En confortant les soins primaires et la médecine de parcours, la télémédecine contribue à l'amélioration de la mortalité précoce avant 65 ans

Quand on regarde les données 2015 et 2017 de l'OCDE sur la santé, on est frappé de constater que la grande majorité des pays qui ont un pourcentage plus important de médecins spécialistes que de médecins généralistes, associé très souvent à un nombre élevé de consultations médicales (généralistes et spécialistes) par an et par habitant, ont une mortalité précoce avant 65 ans plus élevée que dans les pays qui ont une répartition a peu près égale entre médecins généralistes et médecins spécialistes, associée à un nombre moindre de consultations médicales (généralistes et spécialistes) par an et par habitant.

Un tel constat interpelle par rapport aux idées reçues, à savoir que plus le nombre de consultations médicales serait élevé, notamment de consultations auprès des spécialistes de maladies chroniques, meilleure serait la prévention des complications et de la mortalité précoce.

Les densités médicales dans les pays de l'OCDE en 2014 varient du simple au presque triple, entre la Pologne qui a la densité la plus basse (250/100 000 hab.) et la Grèce qui a la densité la plus élevée (630/100 000 hab.), le taux moyen de 15 pays de la partie Ouest de l'Europe étant de 370/100 000 hab. et celui de 13 pays de la partie Est de 320/100 000 hab. Dans les pays de l'Europe de l'Est, 20 à 30% des médecins sont généralistes, dans les pays de l'Europe de l'Ouest, 35 à 50%. 

https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT&lang=fr&_ga=2.29996287.1757212120.1549271578-2140400861.1549035926 

http://www.oecd.org/fr/sante/systemes-sante/panorama-de-la-sante-19991320.htm 

https://www.oecd.org/france/Panorama-de-la-sant%C3%A9-2017-Principaux-r%C3%A9sultats-FRANCE.pdf 

Les pays de l'Europe de l'Est, avec un pourcentage de médecins spécialistes proche de 80%, ont un nombre de consultations médicales (généralistes et spécialistes) compris entre 8 et 10/an/habitant. Les pays de l'Europe de l'Ouest, à l'inverse, avec une répartition à peu près égale entre médecins généralistes  et médecins spécialistes ont un nombre de consultations médicales par an et par habitant compris entre 4 et 7.

Fait à souligner, les pays d'Europe du nord qui ont d'excellents indicateurs d'espérance de vie à la naissance et une mortalité précoce parmi les plus faibles ont en moyenne un nombre de consultations médicales/an/hab. entre 2,5 (Suède) et 4 (Norvège, Finlande, Danemark). Dans ces pays du nord de l'Europe, les médecins généralistes sont salariés (Suède, Finlande), ou payés à la capitation (Norvège, Danemark).

https://www.cairn.info/revue-les-tribunes-de-la-sante-2013-3-page-45.htm# 

https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/fiche41.pdf 

En 2006, l'épidémiologiste américaine, Barbara Starfield, avait montré que les pays de l'OCDE qui avaient une insuffisance organisationnelle en soins primaires avaient un taux de mortalité précoce avant 65 ans significativement plus élevé que les pays qui avaient une organisation en soins primaires performante (voir l'image du billet).

On pourrait donc en déduire que ce n'est pas en augmentant le nombre de consultations médicales que l'on réduit la mortalité précoce, mais plutôt en favorisant une organisation performante des soins primaires, avec des médecins généralistes qui coordonnent le parcours de soins, de santé ou de vie de leurs patients, selon les nouvelles dénominations qui prennent en compte la santé médicosociale, et pas seulement les soins, au sens de la définition de l'OMS de 1945. Un nombre élevé de consultations médicales/an/hab. ne semble pas être un indicateur qui garantisse une moindre mortalité précoce avant 65 ans.

La France doit conserver une organisation performante des soins primaires

Avec une répartition à peu près égale entre médecins généralistes et médecins spécialistes (voir Atlas de la démographie médicale par le CNOM, https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/cnom_atlas_2018_0.pdf ), la France a choisi depuis de nombreuses années de privilégier les organisations de soins primaires. En 2009, elle a inscrit dans la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoire (HPST), que le médecin traitant généraliste avait la charge de la coordination des soins et des parcours de santé, en particulier chez les quelque 15 millions de personnes touchées par une ou plusieurs maladies chroniques.

Le nombre moyen de consultations médicales (généralistes et spécialistes) est de 6,2/an/habitant en 2016, avec environ 8 à 10% de la population qui a moins de 2,5 consultations/an/habitant (voir le rapport de la DREES de mai 2017 commenté dans le billet " Télémédecine et désert médical" dans la rubrique "articles de fond"). https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dd17.pdf  

Est-ce que nos concitoyens qui ont moins de 2,5 consultations médicales/an sont plus exposés au risque de morbi-mortalité, en particulier de mortalité précoce avant 65 ans ? Rien ne permet de le dire aujourd'hui si on se compare aux pays d'Europe du nord dont les populations ont de 2,5 à 4 consultations médicales/an/habitant et dont les taux de mortalité globale, en particulier de mortalité précoce avant 65 ans, sont équivalents, voire meilleurs que ceux des autres pays (France, Allemagne, Royaume-Uni, Espagne) qui ont entre 6 et 7 consultations médicales/an/habitant. D'autres indicateurs doivent être pris en considération.

L'avenant 6 de la Convention médicale donne à la télémédecine la mission de renforcer l'accès aux soins primaires lorsque le médecin traitant le juge nécessaire.

La téléconsultation est réalisée à l'initiative du médecin traitant. Elle n'est pas mise en place par l'Assurance maladie pour augmenter de façon importante le nombre de consultations médicales. La Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) pense que 50% des TLC qui seront réalisées d'ici 2022 seront en fait des substitutions à des consultations en présentiel, après avoir obtenu le consentement du patient.

Le concept de "marché de la téléconsultation" (voir le billet intitulé "le marché de la TLC" dans la rubrique "On en parle") n'est pas un concept de santé publique pour les autorités sanitaires, du moins à la lumière des données actuelles de la science médicale et des études de l'OCDE. L'Assurance maladie parle ainsi de téléconsultations "hors sol" lorsqu'elles sont réalisées à l'initiative du citoyen auprès de plateformes de télémédecine à visée commerciale.

Cette offre de téléconsultations immédiates à l'initiative de la personne et non du médecin traitant, (voir les billets intitulés "Besoins et demandes" dans la rubrique "Edito de semaine" et Téléconsultations (5) dans la rubrique "le Pratico-pratique" ), demeurera financée par la quinzaine de complémentaires santé qui ont inclu cette prestation dans l'offre de garantie à leurs adhérents. Environ, une vingtaine de millions de français sont concernés par cette offre.

Ces téléconsultations "immédiates", considérées en dehors du parcours de santé par l'Avenant 6 de la Convention médicale, relèveront davantage du "téléconseil médical personnalisé" (voir les billets consacrés au Téléconseil médical dans la rubrique"le Pratico-pratique") avec souvent une orientation dans le parcours de soins primaires vers le médecin traitant, grâce au Dossier médical partagé et à leur implicatrion éventuelle au sein d'un territoire de santé. Auront-elles vraiment un impact sur les indicateurs de santé publique en tant qu'actions de prévention primaire ou secondaire ? Nul ne le sait aujourd'hui.

Comme nous l'avons récemment développée, l'augmentation du nombre de téléconsultations dans les zones rurales à faible taux de l'indicateur APL pourrait se justifier (voir le billet intitulé "TLC et Grand Débat" dans la rubrique "Edito de semaine"). Il serait néanmoins essentiel de suivre certains indicateurs de morbi-mortalité au niveau du territoire de santé concerné pour savoir si un meilleur accès au médecin traitant dans ces zones "sous-denses" est associé à une amélioration de la mortalité précoce avant 65 ans. Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ont un rôle majeur à jouer dans ce domaine.

La téléexpertise spécialisée à l'initiative du médecin traitant doit permettre d'améliorer la continuité des soins que le médecin traitant a en charge. L'accès à une consultation spécialisée en présentiel est devenu difficile dans certaines régions et certaines spécialités ont des délais de rendez-vous non compatibles avec la garantie d'une continuité des soins pour le patient.

La téléexpertise asynchrone est une pratique de télémédecine qui peut améliorer l'accès à l'avis spécialisé et faire un premier "tri" entre les problèmes que peut gérer seul le médecin traitant après l'avis du spécialiste, et ceux que le médecin spécialiste ne peut régler que lors d'une consultation en présentiel (voir les billets consacrés à la téléexpertise dans la rubrique "le Pratico-pratique").  

Etait-il justifié d'augmenter le numérus clausus médical ?

Cette question n'a pas d'impact pour l'instant sur le parcours de santé des patients et ce sont les CPTS qui ont la mission d'améliorer l'accès aux soins primaires. A la lumière des données comparatives de l'OCDE, nous ne sommes pas, en 2018, un pays qui manque de médecins. On observe même une progression significative depuis 2010, sauf en médecine générale où le CNOM annonce une diminution progressive du nombre de médecins d'ici 2023.

Il est vrai qu'en augmentant la densité médicale en médecine de soins primaires, on donne la possibilité à la jeune génération d'exercer dans de meilleures conditions de vie sociale que la génération précédente, notamment d'exercer une médecine salariée comme en Europe du nord où la densité médicale est plus élevée qu'en France avec moins de consultations médicales par an et par habitant.

En clair, l'augmentation du numérus clausus favorisera l'évolution vers une médecine salariée avec une vie sociale améliorée pour les médecins. Il n'y aura pas de dépenses supplémentaires pour l'Assurance maladie puisque le salariat médical, au vu des données de l'Europe du nord, a un effet frénateur sur le nombre de consultations médicales/an/habitant, sans avoir d'impact sur la qualité des soins et les indicateurs médicosociaux de santé publique.

4 février 2019