAD âgés de 85 ans en moyenne et qui cumulent 6 à 8 maladies chroniques ont des téléconsultations de longue durée. En fait, la télémédecine favorise une vraie médecine de parcours telle que préconisée par l'avenant 6 de la Convention médicale.

La situation actuelle n'est-elle pas en train de relancer les plateformes de téléconsultations immédiates des complémentaires santé ? 

Quand on exclut les quelque 50 000 médecins âgés de 55 ans et plus qui ne souhaitent pas pratiquer la télémédecine, l'usage de la téléconsultation pour améliorer l'accès aux soins dans les zones en sous-densité médicale (déserts médicaux) ne concernerait qu'environ 50 000 médecins généralistes.

La nouvelle génération de médecins a diminué d'environ 30 à 40% le temps médical que faisaient leurs ainés et elle s'est installée de préférence dans les zones urbaines. Le déficit médical est donc accentué par la diminution de ce temps médical, ce qui justifie la suppression du numérus clausus à l'entrée en faculté de médecine. Les médecins des zones rurales sont rarement remplacés quand ils partent en retraite. Il y a donc manifestement un déficit de consultations médicales qui s'est installé dans les zones en sous-densité médicale ( rurales et péri-urbaines) que la DREES a bien mis en évidence dans son rapport de mai 2017 (voir le billet intitulé "Désert médical/TLM" dans la rubrique "Articles de fond").

Les pouvoirs publics et l'Assurance maladie préconisent des organisations territoriales (CPTS, MSP, ESP, etc..) pour combler le déficit de consultations médicales en zones sous-denses et améliorer l'accès à un médecin par la téléconsultation, notamment organisée au plus près des populations dans les pharmacies d'officine.

S'il y a bien des demandeurs d'accès à un médecin au sein des populations vivant dans les zones sous-denses, quels et combien de médecins au sein des territoires seront en capacité de répondre aux demandes téléconsultations non programmées par le médecin traitant ? L'avenant 6 a défini le cadre légal et réglementaire de la téléconsultation par videotransmission à l'initiative du médecin traitant pour des patients connus et intégrés au parcours de santé. Elle propose des solutions organisationnelles à mettre en oeuvre au niveau du territoire de santé pour les patients hors parcours de santé (voir le billet intitulé "téléconsultation (2) dans la rubrique "le Pratico-pratique"). Aujourd'hui cette solution n'existe pas et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) sont en construction (200 actuellement sur les 2000 visées par le Ministère de la santé). Quand les CPTS seront-elles opérationnelles ?

En attendant, la quinzaine de plateformes de téléconsultation immédiate des complémentaires santé se fédérent et font une offre de téléconsultation à quelques 20 millions de français. Elles savent que l'Assurance maladie ne remboursera au patient que 30% de la téléconsultation puisque celle-ci n'est pas conforme à l'avenant 6 de la Convention médicale. Les mutuelles et les assureurs paient le reste à charge après avoir augmenté de 1,6 à 2 euros/an la garantie de leurs adhérents. Ceux-ci peuvent alors bénéficier de 6 téléconsultations par an, soit le nombre moyen de consultations médicales/an/habitant en France (voir le billet intitulé " TLM Parcours de soins" dans la rubrique "Articles de fond".

Curieusement, la génération de médecins qui refusait la télémédecine lorsqu'ils étaient en activité commence à s'intéresser à ces plateformes qui les rémunèrent à la vacation. On estime aujourd'hui à près de 400 le nombre de médecins qui préfèrent exercer la médecine sur ces plateformes. La CNAM, les Syndicats et le CNOM devraient proposer un "aggiornamento" aux complémentaires santé dans l'intérêt des patients, du moins jusqu'à ce que la solution territoriale de l'avenant 6 ait fait ses preuves.

21 février 2019

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