Quels pourraient être les cas d'usage de la télésanté pour les biologistes médicaux ?

La France a choisi dans la loi OTSS (ma santé 2022) d'ouvrir les pratiques à distance aux pharmaciens et aux 17 professions d'auxiliaire médical en les nommant "télésoin" (https://www.has-sante.fr/jcms/p_3261198/fr/telesoin-les-bonnes-pratiques), la télémédecine étant autorisée depuis la loi HPST de 2009 aux trois professions médicales (médecin, sage-femme, chirurgien-dentiste) (https://www.telemedaction.org/423820531). La télémédecine et le télésoin sont réunis dans le Code de la santé publique (CSP) dans le chapitre consacré à la télésanté. Les biologistes médicaux regroupent au sein de leur communauté professionnelle des médecins et des pharmaciens. (https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006072665/LEGISCTA000020891315/#LEGISCTA000038887063).

Il y a en France, en 2020, environ 10200 biologistes médicaux, dont 69% sont des pharmaciens (inscrits à l'Ordre des Pharmaciens) et 31% des médecins (inscrits à l'Ordre des Médecins). Les biologistes médecins actifs sont au nombre de 3145, dont 48% exercent dans le public et 50% dans le privé (http://www.slbc.fr/une-diminution-du-nombre-de-biologistes-medicaux-alarmante/#:~:text=Les%20m%C3%A9decins%20biologistes%20actifs%20sont,et%2062%25%20dans%20le%20priv%C3%A9).

Les pharmaciens biologistes sont au nombre de 7068, dont 38% exercent dans le public et 62% dans le privé (https://www.ordre.pharmacien.fr/Communications/Les-actualites/Demographie-Point-sur-les-pharmaciens-biologistes-medicaux) Environ 4200 biologistes (42%) exercent dans un établissement public. Les laboratoires de biologie médicale (LBM) privés sont majoritairement exploités sous forme de sociétés d’exercice libéral (SEL), mais peuvent aussi constituer des exploitations en nom propre ou encore des sociétés civiles professionnelles (SCP), des sociétés coopératives, des organismes à but non lucratif, des associations, des fondations ou des groupements de coopération sanitaire.

Les biologistes médicaux s'intéressent de plus en plus à la télésanté. Leur congrès annuel qui se déroule à Paris les 2 et 3 décembre 2022 (l'image du billet) est consacré à l'innovation en biologie. Il aborde pour la première fois le thème de la télésanté (https://jib-innovation.com/fr_FR/). Nous souhaitons dans ce billet rappeler le cadre légal et réglementaire d'où peuvent naître des cas d'usages de télésanté en biologie médicale, que le Conseil National Professionnel de la Biologie Médicale (CNPBM) aura pour mission de proposer à la communauté professionnelle, aux autorités sanitaires et à l'Assurance maladie obligatoire (AMO). (https://www.telemedaction.org/450667818)

Dans le Code de la santé publique (CSP), les biologistes médicaux réalisent des examens qui sont considérés comme des actes médicaux. 

L'article L.6211-1 du CSP précise qu'un examen de biologie médicale est un acte médical qui concourt à la prévention, au dépistage, au diagnostic ou à l'évaluation du risque de survenue d'états pathologiques, à la décision et à la prise en charge thérapeutiques, à la détermination ou au suivi de l'état physiologique ou physiopathologique de l'être humain.

L'article L.6211-2 du CSP précise la déclinaison de cet acte médical en trois phases :

• 1° La phase pré-analytique, qui comprend le prélèvement d'un échantillon biologique sur un être humain, le recueil des éléments cliniques pertinents, la préparation, le transport et la conservation de l'échantillon biologique jusqu'à l'endroit où il est analysé ;
• 2° La phase analytique, qui est le processus technique permettant l'obtention d'un résultat d'analyse biologique ;
• 3° La phase post-analytique, qui comprend la validation, l'interprétation contextuelle du résultat ainsi que la communication appropriée du résultat au prescripteur et, dans les conditions fixées à l'article L. 1111-2, au patient dans un délai compatible avec l'état de l'art.

L'article L.1111-2 du CSP concerne le devoir d'information au patient pour tout acte médical.

L'article D.6211-1 du CSP précise que toute prescription d'un examen de biologie médicale, avec les éléments cliniques pertinents, est transmise au laboratoire de biologie médicale préalablement au prélèvement.

Le biologiste médical peut participer à un programme d'éducation thérapeutique. Dans ce cas l'art.D.6211-1 du CSP précise que lorsqu'un programme d'éducation thérapeutique existe, conformément aux articles L. 1161-1 à L. 1161-6 et L. 6212-3, entre le patient, le prescripteur, le biologiste médical et le professionnel de santé préleveur, ce dernier peut réaliser directement les prélèvements correspondant aux examens de biologie médicale prescrits dans ce cadre.

L’article D.6211-3 précise également que le résultat de l'examen de biologie médicale est validé par un biologiste médical avant toute communication au prescripteur et au patient, le nom du biologiste médical apparaissant en toutes lettres sur le résultat communiqué. L’interprétation contextuelle du résultat consiste à écrire la signification biologique du ou des résultats en fonction des éléments cliniques pertinents transmis. En cas de décision thérapeutique urgente, l’interprétation contextuelle peut être postérieure à la validation du résultat.

L’interprétation contextuelle est validée par la signature du biologiste médical. Les résultats validés et leur interprétation figurent dans un compte-rendu qui reprend les principaux éléments pertinents du contexte clinique.

La communication appropriée du résultat au prescripteur et au patient se fait, pour chaque examen, dans le délai que permettent les données acquises de la science pour la phase analytique, en urgence si nécessaire. Le laboratoire est organisé de façon que les délais de rendu en urgence sont respectés pour toutes les situations médicales qui le nécessitent. La communication du compte-rendu au prescripteur se fait par voie électronique, et la communication au patient par voie électronique ou support papier (à sa demande).

Quelles pourraient être les pratiques de télésanté pour les médecins biologistes ?

Il faut distinguer le statut juridique de leur exercice professionnel.

Lorsque le biologiste médical est médecin salarié d'un établissement de santé public ou privé.

Si le projet médical d'établissement ou de territoire intègre la télésanté dans le parcours de soin au sein du territoire de santé, le médecin biologiste pourrait effectuer les actes de télémédecine (téléconsultation, téléexpertise, télésurveillance) prévus pour améliorer le parcours de soin, comme tout professionnel médical. Les cas d'usage de la télémédecine seront précisés dans le projet médical. Ces nouvelles pratiques font partie des filières de soin au sein du territoire de santé. Cette activité est financée par les GHS (groupe homogène de séjour) dans le cadre du GHT ou d'une collaboration inter-établissement. Cette pratique est déclarée à l'assureur en responsabilité civile professionnelle de l'établissement. Le directeur de l'établissement public (en responsabilité de l'organisation des soins) ou de l'établissement privé (en responsabilité du contrat de soins avec les patients hospitalisés) est informé de ces pratiques professionnelles à distance afin qu'elles soient intégrées dans l'organisation ou le contrat de soins.

Lorsque le biologiste médical est médecin d'une structure privée (SEL, SEP ou autres)

La mise en place opérationnelle de la télésanté relèvera du résultat des négociations conventionnelles des représentants de la profession avec l'AMO, en cours. Ces nouvelles pratiques pour les biologistes médicaux seront financées dans le droit commun de la Sécurité sociale comme pour les autres professionnels de santé libéraux. Les médecins biologistes devront alors se conformer aux cas d'usage retenus dans la Convention nationale médicale signée par les représentants de la profession avec l'AMO. Pour les médecins biologistes, l'avenant 9 de la Convention nationale médicale, opérationnelle depuis le 1er avril 2022 pourraient s'appliquer. Les cas d'usage pourront avoir été recommandés par le CNPBM.

Quelles pourraient être les pratiques de télésanté pour les pharmaciens biologistes ?

Il faut également distinguer leurs statuts juridiques.

Lorsque le biologiste médical est pharmacien salarié d'un établissement de santé public ou privé

La télésanté pourra être celle prévue dans le projet médical d'établissement ou de territoire. Pour le biologiste pharmacien, il s'agira de télésoin auprès des patients et de téléexpertise requise auprès d'un professionnel médical. Les pratiques à distance du biologiste pharmacien s'intègrent au parcours de soin défini dans le projet médical d'établissement ou de territoire. Ces cas d'usage du télésoin et de la téléexpertise requise peuvent être ceux recommandés par le CNPBM.

Comme pour le médecin biologiste, le pharmacien biologiste salarié d'un établissement de santé exerce dans le cadre d'une organisation des soins dont le directeur de l'établissement public porte la responsabilité ou dans le cadre du contrat de soins passé entre le directeur de l'établissement privé et les patients hospitalisés. Chacune de ces directions doivent avoir la connaissance de ces pratiques à distance pour les faire connaître à l'Assureur en responsabilité civile de l'établissement.

Lorsque le biologiste médical est pharmacien d'une structure privée (SEL, SEP ou autres)

La mise en place opérationnelle de la télésanté relèvera du résultat des négociations conventionnelles des représentants de la profession avec l'AMO, en cours. L'exercice de la télésanté par le pharmacien biologiste sera financé dans le droit commun de la Sécurité sociale. Cet exercice devra se conformer aux cas d'usage du télésoin et de la téléexpertise requise que pourra recommander le CNPBM. L'AMO pourrait également tenir compte des avenants à la Convention nationale pharmaceutique signée par les représentants de la profession avec l'AMO en septembre 2019, notamment dans le domaine de l'éducation thérapeutique.

Quels pourraient être les cas d'usage de télésanté pour le biologiste médical

Sans préjuger des cas d'usage qui seront recommandés par le CNPBM ou de ceux qui seront retenus dans la Convention nationale de la Biologie médicale, on peut déjà donner quelques exemples qui pourraient avoir un impact positif sur le parcours de soins des patients. Le biologiste médical serait considéré comme l'expert du bon usage des analyses médicales avec un rôle de conseil auprès des prescripteurs.

La téléexpertise programmée

L'exemple du dosage de la vitamine D qui n'est préconisé et remboursé en totalité que dans certains cas validés par la HAS (suspicion d'un rachitisme ou d'ostéomalacie, intervention de chirurgie bariatrique, adulte greffé du rein, personnes âgées sujettes aux chutes). Le médecin traitant, avant de réaliser la prescription, peut requérir l'avis d'un médecin biologiste.

De même dans le cadre de la surveillance biologique thyroïdienne, de la recherche d'anticorps anti-érythrocytaires, de la surveillance de maladies auto-immunes, de la découverte de maladies génétiques, dans le domaine de la reproduction, etc., l'expertise du biologiste médical peut être requise par un médecin traitant ou un médecin spécialiste (endocrinologue, hématologue, pneumologue, IPA participant à un programme d'éducation thérapeutique, etc.).

Un biologiste médical (médecin ou pharmacien) peut aussi solliciter l'expertise d'un médecin biologiste "surspécialisé", par exemple dans le domaine de la génétique, de l'immunohématologie (cytologie, myélogramme, groupes sanguins, etc.), de la microbiologie (bactériologie, virologie, mycologie) etc.

Pour toute téléexpertise programmée, le professionnel de santé qui requiert un avis d'expert doit en avoir informé le patient et obtenir son consentement éclairé. L'échange entre le demandeur et le requis se fait par une messagerie santé sécurisée (MSS). Le compte-rendu de la téléexpertise est envoyé par MSS au demandeur et au patient (dans le DMP de Mon Espace Santé).

Des solutions numériques existent pour permettre d'exercer une téléexpertise qui pourra être tracée dans un dossier médical ou dans le DMP. Les expertises données par téléphone devraient progressivement disparaitre au profit des solutions numériques dédiées.

La téléexpertise rapide

Dans certaines circonstances d'urgence médicale, le médecin traitant peut être amené à demander l'expertise rapide du biologiste médical (médecin ou pharmacien). Par exemple, en cas de suspicion d'embolie pulmonaire (dosage des D-dimères). Une situation d'urgence permet de s'affranchir de l'information préalable et du recueil du consentement. Le compte rendu de cette téléexpertise rapide est versé par MSS dans le DMP du patient après l'interprétation contextuelle, et adressé par voie électronique sécurisée au prescripteur.

Il existe aujourd'hui des solutions numériques qui permettent de réaliser une téléexpertise rapide, voire immédiate. (https://www.telemedaction.org/449127536)

La téléconsultation ou le télésoin programmé.

Il s'agit d'un échange direct entre un patient et un médecin biologiste (téléconsultation) ou un pharmacien biologiste (télésoin). Cette pratique est possible (par exemple pour un conseil génétique), mais probablement plus rare que la téléexpertise. Elle doit entrer dans le parcours de soins coordonné par le médecin traitant. Le CNPBM peut en préciser les cas d'usage.

En résumé, la télésanté est devenue par la loi OTSS de juillet 2019 une pratique légale pour tous les professionnels de santé, dont les médecins et pharmaciens biologistes. Le cadre réglementaire de ce nouvel exercice a été précisé dans le décret du 3 juin 2021. La mise en oeuvre opérationnelle dépend désormais, pour les biologistes médicaux d'exercice privé du résultat des négociations conventionnelles en cours de la profession avec l'AMO, pour les biologistes d'exercice salarié dans un établissement de santé public ou privé de l'intégration de ces nouvelles pratiques dans les projets d'établissements ou de territoire. Quel que soit le lieu d'exercice, les biologistes médicaux devront être éclairés par les cas d'usage que retiendra le CNPBM.  

1er décembre 2022