Faut-il revoir le cadre juridique de l'exercice de la télésanté à la sortie de l'état d'urgence sanitaire ?

La période de la Covid-19 a déclenché une explosion des pratiques de télésanté, en particulier de la téléconsultation. A quelques semaines de la fin de la période d'urgence sanitaire qui mettra un terme aux mesures dérogatoires de l'exercice de la télésanté en France (http://www.telemedaction.org/445512961), faut-il revenir aux conditions juridiques d'avant-Covid ou pérenniser celles mises en place depuis mars 2020 ?

Certains estiment que la crise sanitaire a permis de sortir d'un "carcan administratif" et que l'envolée de la téléconsultation et du télésoin ne serait ni plus ni moins que la démonstration que les pratiques de télésanté peuvent s'affranchir des contraintes de l'avant-Covid. Le même raisonnement prévaut d'ailleurs pour l'hôpital public et le Ségur de la santé est sensé alléger ou supprimer ce "carcan". 

Le débat n'est pas nouveau pour la télémédecine. Nous avions déjà abordé cette question en avril 2019.( http://www.telemedaction.org/442162002)

La téléconsultation et la téléexpertise ne seraient pas parvenues à décoller après le 15 septembre 2018 à cause d'un cadre juridique qui aurait freiné leur développement. Les partisans de cette vision ont en ligne de mire l'avenant 6 de la Convention médicale. Le cadre juridique de l'avenant 6 est considéré par eux comme trop "conservateur" avec son exigence de pratiquer la télémédecine dans le parcours de soin à la seule initiative du médecin traitant.

Certaines entreprises de télémédecine affirment que pendant la période Covid-19 la demande de téléconsultations a été plus souvent à l'initiative des patients qu'à celle des médecins traitants. Il est vrai que les nombreuses plateformes de rendez-vous ont offert un accès gratuit pendant la crise sanitaire, ce qui a contribué à l'explosion de leur activité. Toutefois, ce sont les solutions qui proposaient la fonctionnalité d'un rendez-vous préalable avec le médecin traitant qui ont été, semble-t-il, les plus utilisées, le médecin pouvant alors reconnaitre dans la demande de rendez-vous ses propres patients. L'Assurance maladie affirme que 84% des téléconsultations réalisées pendant le confinement l'ont été par les médecins traitants.

Ce débat mérite d'être à nouveau discuté, en dehors de toute arrière-pensée commerciale (http://www.telemedaction.org/434325614), puisque les médias ont relayé le point de vue de ceux qui ne veulent pas d'un retour en arrière.(https://www.ticsante.com/story/5161/le-catel-constitue-un-collectif-teleconsultation-et-covid-19-pour-tirer-les-premiers-enseignements-de-la-crise.html). Fait intéressant, l'un des signataires de l'avenant 6 a une vision également favorable sur la pérennité des usages de la télémédecine après la crise sanitaire.(https://www.sanofi.fr/fr/labsante/comment-la-crise-du-coronavirus-booste-la-teleconsultation-medicale)

La crise sanitaire a-t-elle confirmé que les habitants de la région Ile de France ont des besoins spécifiques de télésanté ?

Cette question est régulièrement posée depuis plusieurs années. Disons-le d'emblée, le jugement porté sur une télémédecine qui resterait trop "conservatrice", si le cadre juridique d'avant-Covid était reconduit, vient essentiellement des industries et Start-ups de l'e-santé dont la plupart sont installées en Ile de France, ainsi que de quelques leaders médicaux parisiens.

Les entreprises de télémédecine et de téléconsultation, autorisées pour un grand nombre d'entre elles par l'ARS Ile de France avant le 13 septembre 2018, n'étaient pas parvenues à trouver leur place dans le paysage de la télémédecine dessiné par l'avenant 6 de la Convention médicale du 1er août 2018 et entré en vigueur le 15 septembre 2018 avec le remboursement des actes dans le droit commun de la sécurité sociale. Nous avions déjà traité cette question en 2018 (http://www.telemedaction.org/424171961). Elles ont en revanche trouvé leur place pendant le confinement en permettant aux citoyens franciliens, durement touchés par l'épidémie, de joindre un médecin. 

Lorsqu'on regarde les deux sondages réalisés juste avant la crise sanitaire (novembre 2019 et février 2020), on constate que les citoyens les plus adeptes à la téléconsultation dite "hors parcours" (c.à.d. hors médecin traitant ) sont les jeunes (78% chez les moins de 36 ans), les personnes les plus aisées (73%) et ceux qui habitent la région parisienne (75%). Faits également intéressants : 9 Français sur 10 restent attachés à leur médecin traitant et 54% des personnes âgées préfèrent la consultation présentielle avec leur médecin, plutôt qu'une téléconsultation.

Alors que seulement 6% de la population française avait expérimenté une téléconsultation avant l'épidémie, aujourd'hui ce pourcentage a au moins doublé, voire triplé dans certaines régions, notamment en Ile de France. Toutes les pratiques de téléconsultation, respectueuses ou non des recommandations de la HAS (juin 2019) et de l'avenant 6, ont été remboursées à 100% par la Sécurité sociale. Avant la crise sanitaire, les cas d'usage de la téléconsultation en soin primaire avaient été précisés par certains syndicats signataires de l'avenant 6 (http://www.telemedaction.org/445927281). Ces cas d'usage ont été largement dépassés pendant la crise sanitaire.

Il serait important de faire un nouveau sondage dans les prochaines semaines pour connaître le vécu des patients vis à vis de la télésanté telle qu'elle a été pratiquée pendant la période Covid. Ce nouveau sondage permettrait d'éclairer les pouvoirs publics et l'Assurance maladie sur le cadre juridique qui relayera les mesures dérogatoires de la loi sur l'urgence sanitaire. On pourrait même suggérer que ce nouveau sondage puisse distinguer la population de l'Ile de France de celle des autres régions françaises.

https://harris-interactive.fr/opinion_polls/barometre-les-francais-et-la-teleconsultation-vague- http://www.odoxa.fr/sondage/panorama-telemedecine-aujourdhui-perspectives-lavenir/

Les dernières enquêtes ont également révélé que 50% des moins de 50 ans, dont la majorité vit en région parisienne, regrettent de ne pouvoir consulter leur médecin traitant en ligne ou en fin de journée, après leur travail. Ils en attribuent la responsabilité aux cabinets médicaux qui ferment à 18-19h. Pour eux, la seule façon de joindre un médecin lorsqu'ils ont un besoin sanitaire urgent est la téléconsultation auprès d'une plateforme ou se rendre aux urgences hospitalières. Avant la crise sanitaire, peu de médecins traitants, notamment de la région parisienne, pratiquaient la téléconsultation programmée. Des jeunes médecins, en majorité des urgentistes, assurent la permanence médicale au niveau des plateformes pour ces téléconsultations non-programmées hors parcours.

Les enquêtes de l'avant-Covid suggèrent ainsi que la région Ile de France a des besoins spécifiques de téléconsultations, en grande partie à cause de l'urbanisation importante de cette région et aux temps de transport très longs pour se rendre au travail et en revenir. De tels besoins sont peu ou pas rencontrés dans les autres régions françaises. Elles révèlent également que la pratique d'une médecine de parcours est aujourd'hui moins présente en Ile de France qu'ailleurs, avec près de 30% des franciliens qui n'ont pas déclaré de médecin traitant à l'Assurance maladie contre moins de 10% dans les autres régions françaises. 

Une télésanté qui façonne un nouveau système de santé doit-elle être "libérée" de toute contrainte juridique ?

Le débat sur une télémédecine qui serait libérée de tout contrainte juridique après la crise sanitaire n'est pas propre à la France (et à l'Ile de France en particulier). Ce débat existe également aux Etats-Unis, en Australie, au Canada, etc. où les pratiques de téléconsultation ont explosé au cours de l'épidémie du coronavirus grâce à des mesures juridiques dérogatoires prises par les Etats pour faciliter l'accès aux soins des personnes confinées. Beaucoup pensent que cette explosion des pratiques de télésanté au cours de l'épidémie va façonner un nouveau système de santé dans l'après-Covid (http://www.telemedaction.org/445465522).

Contrairement à ce que pensent généralement les Français, les contraintes juridiques de la téléconsultation avant la crise de la Covid-19 étaient au moins aussi importantes aux Etats-Unis qu'en France (http://www.telemedaction.org/423842458). Des voix universitaires américaines demandent d'ailleurs le retour à une pratique télé médicale de qualité à la fin de la crise sanitaire (http://www.telemedaction.org/page:98E1F700-49E7-4727-8B2F-9A4FDF5D8047"padding: 0px; text-align: justify; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; font-weight: normal; font-style: italic; text-decoration: none solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">). 

Nous avons rapporté dans un billet précédent les réponses que donne le Directeur de la CNAM lorsque la question d'un éventuel abandon de l'avenant 6 après la crise lui est posée par les journalistes. "Je suis favorable à une médecine de qualité" dit-il en substance http://www.telemedaction.org/446106796(). Cette phrase du Directeur de la CNAM fait écho à ce qu'écrivent aujourd'hui certains médecins qui ont observé des dérives de pratiques de téléconsultation pendant la crise sanitaire (http://www.telemedaction.org/445678963). 

Ainsi, le débat franco-français devient plus simple. Pratiquer une télémédecine (téléconsultation de soin primaire) qui ignore le médecin traitant, comme cela existe dans les pays du nord de l'Europe, en Chine ou en Afrique, pays très hospitalocentrés, permettrait-il d'avoir une médecine de même qualité que celle centrée sur le médecin traitant ? En quelque sorte, à l'aube d'une réforme hospitalière qui devrait être moins hospitalocentrée et partenaire de la médecine de ville, pourrait-on pratiquer une télésanté qui ignorerait la notion même de parcours de soin territorial pour nos concitoyens, parcours coordonné par le médecin traitant de ville et impliquant toutes les professions de santé du territoire, qu'elles soient libérales ou salariées, animé par des CPTS ? (http://www.telemedaction.org/444086908)

Le parcours de soin coordonné par le médecin traitant est la stratégie française en matière de santé publique depuis près de 20 ans. Il peut être amélioré par la télémédecine, et maintenant par le télésoin. http://www.telemedaction.org/436704379. Cette stratégie doit-elle changer dans l'après-Covid ? Faire une médecine de parcours centrée sur le médecin traitant relèverait-t-il d'une médecine passéiste comme certains le pensent ? Dans une période d'innovation et de rénovation ne faudrait-il pas davantage s'appuyer sur des recommandations de bonnes pratiques que sur un cadre réglementaire jugé trop rigide ? ( http://www.telemedaction.org/427711074) Telles sont les questions qu'on peut se poser pour éclairer ce débat sur l'après-Covid.

Une télésanté de soin primaire qui s'intègre au parcours de soin coordonné par le médecin traitant relève-t-elle d'une vision passéiste  ? 

Quarante-cinq pour cent des médecins français sont des médecins généralistes de soin primaire, comme en Irlande, en Allemagne, au Portugal ou aux Pays Bas. Cette proportion n'est pas retrouvée dans tous les pays européens. Certains ont beaucoup plus de médecins spécialistes que de médecins généralistes. Par exemple, dans les pays nordiques où le concept de médecin traitant n'existe pas, les médecins généralistes de soin primaire ne représentent que 20% ou moins de la communauté médicale. Il y a des pays intermédiaires comme l'Espagne (25%), la Suisse (25%) ou l'Italie (23%). Au Royaume-Uni, le GP (general pratictioner) représente un peu moins de 30% du corps médical.  https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/fiche41.pdf.

Dans les pays où le médecin traitant est rare ou n'existe pas, le recours à une médecine de soin primaire se fait par des plateformes de téléconsultations, comme par exemple en Chine (http://www.telemedaction.org/444378437) ou en Suède (https://esante.gouv.fr/sites/default/files/media_entity/documents/ASIP_TLM_Etude_comparative_developpement_telemedecine_international_VF2.pdf. Des études épidémiologiques conduites dans les pays de l'OCDE ont montré que la mortalité précoce (avant 65 ans) était plus élevée dans les pays qui avaient une insuffisance organisationnelle en soin primaire. (http://www.telemedaction.org/441717691). On peut aussi s'interroger sur un possible lien de causalité, parmi d'autres causes, entre la faiblesse des soins primaires en Espagne et en Italie et la gravité de l'épidémie au coronavirus. Les médecins de soin primaire français affirment qu'ils ont joué un rôle majeur dans la prise en charge des patients touchés par la Covid 19, en évitant souvent des hospitalisations inutiles.

Le médecin de soin primaire doit-il être un médecin traitant pour le citoyen français ? Tous les sondages réalisés ces derniers mois confirment que 9 français sur 10 sont attachés à leur médecin traitant. Si le citoyen a le libre choix de son médecin traitant, il a cependant l'obligation de le déclarer à l'Assurance maladie. Il n'y a donc pas de débat sur cette question pour l'après-Covid.

On peut d'ailleurs constater que le développement, depuis 2013, des plateformes "nationales" d'accès à une téléconsultation de soin primaire réalisée par un médecin qui n'est pas le médecin traitant du patient, n'a guère eu d'influence sur les résultats des sondages précités. La plupart du temps, l'appel aux plateformes de téléconsultation est une démarche par défaut, celle de ne pouvoir accéder à son médecin traitant. L'offre faite par certaines mutuelles à leurs adhérents (6 téléconsultations/an), en dehors du suivi par le médecin traitant, n'a eu jusqu'à présent que peu de succès. 

En fait, le sujet de l'après-Covid n'est pas celui de pouvoir faire des téléconsultations remboursées par téléphone ou par WhatsApp ou auprès de plateformes commerciales, mais plutôt d'aider les professionnels de santé, qu'ils soient médicaux, pharmaciens ou paramédicaux à s'approprier les cas d'usage pertinents de la télémédecine et du télésoin, et à choisir des solutions numériques aussi agiles que celles des GAFA, mais qui garantissent la sécurité des échanges de données. Dans les différents arrêtés qui ont précisé les pratiques de télésoin pour les pharmaciens et 7 professions paramédicales, il y a des cas d'usage de la télésanté qui permettront de façonner des parcours de soin coordonnés innovants entre les différents professionnels de santé au sein du territoire de santé.(http://www.telemedaction.org/446173613)

Quelles propositions pourraient être faites pour tirer les leçons de la période Covid ?

1) Ne faudrait-il pas demander aux professionnels de santé en exercice de faire une formation validante en télémédecine et en télésoin, où les recommandations de bonnes pratiques élaborées par la HAS pour la période Covid (https://www.has-sante.fr/jcms/p_3183032/fr/teleconsultation-et-telesoin-pendant-l-epidemie-de-covid-19) soient enseignées ? Les formations DPC en télémédecine n'ont été lancées qu'en début 2019 et se sont arrêtées pendant la crise sanitaire. Il est urgent qu'elles repartent. Pour mémoire, seuls les médecins américains certifiés en télémédecine ont le droit de la pratiquer.

2) Ne faudrait-il pas labelliser les solutions numériques de télésanté pour que les professionnels de santé aient un choix éclairé ? L'agence du numérique en santé qui vient de publier le référentiel fonctionnel socle de télémédecine (https://participez.esante.gouv.fr/project/telemedecine/step/synthese-des-avis) a toute l'autorité nécessaire pour labelliser les quelque 144 solutions de télésanté publiées par le Ministère de la santé en mars 2020 (http://www.telemedaction.org/445424795). Avant la crise du Covid-19, les solutions numériques, qu'elles soient privées ou publiques (celles des 13 GRADeS), étaient peu connues des professionnels de santé, ce qui a pu être une cause, parmi d'autres, du faible développement des téléconsultations en 2019.

3) Ne faudrait-t-il pas revisiter l'avenant 6 pour pérenniser des usages pertinents de la télémédecine au cours de la période Covid ? L'enquête sur le vécu des patients peut éclairer sur les usages qui ont apporté un réel service médical. Plusieurs propositions pourraient être faites.

Tout d'abord, maintenir le rôle du médecin traitant dans l'initiative d'une téléconsultation pour ses propres patients. La fonctionnalité "prise de rendez-vous" de la plupart des solutions numériques qui sont aujourd'hui sur le marché permet au médecin traitant de reconnaître sa patientèle et de proposer des plages horaires de téléconsultation programmée. Il n'est plus nécessaire d'exiger que le patient ait été vu dans les 12 mois précédents. C'est de la responsabilité du médecin traitant de mettre un terme à une téléconsultation qu'il juge non-pertinente et de donner alors un rendez-vous de consultation présentielle. L'information sur les bénéfices et les risques de la télémédecine, avant le recueil du consentement, n'a pas besoin d'être faite avant chaque acte de téléconsultation programmée. Si le médecin décide d'offrir à sa patientèle des plages de téléconsultation, une information générale peut être faite à l'ensemble de la patientèle, la prise de rendez-vous par le patient lui-même ayant valeur de consentement. 

Pour les téléconsultations "hors parcours", par indisponibilité ou absence de médecin traitant, il faudrait distinguer la situation de l'Ile de France de celle des autres régions françaises. Il pourrait exister des prestations propres à l'Ile de France où les anciennes plateformes "nationales" viendraient en support des CPTS franciliennes. En Province, où la demande de téléconsultations non-programmées est plus rare, les plateformes territoriales d'appui (PTA) ont la possibilité, avec les CPTS, de répondre aux demandes non-programmées, soit par des consultations présentielles organisées au niveau du territoire, soit par des téléconsultations auprès de médecins de soin primaire du territoire qui pratiquent la télémédecine. Le DMP doit devenir l'outil qui permette de faire le lien avec le médecin traitant lorsque la téléconsultation est réalisée en dehors du parcours de soin.

6 juin 2020

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