Que faut-il penser du bilan à un an de la téléconsultation ?

15 septembre 2018- 15 septembre 2019, cela fait un an que la téléconsultation est passée dans le droit commun de la sécurité sociale. Que faut-il penser du premier bilan ?

Nous connaissons désormais les résultats de la première année de téléconsultation (TLC), remboursée par l'Assurance maladie lorsqu'elle respecte l'avenant 6 de la Convention médicale publiée au JORF par arrêté ministériel du 1 août 2018.

Avec une progression constante du nombre de TLC chaque mois, le directeur de la CNAM annonce 60 000 TLC réalisées jusqu'à la fin août 2019. Si la progression se poursuit au même rythme (voir l'image du billet, soit 2 à 3000 de plus chaque mois), on pourrait être en fin d'année 2020 autour de 350 000 TLC, soit 35% du million prévu pour l'année 2020. Avec cette même progression, on dépasserait le million de TLC en 2021 et on se rapprocherait de l'objectif de la CNAM (1,5 millions en 2021).  

La plupart des TLC réalisées en 2019 l'ont été par des médecins libéraux (85%), puis par les Centres de santé (8%) et par les médecins hospitaliers lors de leurs consultations externes (5%) (voir l'image du billet). De plus, la répartition sur le territoire n'est pas homogène : plus de TLC dans les régions du Grand Est, des Hauts de France et de l'Ile de France.

On a surestimé le nombre de TLC qui serait réalisé au cours de la première année du remboursement. Pourquoi ?

Les chiffres parlent d'eux-mêmes : un peu plus de 60 000 TLC au 15 septembre alors que la CNAM en avait prévu (et donc budgété) 500 000 la première année, estimant que 50% seraient des substitutions de consultations présentielles.

Les freins à ce développement en 2019 sont multiples et bien identifiés.

Tout d'abord, en regardant de près le tableau de la CNAM, on voit que les TLC n'ont véritablement débuté qu'en janvier 2019. Il serait donc plus juste d'évaluer le nombre annuel au 31 décembre 2019, qu'au 15 septembre. Au rythme où la TLC se développe durant les 8 derniers mois, il ne serait pas étonnant que le nombre soit proche de 130 000 à la fin de l'année 2019, soit un peu plus de 25% de la prévision.

Nous avons souvent regretté sur ce site l'absence de formation préalable des médecins libéraux à la TLC. Il leur est proposé depuis seulement la fin décembre 2018 une formation DPC sur les pratiques de télémédecine. Le temps que ces formations se mettent en place, on ne peut espérer un impact avant 2020.

L'avenant 6 de la convention médicale a privilégié la téléconsultation programmée dans le parcours de soin, à l'initiative du médecin traitant, chez un patient déjà connu. Les exceptions au parcours (médecin traitant non disponible, absence de médecin traitant), doivent être gérées au niveau du territoire par les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS). Or la convention interprofessionnelle entre les syndicats libéraux et la CNAM fixant les missions des CPTS et leur financement n'a été signée par les parties prenantes  qu'à la fin avril 2019. Les solutions apportées par les CPTS pour répondre aux situations "hors parcours de soin" n'auront de plein effet qu'en 2020, voire 2021. La TLC non programmée fait partie de ces solutions, mais nécessite une organisation territoriale nouvelle avec des plateformes d'appel qui pourraient être mutualisées avec les GHT.

Environ 14 millions de citoyens français n'ont pas encore accès à internet ou ont des difficultés d'accès selon l'ARCEP, ce qui rend aléatoire, voire impossible la réalisation de TLC programmées au domicile de ces patients. Ce sont souvent des personnes âgées vivant dans des zones en sous-densité médicale qui sont touchées par cette impossibilité d'accès à internet. La TLC en officine fait partie des solutions qui doivent permettre à cette population d'avoir une TLC programmée avec leur médecin traitant, à condition que celui-ci demande au pharmacien d'officine de l'organiser. Or l'arrêté ministériel officialisant l'avenant 15  de la Convention nationale pharmaceutique (signé par les syndicats des pharmaciens avec la CNAM le 8 décembre 2018) n'a été publié au JORF que le 6 septembre 2019. Cette solution de TLC en officine n'aura son plein effet qu'en 2020, voire 2021.

La faible utilisation de la TLC dans les consultations externes hospitalières peut interpeller. Il est vrai que la CNAM et le Ministère n'ont pas bien communiqué auprès des hôpitaux et des cliniques pour que cette pratique soit connue des médecins salariés et des gestionnaires d'établissements de santé. Les directions des établissements doivent proposer à leurs médecins salariés la pratique de la TLC en consultation externe, en particulier pour éviter le nomadisme médical que créent les consultations externes spécialisées "avancées" dans les établissements de proximité.

En résumé, l'addition de tous ces freins et d'autres a contribué au résultat mitigé au 15 septembre 2019. Comme le dit le Quotidien du médecin dans son enquête, https://www.lequotidiendumedecin.fr/actus-medicales/politique-de-sante/simple-souple-chronophage-ou-irrealisable-divises-les-medecins-racontent-leurs-teleconsultations , il y a des médecins, souvent pionniers, qui trouvent cette pratique simple et souple, d'autres qui la trouvent chronophage ou irréalisable. Intéressant ce témoignage d'un spécialiste qui affirme n'avoir "pas d'infos sur la procédure, sur la cotation, sur les aides financières possible". Il est vrai qu'il n'est pas dans les habitudes des médecins de lire le JORF. Il faut utiliser d'autres modes de communication. 

Il y a ainsi un certain "gap" entre les messages délivrés par le Ministère et la CNAM à travers le JORF et autres communications officielles, et leur réception au niveau des acteurs de terrain, en province en particulier. La communication officielle devrait être plus performante.

La TLC apporte des avantages encore méconnus des médecins libéraux et des établissements de santé. Quels sont-ils ?

Si on se réfère à l'enquête réalisée par le Quotidien, quelques médecins ont découvert que cette nouvelle pratique leur permettait d'avoir de moins en moins de pratiques professionnelles "bénévoles" vis à vis de leurs patients. De quoi s'agit-il ?

Les médecins libéraux se plaignent depuis plusieurs années, à juste titre, que le temps qu'ils passent au téléphone avec leurs patients, souvent au décours d'une consultation en présentielle, n'est pas rémunéré. Certains médecins généralistes affirment que cette pratique au téléphone peut représenter jusqu'à 30% de leur temps journalier. 

La transformation de ces appels téléphoniques en TLC par Visio leur permet de valoriser ce temps autrefois bénévole. Il existe aujourd'hui des services de l'e-santé qui proposent la prise de rendez-vous médical couplée à une TLC en Visio.

Au lieu de chercher à joindre son médecin au téléphone, le patient peut passer par ce service numérique de rendez-vous (grâce à un appli sur smartphone ou à un site web) et demander une TLC de "complément" d'une consultation présentielle. C'est au médecin de prévoir des plages de rendez-vous par TLC pour ces appels attendus de sa part et annoncés à ses patients à la fin de la consultation présentielle. Tous ces actes de TLC relèvent des modalités de règlement à distance mises en place par l'Assurance maladie et remplacent ainsi les actes bénévoles réalisés jusqu'à présent par téléphone. La pratique de la télémédecine demande des organisations nouvelles qui ne correspondent pas nécessairement à du temps de travail additionnel.

De même les médecins salariés des établissements de santé impliqués dans le suivi des maladies chroniques avec le médecin traitant sont souvent appelés directement au téléphone par les patients. Ces appels peuvent être retransformés en TLC de consultations externes grâce à la mise en place par l'établissement ou le GHT de plateformes d'appel à l'intention des médecins traitants (pour la téléexpertise) et des patients suivis pour maladies chroniques avancées où le traitement relève d'une surveillance régulière par le médecin spécialiste (patients télésurveillés au domicile pour une insuffisance cardiaque, une insuffisance rénale dialysée ou transplantée, un diabète insulinorequérant, une insuffisance respiratoire, des troubles du rythme cardiaque appareillés par DMI).

Si le salaire d'un médecin hospitalier se justifie pour le temps de soin qu'il passe auprès de patients hospitalisés, par contre le temps professionnel passé à accompagner des patients qui poursuivent leur traitement à leur domicile doit être rémunéré comme une prestation externe. La transformation numérique du système de santé crée nécessairement des modèles économiques nouveaux.

En résumé, il serait injuste de considérer que les résultats de la TLC en 2019 témoignent d'un semi-échec de la télémédecine, comme certains médias l'écrivent. Nous avons montré que les conditions d'un envol en 2019 n'étaient pas toutes réunies. Les années suivantes devraient davantage correspondre aux prévisions de la CNAM. Les médecins doivent aussi faire un effort d'organisation pour que leur temps de travail soit mieux rémunéré grâce à la télémédecine.

16 septembre 2019

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