La charte éthique de l'American Medical Association (AMA) en matière de télémédecine et de santé connectée

L'année 2019 sera marquée par l'envol de certaines pratiques de télémédecine en France dans le secteur ambulatoire (téléconsultation, téléexpertise).

Beaucoup de praticiens se lanceront dans ce nouvel exercice de la médecine sans avoir reçu préalablement une formation. Il faut néanmoins se réjouir de la reconnaissance récente de la télémédecine comme sujet de formation continue dans les programmes DPC à partir de 2019. Voir l'arrêté du 20 décembre 2018 modifiant l'arrêté du 8 décembre 2015 fixant la liste des orientations nationales du développement professionnel continu des professionnels de santé pour les années 2016 à 2018, JORF n°0298 du 26 décembre 2018, https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000037852294 .  

Nous avons déjà abordé le thème de l'éthique en télémédecine et santé connectée, notamment lors du IXème Congrès de la Société Française de Télémédecine le 2 décembre 2016 à Paris. Une belle conférence donnée par le Pr Alain Loute de la Chaire éthique de l'Université catholique de Lille a marqué l'esprit des auditeurs (voir le billet Ethique et TLM (1) dans la rubrique "Articles de fond"). Une table ronde s'est également tenue lors des journées Hôpital Expo de mai 2017, consacrée aux pratiques de la télémédecine dans les structures médico-sociales (voir le billet Ethique et TLM (2) dans la rubrique "Articles de fond").

Les recommandations du Council on Ethical and Judicial Affairs  de l'American Medical Association font référence aux USA, l'AMA, fondée à Chicago en 1867, étant la plus ancienne organisation médicale aux USA. Son journal (J.A.M.A.) est une référence de la littérature scientifique médicale internationale.

Chaet D1, Clearfield R2, Sabin JE3,4, Skimming K5; Council on Ethical and Judicial Affairs American Medical Association. Ethical practice in Telehealth and Telemedicine. J Gen Intern Med. 2017 Oct;32(10):1136-1140. doi: 10.1007/s11606-017-4082-2. Epub 2017 Jun 26

Les auteurs posent d'emblée la question fondamentale sur l'apport des TIC en médecine : "bien que ces innovations présentent un potentiel considérable pour les patients, elles soulèvent également des problèmes éthiques. Des inquiétudes ont notamment été exprimées selon lesquelles l'échange d'informations de santé et la fourniture de soins par voie électronique pourraient créer de nouveaux risques pour la qualité, la sécurité et la continuité des soins, susceptibles d'affaiblir les relations entre le patient et le médecin".

Une nouvelle façon de dispenser les soins à l'origine de nouvelles responsabilités médicales

En santé connectée comme en télémédecine, les relations entre le patient et le médecin donnent lieu à des niveaux variables de responsabilité médicale.

En santé connectée, les sites Web liés à la santé créent une relation entre une personne cherchant des informations sur la santé et un médecin qui les fournit de manière indirecte lorsqu'il est l'auteur du texte électronique. Le médecin a des obligations déontologiques de fiabilité des informations médicales qu'il donne aux utilisateurs du site Web, mais il n’est pas responsable de la recherche d’information de l'internaute. Par exemple, sur les sites Web dédiés à la santé, les médecins experts sont responsables de l’exactitude et de la qualité du contenu, mais ne peuvent être tenus responsables de la manière dont les utilisateurs l'interprètent et agissent en fonction des informations trouvées sur le site. 

En télémédecine, les relations entre le patient et le médecin sont directes et personnelles. Elles entraînent une plus grande responsabilisation médicale et un potentiel plus élevé de comportements contraires à l'éthique. Par exemple, un service de santé en ligne où un patient pose une question de santé personnelle à laquelle un médecin affilié au site Web apporte une réponse personnalisée, peut inclure une recommandation de consulter un médecin en présentiel parce que le médecin du site Web estime que l'examen physique est nécessaire.

Cette relation personnalisée peut se produire en temps réel (synchrone) ou dans un laps de temps court dit "asynchrone". Dans de tels scénarios, le médecin, en adaptant sa réponse spécifiquement à la demande de la personne, assume une plus grande responsabilité que celle du médecin qui donne une information générale en santé destinée au grand public. Une telle situation peut relever d'un téléconseil dans lequel le médecin sollicité donne des conseils personnalisés au demandeur. (En France, le téléconseil médical personnalisé est une pratique de télémédecine réglementée, mais qui est pour l'instant uniquement assurée par le Centre 15) (voir les billets consacrés au Téléconseil médical dans la rubrique "le Pratico-pratique").

Lors d’une téléexpertise en téléradiologie ou en télédermatologie, le spécialiste accède à des images accompagnées d’informations issues de l’histoire clinique du patient. Il donne son avis en temps réel (synchrone) ou dans un temps décalé (asynchrone). La réponse du spécialiste contribue aux décisions de soins délivrés au patient, pour lesquelles le spécialiste partage la responsabilité avec le médecin traitant.

Lorsque le médecin participe directement aux soins cliniques d'un patient en temps réel via les télécommunications, il est responsable des soins qu'il fournit en tant que médecin traitant. La téléconsultation de psychiatrie est un exemple dans lequel les soins sont transmis directement par voie électronique au patient présent à la téléconsultation et qui n’est pas nécessairement résident d’une institution. La télé oncologie est un autre exemple dans lequel un spécialiste fournit des soins à un patient dans une clinique éloignée ou un autre établissement de santé, en coordination avec des professionnels qui sont sur site et également impliqués dans la délivrance de soins au patient.

Les médecins développent aussi de nouvelles stratégies de soins à distance pour suivre les patients atteints de maladies chroniques grâce à une communication asynchrone ou synchrone d’alertes. Cette télésurveillance à domicile offre plus de commodité aux patients ou à leurs aidants en leur permettant d’utiliser à distance efficacement un temps clinique dédié à leur suivi. 

De nouveaux risques dans la délivrance des soins à distance 

Violation de la vie privée et de la confidentialité des données de santé à caractère personnel. Les interactions par voie électronique pour délivrer des soins à distance impliquent un plus grand nombre de tiers qu'en médecine traditionnelle. Les fournisseurs de services de télécommunication et leurs filiales, ainsi que le personnel soignant présent aux deux extrémités de l’interaction, sont directement impliqués. Ces interactions sont le plus souvent protégées par des lois et réglementations sur la protection de la vie privée, mais parfois elles peuvent manquer et comporter ainsi des risques de violation. Par exemple, les sites Web offrant des informations sur la santé peuvent ne pas être aussi anonymes que le pensent les visiteurs. Ils peuvent divulguer des informations à des tiers par le biais de codes liés au site Web ou implantés dans les ordinateurs des patients. Des préoccupations similaires peuvent concerner les dispositifs de surveillance à domicile et les applications de santé mobiles auxquels les protections légales et réglementaires de confidentialité peuvent ne pas s'appliquer. 

La nécessaire adaptation des modes de prise en charge. La télémédecine n’est pas le bon modèle de soins pour tous les patients. Pour en bénéficier, un patient  doit disposer des ressources nécessaires pour accéder à la technologie requise, aux professionnels de santé ou aux autres personnes présentes lors des interactions, également avoir un accès aux soins d'urgence et un niveau de confort matériel acceptable pour bénéficier des soins par télémédecine.  

Malgré ses promesses, la télémédecine ne constitue pas un modèle de soins adapté à tous les problèmes de santé. Par exemple, la télémédecine est inappropriée lorsqu'un examen physique est nécessaire ou lorsque des données cliniques ne peuvent être obtenues que par contact physique direct. Plus généralement, la télémédecine n'est pas l'approche à privilégier lorsque la technologie ne permet pas aux médecins de respecter les normes cliniques établies par les Société savantes.

La pertinence de la télémédecine pour un patient peut également dépendre de l'accès ou non de la personne aux soins de santé. Pour certains patients, il peut tout simplement être impossible de recevoir des soins en présentiel. Lorsque l’option pour un patient est soit de recevoir des soins via la télémédecine, soit de ne pas recevoir de soins du tout, les services de télémédecine peuvent s'avérer être une solution même si le patient préférerait que les soins soient prodigués en présentiel.

Les principes éthiques dans la pratique de la santé connectée et de la télémédecine sont les mêmes que dans l'exercice traditionnel de la médecine

Alors que les nouvelles technologies et de nouveaux modèles de soins continuent à émerger, les responsabilités éthiques fondamentales des médecins ne changent pas. La pratique de la médecine est intrinsèquement une activité « morale », fondée sur un contrat de confiance entre le patient et le médecin.

Les patients doivent être certains que leur bien-être est placé au-dessus d'autres intérêts (principe de fidélité). Les médecins qui participent à des activités de santé connectée ou à des programmes de télémédecine doivent prendre des mesures qui minimisent leurs conflits d'intérêts et leurs éventuels préjugés. Il est important que les médecins rendent publics leurs intérêts financiers dans le fonctionnement des sites Web et des services de santé commerciaux et qu'ils prennent des mesures pour gérer ou éliminer leurs éventuels conflits d'intérêts.

L'obligation de compétence des médecins qui fournissent des soins par télémédecine. Les médecins qui fournissent des informations générales sur la santé sur les sites Web ont la responsabilité de s'assurer que le contenu qu'ils fournissent est exact et objectif, comme ils le feraient pour une publication scientifique professionnelle.

Les médecins qui fournissent des réponses personnalisées à des questions individuelles sur la santé ont des obligations plus importantes, conformément à leur plus grande responsabilité vis-à-vis de la personne qui leur demande un avis. Dans ce dernier contexte, l'obligation de compétence exige que le médecin qui répond à une question individuelle concernant un problème de santé spécifique possède les qualifications et l'expérience clinique appropriées et dispose des moyens nécessaires pour obtenir les informations nécessaires afin de formuler une recommandation professionnelle réfléchie. Les médecins doivent garder à l'esprit que la législation en vigueur peut définir plus précisément les attentes spécifiques en matière de compétence dans ces situations.

Pour les médecins qui fournissent des services de soins cliniques, s'acquitter de l'obligation de fournir des soins compétents implique qu’ils maîtrisent l'usage de technologies pertinentes et être à l'aise dans l'utilisation de ces technologies dans leur relation avec les patients. La compétence inclut également la responsabilité des médecins d'être conscients des limites des technologies de télémédecine qu'ils utilisent et des limites dans les soins d'un patient qui recourt à la télémédecine et la santé connectée. Les médecins doivent faire appel à leur jugement professionnel pour déterminer quelle modalité de soins est la meilleure pour un patient donné, notamment pour déterminer quand il est nécessaire de passer de la télémédecine aux soins en présentiel.

L'obligation de transparence et de consentement éclairé. Les médecins ont la responsabilité d’être transparents envers leurs patients. Cela signifie tout simplement que le médecin doit faire savoir qu’il est l’auteur d'informations de santé sur un site Web. Cela implique aussi d'obtenir le consentement éclairé du patient pour les services cliniques fournis par voie électronique. Dans le contexte de la santé connectée ou de la télémédecine, les patients doivent disposer d'informations non seulement sur les problèmes médicaux et les options de traitement, mais également sur les caractéristiques propres à la pratique de la télémédecine, notamment ses limites.

Par exemple, les patients ou leur famille doivent avoir connaissance des compétences des médecins et des autres professionnels de la santé qui fournissent les services de santé connectée et de télémédecine. Les patients doivent également savoir comment les technologies de télémédecine et de santé connectée sont utilisées dans les soins qui leur sont administrés et connaître les limites de ces technologies (en particulier celles de la télésurveillance médicale avec la limite des algorithmes), d’autant que les patients eux-mêmes ou les membres de leur famille peuvent être appelés à jouer un rôle actif en télémédecine par rapport aux soins traditionnels. Par exemple, utiliser des dispositifs de surveillance à domicile est un facteur susceptible d’influencer la prise de décision du médecin. La responsabilité du médecin est donc de déterminer si le patient ou sa famille possède bien les compétences nécessaires pour participer au plan de soins structuré par la santé connectée et la télémédecine.

L'obligation de confidentialité et de protection de la vie privée. L'obligation de protéger la vie privée et la confidentialité est au moins aussi importante dans le contexte de la santé connectée et de la télémédecine que dans les hôpitaux et les bureaux de consultation présentielle. Les sites Web d’information sur la santé sont censés publier leurs politiques de confidentialité afin que les utilisateurs sachent comment les informations ont été collectées et comment ces informations doivent être utilisées. Les médecins qui fournissent du contenu aux sites Web de la santé ont la responsabilité de s’assurer que les sites Web auxquels ils sont affiliés ont une politique de confidentialité appropriée. Les médecins devraient s'abstenir de participer à des sites Web qui ne font pas connaître à leurs utilisateurs leur politique de confidentialité.

Les médecins qui répondent à des questions de santé individuelles ou qui fournissent des conseils de santé personnalisés par voie électronique doivent être sûrs que les sites Web auxquels ils sont affiliés disposent des mécanismes appropriés pour protéger la confidentialité des informations individuelles échangées via le site Web. Ils devraient également informer les utilisateurs du site Web qu'il existe des risques potentiels pour la protection de la vie privée lorsque des informations personnelles sur la santé sont communiquées par voie électronique. 

Les médecins qui fournissent des services cliniques par télémédecine doivent adhérer eux-mêmes à de saines pratiques en matière de respect de la vie privée et doivent s'assurer que les professionnels de la santé des sites Web distants avec lesquels ils collaborent font de même. Ils doivent en outre s'assurer que les services de télémédecine avec lesquels ils travaillent sont dotés de protocoles appropriés pour empêcher tout accès non autorisé et pour protéger la sécurité et l'intégrité des informations des patients. Les médecins devraient alerter les patients en télémédecine que des problèmes de sécurité et d'accès aux données peuvent survenir et les informer des mesures prises pour protéger les informations confidentielles.

L'obligation déontologique d'assurer la continuité des soins. Le respect de l'obligation de ne pas abandonner le patient et d'assurer la continuité des soins peut également revêtir une nouvelle dimension dans le contexte de la télémédecine. Les médecins qui créent du contenu général sur la santé ne nouent pas de relation patient-médecin avec les demandeurs d’information ; ils n'ont donc aucune responsabilité particulière en ce qui concerne la continuité des soins. 

Les médecins qui répondent à des questions de santé individuelles doivent en revanche comprendre qu'ils ont la responsabilité d'encourager ou de convaincre le patient à rechercher des soins en présentiel lorsqu'ils le jugent nécessaire. Certains services de télémédecine ont la capacité d'identifier les médecins que les patients peuvent contacter pour organiser des soins en présentiel.

Les médecins qui fournissent des soins cliniques par télémédecine devraient discuter avec les patients de l’importance de conserver les informations pour les futurs épisodes de soins et de la question de savoir si les patients préfèrent en assumer seuls la responsabilité ou s’ils souhaitent que ces informations soient transmises directement à leur médecin de soins primaires. Les informations doivent inclure des recommandations pour le suivi des soins. Les programmes de télémédecine qui reposent sur une collaboration entre le médecin traitant du patient et l’équipe de télémédecine transmettent systématiquement les informations aux médecins traitants des patients si ces derniers ne font pas partie de l’équipe de télémédecine. Les médecins traitants sont mieux placés pour élaborer les parcours de soins qui garantissent un suivi approprié.

Ces recommandations américaines de l'AMA devraient être connues des médecins français qui vont se lancer en 2019 dans les pratiques de la télémédecine. Nous avons commencé ce billet en regrettant que la France n'ait pas su anticiper le besoin de formation de ses médecins avant de lancer son programme de télémédecine dans le secteur libéral. La Haute Autorité de Santé, le CNOM et la Société Française de Télémédecine devaient publier ensemble des recommandations de bonnes pratiques de la télémédecine (téléconsultation et téléexpertise) avant le 31 décembre 2018. Il faut reconnaître au CNOM d'avoir publié au cours des dix dernières années de nombreuses contributions pour informer et former le corps médical français à la pratique de la télémédecine et de la santé connectée. Ceux qui liront les recommandations de l'AMA pourront retrouver les sujets traités dans les livres blancs du CNOM, ainsi que les thèmes régulièrement débattus sur ce site. A la différence de la France, les médecins américains qui pratiquent la télémédecine ont reçu une formation préalable. Ils sont certifiés en télémédecine.

La qualité des pratiques professionnelles en télémédecine et en santé connectée ne s'invente pas et de nombreuses pratiques actuelles en France ne sont pas éthiques ou sont tout simplement illégales.

 4 janvier 2019