Un manifeste salutaire des usagers de la santé et des patients sur les mauvaises pratiques actuelles de la téléconsultation ponctuelle.

Ce n'est pas habituel, mais c'est salutaire ! A travers l'institution qui les représente, France Assos Santé qui regroupe une centaine d'associations d'usagers et de patients, les usagers de la santé et patients viennent de publier un appel à la mobilisation générale de tous les acteurs pour que la télémédecine et le télésoin soient mieux pratiqués ! La télémédecine est censée réduire les difficultés de nos concitoyens pour accéder à des soins de qualité. Ce manifeste souligne, en particulier, la nécessité d'intégrer les nouvelles pratiques de télésanté dans un parcours de soin territorial et coordonné.

https://www.france-assos-sante.org/actualite/appel-a-la-mobilisation-generale-nos-propositions-pour-faire-de-la-telemedecine-un-reel-vecteur-dacces-aux-soins-pour-tous/

La vision prophétique du Président de France Assos Santé

La médecine de demain ne sera pas celle d'hier, ni celle d'aujourd'hui ! Il faut accepter de chercher et trouver des nouvelles manières d'organiser les parcours de santé pour mieux utiliser le numérique au profit de l'accès aux soins pour tous. Il faut donc penser et financer les parcours avant de penser aux outils. Bien entendu, aucun des acteurs ne pourra y arriver seul !

Une vision que nous partageons à travers les nombreux billets publiés sur ce blog au cours des derniers mois.

L'Expérience-patient pour la téléconsultation ponctuelle en 2023.

Le manifeste rapporte des témoignages d'usagers de la santé sur leur vécu de la téléconsultation ponctuelle. Il est important de rappeler qu'il existe plusieurs formes de téléconsultation (https://telemedaction.org/422021881/t-l-consultation-et-smr). Les témoignages rapportés dans ce manifeste ne concernent que la téléconsultation ponctuelle, c'est à dire la téléconsultation à l'initiative du citoyen auprès d'une plateforme de téléconsultation, censée améliorer l'accès aux soins pour les patients qui n'ont pas ou plus de médecin traitant ou dont ce dernier n'est pas disponible dans un délai compatible avec le besoin du patient. Nous commentons quelques témoignages.

Après une téléconsultation sur une plateforme en ligne, on me prescrit une analyse de sang. Le médecin précise sur l'ordonnance que je ne pourrai pas le revoir avec les résultats pour l'analyse, mais que je dois voir avec mon médecin traitant ! Cocasse quand c'est justement l'absence de médecin traitant qui motive ma téléconsultation, sa consigne finale "trouvez-vous en un!". Que dois-je faire maintenant ?

La prescription d'examens biologiques au décours d'une téléconsultation ponctuelle par un médecin inconnu du patient, qui déclare en fin de téléconsultation qu'il ne pourra pas commenter lui-même les résultats, est manifestement un mésusage de la téléconsultation (https://telemedaction.org/432098221/452395661). Si cette téléconsultation ponctuelle est réalisée à partir du territoire où réside le patient, il est de la responsabilité du médecin prescripteur de demander les coordonnées du patient afin de le recontacter lorsque les examens auront été réalisés, voire d'organiser une consultation en présentiel si elle s'avère nécessaire. L'acte de téléconsultation avec prescription d'examens complémentaires n'est terminé que lorsque le médecin téléconsultant a interprété avec le patient les examens qu'il a demandés (https://telemedaction.org/437100423/responsabilit-m-dicale-et-tlc).

J'ai réalisé une téléconsultation sur une borne de télémédecine dans une officine, le praticien conclut à une otite avec besoin d'antibiotiques qui me sont alors
prescrits après une consultation expéditive et bâclée où le médecin a refusé que je fasse appel au pharmacien pour la manipulation des objets connectés. Peu confiant, je parviens à voir un médecin en présentiel finalement avec l'aide de l'officine, médecin qui conclut à l'absence d'infection !

C'est également un mésusage de la téléconsultation. Lorsqu'une otite est suspectée, soit le médecin a la capacité d'examiner le tympan par un otoscope, en l'occurrence connecté en cas de téléconsultation, soit il déclare que la téléconsultation n'est pas pertinente (https://telemedaction.org/437100423/453270154)(https://telemedaction.org/437100423/449707641) et qu'il est nécessaire de faire l'examen clinique en présentiel pour confirmer l'otite bactérienne et la nécessité d'un traitement antibiotique. Manifestement, la borne de téléconsultation disposait d'un otoscope connecté et le médecin téléconsultant devait demander l'assistance du pharmacien pour réaliser l'examen clinique virtuel par cet otoscope connecté. L'assistance du pharmacien d'officine est prévue (et financée) dans la convention pharmaceutique nationale depuis septembre 2019 (https://telemedaction.org/422016875/437185527) (https://telemedaction.org/422016875/449395794).

Au début de la téléconsultation sur une borne de télémédecine, le médecin précise qu'il limite à un seul motif par rendez-vous. Résultat, un interrogatoire rapide comme l'éclair et la médecin a mis fin à la Visio au bout de 3 minutes avec une ordonnance pour 2 boites de paracétamol ! Au diable les objets connectés de la borne ou bien mon dossier médical non consulté !!!

De nombreuses anomalies dans cette téléconsultation ponctuelle. Lorsqu'on est en face d'un patient qu'on ne connait pas (c'est le propre d'une téléconsultation ponctuelle), on ne réalise pas une téléconsultation (où une consultation en présentiel) en 3 mn ! Un interrogatoire approfondi du patient inconnu du médecin est le temps essentiel de la téléconsultation ponctuelle (https://telemedaction.org/422021881/453458896). Puisque ce patient disposait d'un dossier médical (probablement le DMP de Mon Espace Santé), le médecin a commis une faute professionnelle de ne pas consulter ce DMP. Il n'a pas respecté l'obligation réglementaire d'accéder aux données personnelles du patient nécessaires à la réalisation de la téléconsultation (https://telemedaction.org/437100423/449098323). Avec la quasi-absence d'interrogatoire et le non-respect réglementaire de consulter les données personnelles du patient, le médecin engage sa responsabilité à la fois sur le plan déontologique et civile si un préjudice est porté à ce patient par cette téléconsultation "bâclée" (https://telemedaction.org/422021881/426082045)(https://telemedaction.org/423570493/442044355).

Ma fille a réalisé une téléconsultation sur une plateforme, à aucun moment nous n'avons été informées de la non prise en charge de cette téléconsultation, et encore moins informées du dépassement d'honoraire du praticien qui multiplie par deux la facture !

Que ce soit en téléconsultation ou en consultation présentielle, ce que rapporte la patiente montre que ce médecin a commis une faute déontologique. Il n'a pas respecté l'art. R.4127-53 du Code de la santé publique qui précise que 1) les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières. Ils ne peuvent être réclamés qu’à l’occasion d’actes réellement effectués même s’ils relèvent de la télémédecine. 2) le médecin se conforme aux dispositions des articles L. 1111-3-2 et L. 1111-3-3 du CSP en ce qui concerne l'information du patient sur les frais afférents à ses prestations et aux conditions de prise en charge et de dispense d’avance de ces frais. Il veille à l’information préalable du patient sur le montant des honoraires. Le médecin qui présente son activité au public, notamment sur un site internet, doit y inclure une information sur les honoraires pratiqués, les modes de paiement acceptés et les obligations posées par la loi pour permettre l’accès de toute personne à la prévention ou aux soins sans discrimination. L’information doit être claire, honnête, précise et non comparative. Cette faute peut amener le patient à informer le Conseil départemental de l'Ordre des médecins (CDOM) dont dépend ce médecin. Il s'agit de la violation d'un article "réglementaire" du Code de déontologie. Le médecin mis en cause sera alors convoqué par le CDOM pour que cette violation soit confirmée et immédiatement corrigée.

Quelles améliorations proposent les représentants des usagers et des patients ?

Etablissements, réinventez les parcours de proximité avec le numérique. 

Développer le télésoin pour alléger les parcours complexes.

Le manifeste souligne à juste titre les améliorations apportées par l'usage du télésoin chez les patients atteints de maladies chroniques dont les parcours impliquent l'intervention de plusieurs professionnels de santé médicaux ou non-médicaux comme l'orthophoniste, l'ergothérapeute, le masseur-kinésithérapeute, les psychomotriciens  dans le parcours de soins post-AVC, le diététicien, l'orthoptiste, l'IPA en diabétologie, le pharmacien d'officine dans le parcours de soins du patient diabétique, etc. Toutes ces professions sont aujourd'hui autorisées à alterner le télésoin avec des soins présentiels. Souvent ces parcours sont mis en place à la sortie d'une hospitalisation. C'est donc à l'initiative des établissements de les mettre en place, en collaborant avec les professionnels libéraux.

Proposez des parcours hybrides d'accès aux soins pour désengorger les urgences.

L'exemple donné est celui des résidents d' Ehpads qui peuvent désormais bénéficier de téléconsultations, assistées par un professionnel de santé, avec le médecin urgentiste de l'hôpital de proximité 24h sur 24, y compris la nuit, afin de prévenir des venues aux urgences non justifiées. Il s'agit de téléconsultations assistées non-programmées. C'est une pratique à risques car le motif de cette téléconsultation assistée est généralement une situation de décompensation d'une maladie chronique (très souvent une insuffisance cardiaque) qui doit être distinguée d'une situation d'urgence vitale qui nécessite un transfert à l'hôpital. Le rôle et la responsabilité du professionnel de santé qui assiste le résident sont essentiels. Le professionnel de santé doit pouvoir s'appuyer sur des protocoles précis, écrits conjointement par les médecins de l' Ehpad et des services d'urgences, protocoles que le professionnel de santé qui assiste le patient devra suivre à la lettre.

Le plus souvent, les parcours hybrides concernent des alternances de consultations présentielles et de téléconsultations programmées par le médecin traitant (https://telemedaction.org/422021881/m-decine-hybride-au-21-me-si-cle). Ces parcours hybrides, avec des soins programmés dans le parcours des patients atteints de maladies chroniques, devraient être de plus en plus utilisés par les médecins traitants dans le but d'éviter les consultations présentielles dites "évitables" (https://telemedaction.org/422021881/consultations-pr-sentielles-vitables)(https://telemedaction.org/422021881/consultations-pr-sentielles-vitables-2).

Utilisez la télésanté pour renouer le lien ville-hôpital et décloisonnez les secteurs pour une vraie continuité des parcours.

Fluidifier les parcours des usagers entre la ville et l'hôpital est indiscutablement un apport de la télémédecine. Le manifeste donne l'exemple du suivi post-hospitalisation permettant de connaître l'évolution des symptômes au domicile, l'ajustement des traitements, les étapes de rééducation (par exemple, au décours d'un AVC ou après une chirurgie orthopédique). Pour éviter les ré-hospitalisations, complications médicales, risques iatrogéniques ou ruptures de parcours, la télésanté doit être largement utilisée pour rapprocher le patient de ses professionnels, répondre à ses questions, détecter en amont ses difficultés et adapter sa prise en soins, sans repasser par la case urgence ou ré-hospitalisation quand cela n'est pas nécessaire. Des téléconsultations de suivi post-opératoire, des entretiens de conciliation pharmaceutique, des séances de rééducation ou d'éducation thérapeutique doivent être proposées et facilitées par les outils numériques. De même, ces outils doivent être mis à profit pour briser le cloisonnement entre les secteurs sanitaires et médico-sociaux et recréer un accès humain et coordonné aux différents professionnels.

On peut ajouter, dans cette optique de renaissance les liens entre la ville et l'hôpital, l'intérêt de la télé-expertise qui permet au médecin traitant de mieux gérer les hospitalisations avec les médecins spécialistes hospitaliers, ainsi que le suivi des traitements au décours d'une hospitalisation (https://telemedaction.org/432098221/tel-expertise-4).

Organisations territoriales coordonnées, structurez une offre territoriale de proximité de télémédecine.

Organisez la réponse aux soins non-programmés et au premier recours en reconnectant patient et offre de santé avec la téléconsultation assistée.

La télémédecine doit être intégrée aux parcours de santé au sein d'un territoire. Il faut structurer une offre territoriale de télémédecine. Cette proposition figure déjà dans la Charte des bonnes pratiques de téléconsultation éditée par l'Assurance maladie en avril 2022 (https://telemedaction.org/432098221/452395661)(https://telemedaction.org/432098221/452419586). Cette offre territoriale de télémédecine commence à se mettre en place dans certaines régions sanitaires sous l'impulsion des ARS et de l'Assurance maladie obligatoire (AMO) (https://www.ameli.fr/cotes-d-armor/medecin/exercice-liberal/telemedecine/teleconsultation/organisations-coordonnees-territoriales).

L'AMO souhaite s'appuyer sur les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), les Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), les Centres de santé (CDS), les équipes de soins primaires (ESP), les équipes de soins spécialisés (ESS). Cette offre nécessite une convention avec la Caisse primaire du territoire.

En clair, les autorités sanitaires souhaitent distinguer au niveau d'un territoire de santé l'organisation de l'accès aux soins, des soins eux-mêmes délivrés par les professionnels de santé, qu'ils soient présentiels ou distanciels. L''accès aux soins, au niveau d'un territoire, serait confiée à des structures publiques ou privées qui passeraient convention avec la CPAM du territoire afin d'être reconnue "organisation territoriale coordonnée".

En matière d'offre territoriale de proximité de télémédecine, les GRADeS pour le secteur public et les sociétés de téléconsultation ou opérateurs de santé tels que définis à l'art.28 de la LFSSS 2023 pour le secteur privé, pourraient offrir aux citoyens d'un territoire l'accès à des téléconsultations programmées ou non-programmées, assistées d'un professionnel de santé (infirmier, pharmacien), au plus proche de leur domicile.

Diagnostiquez les besoins de santé et reconstruisez des parcours adaptés et cohérents avec l'offre de santé du territoire.

Les acteurs de l'offre de santé des territoires doivent analyser les besoins à une échelle fine des bassins de vie et coconstruire une offre planifiée de télémédecine, complémentaire et pertinente.

Il apparait indispensable de penser l'intégration de la télémédecine avec les organisations territoriales coordonnées dans les parcours, par le prisme des enjeux des territoires pour contribuer réellement à la réduction des déserts médicaux. Les cabines de téléconsultation, la téléconsultation assistée, ou autres bus médicaux doivent être présents là où les besoins se trouvent dans un souci de planification territoriale. Ces parcours hybrides de proximité doivent respecter une logique d'allocation efficace des ressources médicales et de pertinence des services, en concertation avec les professionnels et les usagers.

L'implantation de ces offres de télémédecine se ferait avec l'appui des collectivités territoriales, prioritairement dans les lieux où l'accès aux soins est aujourd'hui difficile, notamment dans les zones rurales ou certaines banlieues de grandes villes classées comme zones d'intervention prioritaire (ZIP) par les ARS. Comme le dit très justement le président de France Assos Santé à l'adresse des pouvoirs publics : financer les parcours avant de financer les outils.

Caisses d'Assurance maladie, impulsez les dynamiques territoriales.

Conventionnez avec les organisations territoriales de télémédecine.

Dans cette recommandation faites aux Caisses d'Assurance maladie, le manifeste reprend certains des thèmes que nous avons développés précédemment. Il insiste cependant sur la nécessité de piloter l'offre territoriale de télémédecine à partir de la donnée de santé, laquelle permet déjà aujourd'hui, bientôt avec l'intelligence artificielle, d'analyser les conséquences sur la santé de nos concitoyens des inégalités d'accès aux soins. C'est un pilotage fin qui peut (pourra) se faire au niveau de chaque territoire.

N'opposez pas les prises en soins présentielles et distancielles.

Tout d'abord, un premier constat. S'appuyant sur les résultats de l'excellente enquête publiée en 2022 (https://telemedaction.org/423570493/450618190), France Assos Santé affirme que les usagers souhaitent avoir plus de choix dans le recours au numérique dans leurs parcours, même s'ils ne désirent pas vivre des parcours à 100% digital. Et de constater que des barrières subsistent dans les modalités de prise en charge par téléconsultation. France Assos Santé dénonce le plafond de 20% de pratiques en télémédecine (téléconsultation, téléexpertise) dans l'activité annuelle d'un médecin (https://telemedaction.org/423570493/452442936), plafond souvent dépassé dans certaines spécialités, alors que dans d'autres spécialités ce mode de prise en charge dans un parcours "hybride" est étrangement absent (https://telemedaction.org/422021881/m-decine-hybride-au-21-me-si-cle°). Et de recommander un alignement des modalités de prise en charge entre consultations présentielles et téléconsultations pour ne pas opposer les prises en soins et construire de manière pérenne les parcours hybrides de demain.

Professionnels.

Garantissez une accessibilité entière et un libre choix entre présentiel et distanciel.

L'analyse que nous avons faite au début de ce billet sur les cas de mésusage de la téléconsultation ponctuelle demande de la part des professionnels médicaux une maitrise des bonnes pratiques de la télémédecine en général, de la téléconsultation en particulier. Grâce au développement professionnel continu (DPC) sur la télésanté, chaque professionnel de santé, médical et non-médical, peut désormais acquérir les bonnes pratiques de la médecine distancielle. Une bonne pratique de la télémédecine ne s'invente pas.

Deux exigences éthiques sont rappelées : 1) le libre consentement du patient doit rester le critère majeur pour juger de la pertinence du recours à la télémédecine, 2) le remplacement de l'offre présentielle par une offre de téléconsultation ne doit se faire ni par facilité, ni par manque de ressources. Le recours à la télémédecine ne peut être un palliatif imposé aux difficultés d'accès aux soins qu'elles pourraient creuser quand elles sont inadaptées.

Plateformes de téléconsultation.

Rendez l'offre lisible, pour l'accessibilité financière et le bon usage de la téléconsultation.

L'accessibilité financière et la lisibilité de l'accès aux soins sont des leviers pour faire de la téléconsultation une modalité d'accès aux soins pertinente et accessible à tous, sur la base de la bonne compréhension de l'offre, de sa place dans les parcours et des conditions de remboursements. Non abordé dans le manifeste, Mon Espace Santé (MES) représente aujourd'hui le lien qui manquait jusqu'à présent dans les parcours de soins non-programmés. L'obligation faites désormais au médecin d'une plateforme de téléconsultation ponctuelle de réaliser un compte-rendu qu'il doit déposer dans le DMP de MES permet d'intégrer désormais cette forme de téléconsultation dans le parcours coordonné par le médecin traitant (https://telemedaction.org/423570493/mes-santuaire-de-la-t-l-sant). Autrement dit, chaque citoyen qui sollicite une téléconsultation ponctuelle auprès d'une plateforme devrait avoir préalablement activé MES et permettre ainsi au médecin téléconsultant de déposer dans le DMP le compte-rendu de la téléconsultation, afin que le médecin traitant puisse en prendre connaissance.

Ne creusez pas les inégalités d'accès aux soins sur des critères financiers.

Nous constatons une dynamique à proposer un accès payant aux téléconsultations, avec des suppléments facturés pour l’accès aux bornes de télémédecine, des dépassements non annoncés, des majorations indues facturées à l’assurance maladie ou des abonnements trompeurs.

La télémédecine ne doit pas aggraver les inégalités d'accès aux soins. Ce serait la double peine pour les personnes les plus vulnérables. La pratique de la téléconsultation doit être pertinente et doit viser à réduire les inégalités d'accès aux soins. Il n'existe pas de marché de la téléconsultation. La télémédecine n'est pas du e-commerce (https://telemedaction.org/422021881/consultations-pr-sentielles-vitables-2).

En résumé, pour France Assos Santé, ce manifeste doit entraîner une mobilisation générale de tous les acteurs impliqués dans le déploiement de la télémédecine et du télésoin en France. L'expérience des patients en télémédecine, en particulier en téléconsultation, doit être la boussole de chaque acteur pour améliorer ses pratiques distanciels. Ces nouvelles pratiques doivent s'intégrer pleinement dans les parcours hybrides de santé au sein des territoires de santé, et s'aligner avec les pratiques présentielles. Ce manifeste est vraiment salutaire pour accompagner et réussir la transformation de notre système de santé.

29 septembre 2023