La télésurveillance des patients insuffisants rénaux traités par dialyse au plus proche de leur domicile

La télésurveillance des patients en insuffisance rénale chronique pendant leurs séances de dialyse réalisées à domicile, dans des substituts ou dans des structures de soin proches, a été une des premières applications de la télémédecine au télésuivi des maladies chroniques.

La télédialyse s'est développée quasi simultanément au début des années 2000 au Québec dans le Nouveau-Brunswick entre Moncton et Miramichi, en Norvège dans le Grand Nord entre Tromsö et Hammerfest, et en France dans la région Bretagne entre Saint-Brieuc et Lannion. Dans ces trois régions, la principale raison du développement de la télédialyse était d'éviter aux patients de faire de longs trajets fatiguants pour faire leur traitement trois fois par semaine.

En 2010, le concept de télédialyse fut adopté officiellement en France dans le rapport de la Haute Autorité de Santé (HAS), intitulé " les conditions de mise en oeuvre de la télémédecine dans les unités de dialyse médicalisées", publié en janvier 2010 : la télédialyse consiste à mettre en œuvre un système communicant entre un centre principal où se trouve l’équipe de médecins néphrologues et une unité satellite ou UDM où se trouvent les patients et l’équipe soignante. 

Pour la HAS, le système de télédialyse est composé de plusieurs briques : 1) la visualisation et le stockage des paramètres des générateurs de dialyse pour la télésurveillance ; 2) la visioconférence pour la téléconsultation, la téléassistance et la télé-expertise ; 3) les applications support nécessaires à la réalisation d’actes médicaux à distance.

Pour les professionnels de santé et visiteurs de ce blog qui ne le connaitraient pas, ce rapport de la HAS  est accessible au lien suivant : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-01/synthese_conditions_telemedecine_udm_vf.pdf

Suite à ce rapport, le décret de télémédecine du 19 octobre 2010 a été intégré aux décrets n°2002-1197 et 2002-1198 du 23 septembre 2002 relatifs à l'activité de traitement de l'insuffisance rénale chronique par la pratique de l'épuration extra-rénale et aux conditions techniques de mise en oeuvre. Ce nouveau décret n°2012-202 du 10 février 2012 modifiant les conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé qui exercent l'activité de traitement de l'insuffisance rénale chronique par la pratique de l'épuration extrarénale permettait de développer la télédialyse.

Toutefois, n'ayant pas de financement de fonctionnement adapté à la nouvelle organisation des soins en dialyse, la télédialyse a eu du mal à se développer en France, seulement une cinquantaine d'UDM télésurveillées était opérationnelle en 2015. L'extension de l'expérimentation tarifaire des pratiques de télémédecine (art. 36 de la LFSS 2014)  à tout le territoire national (art. 91 de la LFSS 2017 publiée le 23 décembre 2016) permet désormais son développement plus rapide, avec un modèle économique de fonctionnement acceptable pour les établissements de santé qui ont en charge les traitements par épuration extra-rénale.

L'arrêté du 15 décembre 2016 ne concerne que la rémunération de la partie "télésurveillance" de la télédialyse. Les rémunérations de la téléconsultation néphrologique de fin de séance, au minimum une fois par semaine,  et des téléexpertises, relèvent de l'arrêté du 28 avril 2016. 

Il est désormais possible de présenter aux néphrologues, aux gestionnaires des établissements de dialyse publics ou privés, ainsi qu"aux fournisseurs de solutions techniques et d'applications supports telles que les logiciels experts, un modèle économique global de la télédialyse intégrant l'ensemble du système recommandé par la HAS en janvier 2010.

C'est le but de ce billet, très "pratico-pratique". 

Tout d'abord, à quels patients s'adresse la télédialyse ? 

Il aurait été vraisemblablement plus opportun, pour les acteurs de santé concernés, que la puissance publique présente un cahier des charges de la télédialyse intégrant l'ensemble des recommandations de la HAS plutôt que de se limiter à la partie "télésurveillance". Jusqu'à preuve du contraire, les recommandations HAS sont toujours en vigueur puisqu'elles sont le fondement même du décret n°2012-202 du 10 février 2012, introduisant les pratiques de télémédecine dans les traitements par épuration extra-rénale,  lequel n'a pas été abrogé.

Dans le rapport HAS, la télédialyse s'adresse à des patients traités en UDM à qui on offre les mêmes conditions de surveillance médicale que celles qu'ils avaient pu avoir en centre ambulatoire avant d'être traités dans cette structure "hors centre", où qu'ils auraient pu avoir si, venant d'une structure d'autodialyse, ils avaient été pris en centre ambulatoire au lieu de l'être en UDM de proximité. En quelque sorte, la télédialyse permet à des patients stabilisés dans leur traitement par dialyse de quitter le centre ambulatoire ou d'éviter d'y venir, en étant assurés d'être aussi bien suivis dans ces structures hors centre, proches de leur domicile, que s'ils étaient restés au centre ambulatoire. Cette nouvelle organisation "hors centre" génère, entre autres, des économies de transport sanitaire.

Dans l'arrêté du 15 décembre 2016, c'est le médecin responsable du patient en centre ambulatoire qui prescrit la télésurveillance médicale dans une structure hors centre (UDM ou autodialyse). L'arrêté précise qu"Il doit s’assurer préalablement  que le patient présente un profil de risque stable eu égard à sa tolérance de la dialyse, de son abord vasculaire et de ses paramètres biologiques clefs (notamment hémoglobine, calcémie, phosphorémie) et ne contrindiquant pas son transfert en dialyse hors centre".

La différence entre la recommandation HAS de 2010 pour la télédialyse et l'arrêté pour la télésurveillance de 2016 réside dans le fait que l'arrêté ne prend pas en compte les autres "briques" de la télédialyse préconisées par la HAS, c'est à dire la téléconsultation de fin de séance, la téléassistance médicale du personnel soignant qui est auprès des patients et d'éventuelles téléexpertises nécessaires en cours de séance, comme par exemple l'avis dermatologique ou du chirurgien vasculaire pour des plaies chroniques chez des patients diabétiques dialysés, pouvant être responsables d'amputation de membres ou l'avis cardiologique pour la survenue d'un évènement cardio-vasculaire inattendu en cours de séance, avant d'hospitaliser. Toutes ces pratiques relèvent de l'arrêté du 28 avril 2016.

Si l'Assurance maladie obligatoire veut réduire le nombre de patients traités en centre ambulatoire, la prise en charge la plus coûteuse ( près de 100 000 euros/an/patient), et développer les solutions de dialyse "hors centre", en UDM et en autodialyse, beaucoup moins coûteuses (environ 60 000 euros/an/patient, notamment par réduction des coûts de transport), il faut offrir au patient hémodialysé, qui donne son consentement pour être traité hors centre au plus proche de son domicile, une prestation de surveillance médicale d'aussi bonne qualité que celle réalisée en centre ambulatoire où il rencontre le médecin néphrologue à chaque séance de dialyse. C'est ce que permet la télédialyse avec les recommandations de la HAS de 2010, et non la seule solution de télésurveillance décrite dans l'arrêté du 15 décembre 2016. Il faut donc ajouter au cahier des charges de la télésurveillance des patients dialysés l'intervention du médecin néphrologue par téléconsultation en fin de séance, au moins une fois par semaine.

La prescription médicale de la télésurveillance doit être revue au bout de 6 mois. Cette clause du cahier des charges de l'arrêté du 15 décembre 2016, commune aux autres maladies chroniques télésurveillées, est en fait peu applicable aux insuffisants rénaux chroniques dialysés. Si le patient doit revenir en centre ambulatoire pour des raisons médicales, la décision du néphrologue sera prise devant un évènement qui le justifie, par exemple une thrombose de l'abord vasculaire. Par contre, la non-reconduction du protocole de télésurveillance médicale au bout de 6 mois pour un patient bien stabilisé dans son traitement sera difficilement acceptée par un patient qui a accepté de quitter le centre sur l'offre d'un tel protocole. Il pourrait revenir sur son consentement initial et demander à être traité à nouveau dans un centre ambulatoire.

Les six préalables administratifs pour développer un programme de télédialyse

Ils sont allégés dans la LFSS 2017 et c'est une très bonne nouvelle !(voir sur ce site le billet intitulé "Programme ETAPES" dans la rubrique "On en parle"). On peut résumer ainsi les démarches à suivre par les professionnels de santé et les établissements de santé impliqués dans une organisation de télédialyse:

1) L'expérimentation de financement peut concerner des patients non hospitalisés, mais suivis en établissement de santé. C'est le cas des structures de dialyse comme les autodialyses et les UDM qui sont qualifiées depuis le début des années 90 comme des établissements de santé, quelque soit leur lieu d'implantation.

2) Le mécanisme de conventionnement ou de contractualisation avec les agences régionales de santé a été supprimé dans la LFSS 2017 et entre en vigueur au 1er janvier 2017. Un établissement de dialyse peut donc développer la télédialyse sans procédure administrative avec les ARS. La 3ème partie du décret du 19 octobre 2010, consacrée à la contractualisation avec les ARS, n'est donc plus obligatoire.

3) Le conventionnement est maintenu entre les professionnels de santé (ou établissements de dialyse) et les fournisseurs de la solution technique de télésurveillance (le fournisseur du boitier qui permet de transférer les données du générateur de dialyse à distance sur le poste de télésurveillance, le fournisseur du dossier informatisé de dialyse, le fournisseur des systèmes de traitement experts des données de dialyse). Une fois ce conventionnement réalisé, les professionnels de santé (établissements de dialyse) et les fournisseurs de solutions techniques adressent aux ARS une déclaration type d'activité de télésurveillance.

4) Les professionnels de santé impliqués dans un programme de télédialyse adressent cette déclaration d'activité en télédialyse au CDOM où ils sont inscrits.

5) Le fournisseur de solution technique adresse à la DGOS une attestation de marquage CE et une attestation sur l'honneur de respecter les dispositions du cahier des charges.

6) Chaque établissement de dialyse ou structure médico-sociale accueillant des dialysés  peut obtenir auprès des ARS l'allocation d'un forfait pour compenser les surcoûts liés à l'activité de téléconsultation prévue dans le process de télédialyse.

L'organisation professionnelle de la télédialyse

La description de l'organisation professionnelle dans un projet médical est un préalable à la mise en place de tout projet de télémédecine. C'est le facteur clé de la réussite du projet. (voir sur ce site le billet "Pratiquer la télémédecine " dans la rubrique "Edito de la semaine")

La pratique de la télédialyse nécessite une organisation professionnelle nouvelle, décrite dans un projet médical consensuel de télémédecine. Ce n'est pas la mise en place préalable des équipements qui créera l'organisation. Les équipements découlent d'un cahier des charges qui répond au projet médical.

La mise en place d'une activité de télédialyse bouscule les organisations existantes. La télésurveillance est réalisée dans un centre ambulatoire où se trouve le médecin néphrologue. C'est celui qui a prescrit la télésurveillance qui a en charge les patients dialysés en UDM et/ou en autodialyse télésurveillées. La simultanéité des séances en centre et des séances télésurveillées a plusieurs avantages. Elle permet au médecin néphrologue du centre ambulatoire d'être également disposnible pour répondre à une demande des personnels soignants qui sont auprès des patients télésurveillés (acte de téléassistance). Elle lui permet également d'intervenir en fin de séance par une téléconsultation qui juge la qualité de la séance qui se termine. Il vérifie que les indicateurs prescrits sont bien réalisés (débit sang, kt/v, UF horaire, etc..).

Un tel fonctionnement nécessite que le poste de télésurveillance soit situé au sein même de la salle de dialyse du centre ambulatoire. C'est sur ce poste qu'arrivent en temps quasi réel (toutes les 3 à 5 mn) les données fournies par les génératieurs de dialyse "connectés" au poste de télésurveillance. La télésurveillance est ainsi synchrone et le médecin néphrologue peut les consulter, quand il le souhaite.

Les générateurs de dialyse sont rendus communicants grâce à des boitiers électroniques qui saisissent les données de séance choisies par le médecin néphrologue pour assurer la télésurveillance. L'arrêté du 15 décembre 2016 précise les indicateurs qui doivent obligatoirement être saisis et transférés au centre de télésurveillance pour que la procédure donne lieu à rémunération. Les principaux indicateurs de qualité d'une séance de dialyse, pour le néphrologue, sont la tension artérielle et le rythme cardiaque avant, pendant et après la séance, le poids avant et après, l'ultrafiltration horaire et la perte de poids obtenue, les pressions artérielle et veineuse au niveau de la fistule artérioveineuse, le débit sang de cette fistule, la dialysance de l'urée ou le kt/v. urée. 

Ces indicateurs de qualité de séance arrivent sur le poste de télésurveillance du centre ambulatoire, sont retranscrites en courbes par des logiciels . C'est l'acte intellectuel de surveillance médicale en dialyse qui est déjà rémunéré au néphrologue dans les centres de dialyse privés.

L'arrêté du 15 décembre 2016 crée l'obligation d'une prestation d'accompagnement thérapeutique pour tout patient atteint de maladies chroniques, bénificiant d'une télésurveillance médicale. Chez les patients dialysés, cet accompagnement thérapeutique est déjà assuré par les infirmier(e)s de néphrologie-dialyse qui ont en charge l'éducation thérapeutique des insuffisants rénaux chroniques, ainsi que la formation à la dialyse autonome des patients traités au domicile (dialyse péritonéale, hémodialyse). Ces professionnels de santé ont les compétences requises par le décret du 2 août 2010. L'organisation de la télédialyse doit donc prévoir l'intervention régulière de ces professionnels de santé, au moins 3 fois par semestre. Elle donne lieu à rémunération. 

La financement global de la télédialyse pour un établissement de dialyse

Chaque séance de dialyse "hors centre" est rémunérée au forfait. En 2016, les tarifs privés et publics en UDM étaient respectivement de 255,08 et 255,44 euros/séance, en autodialyse assistée respectivement de 235,23 et 249,46 euros/séance.

Lorsque les séances sont télésurveillées, s'ajoutent à ce forfait de séance, le forfait de surveillance médicale (146 euros/an/patient, soit un peu moins de 0,94 euro/séance), le forfait d'accompagnement thérapeutique (60 euros/an/patient, soit 0,38 euro/séance). Le fournisseur de la solution technique de télésurveillance recevra 600 euros/an/patient (soit 3,9 euros/séance).

A ces tarifs de télésurveillance s'ajoutent ceux de la téléconsultation néphrologique de fin de séance, au moins une fois par semaine selon les recommandations de la HAS, soit 28 euros par téléconsultation ( soit 9,33 euros/séance).

La pratique de la télédialyse augmente les forfaits de séance (UDM et autodialyse assistée) déjà attribués aux établissements de dialyse de 10,65 euros/séance, soit 1661 euros/an par patient télésurveillé par le système de télédialyse. A cela peuvent s'ajouter les téléexpertsises spécialisées qui évitent aux patients de se déplacer pour des consultations en face à face lorsqu'elles peuvent être évitées.

A ces tarifs, s'ajoute la prime d'intéressement en cas de réduction de plus de 5% des dépenses comptabilisées au SNIIRAM. Elle sera au mieux de 1,32 euros/séance, versée à l'année N + 1.

Si le développement de la télédialyse permettait de "sortir" des centres ambulatoires publics 5000 patients, l'Assurance maladie économiserait 60 millions d'euros/an sur les forfaits séances après déduction du coût de la télédialyse. L'économie sur les transports sanitaires serait également de 60 millions d'euros, soit un impact économique global de la télédialyse sur les dépenses d'assurance maladie de 120 millions d'euros pour 5000 patients qui en bénéficieraient à partir du 1er janvier 2017.

23 décembre 2016

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