Etude comparative des Guidelines de télémédecine dans les pays de l'Asie du Sud-Est (SEAR)

Plusieurs médecins universitaires de l'Asie du Sud-Est se sont regroupés pour analyser, au décours de la pandémie Covid19, les guidelines de de télémédecine élaborées par les différents pays de l'Asie du Sud-Est, le plus souvent à l'occasion de la pandémie Covid-19. Nous rapportons ici leurs constats et recommandations.

A Review of Telemedicine Guidelines in the South-East Asia Region. Sharma P, Sethi MIS, Liem A, Bhatti HBS, Pandey V, Nair A. Telemed Rep. 2023 Sep 25;4(1):271-278. doi: 10.1089/tmr.2023.0040. eCollection 2023.PMID: 37753247

CONTEXTE ET PRINCIPAUX CONSTATS

La télémédecine, selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), est la prestation de soins de santé à des personnes qui ne sont pas présentes physiquement chez leur médecin. La télémédecine, qui était initialement utilisée pour surveiller la santé des astronautes, a connu une progression rapide de son utilisation depuis la pandémie COVID-19. Aux États-Unis, l'utilisation de la télémédecine a augmenté de 776 % au cours des 3 premiers mois de la pandémie. Cet intérêt pour la télémédecine a également été constaté dans les 50 pays les plus touchés par la pandémie.

Sécurité des données de santé personnelles en télémédecine

Une plus grande utilisation de la télémédecine s'est accompagnée d'une augmentation des violations de données de santé personnelles

A deeper look into cybersecurity issues in the wake of Covid-19: A survey. Alawida M, Omolara AE, Abiodun OI, Al-Rajab M.J King Saud Univ Comput Inf Sci. 2022 Nov;34(10):8176-8206. doi: 10.1016/j.jksuci.2022.08.003. Epub 2022 Aug 11.PMID: 37521180.

Les cyberattaques ont entraîné l'interruption des services de soins, des pertes économiques et même des pertes en vie humaine.

Cyber-attacks are a permanent and substantial threatto health systems: Education must reflect that G Saira, S Arvind, DMike Digital Health, 2022, journals.sagepub.com.

En 2022, une cyberattaque au All-India Institute of Medical Sciences de Delhi, l'un des plus grands instituts de soins de santé de l'Asie du Sud-Est, a entraîné une perte de 1,4 téraoctets de données de santé personnelles et une interruption des services pendant 15 jours.

The Wire Staff. AIIMS Servers Hacked, 1.3 TB Data Encrypted in Recent Cyberattack, Govt Tells RS. Available from: https://thewire.in/government/aiims-servers-cyberattack-ransomware-rajya-sabha [Last accessed: June27, 2023]

L'augmentation des erreurs médicales.

La télémédecine est également associée à une progression d'erreurs médicales, touchant en particulier le diagnostic, ce qui entraîne notamment des prescriptions inutiles.

Digital health technology-specific risks for medicalmalpractice liability SP Rowland, JE Fitzgerald, M Lungren, E Lee, Z Harned, AH McGregor NPJ Digital Medicine, 2022<spanclass=gspdot>, nature.com.

Les problèmes éthiques et juridiques.

Les problèmes de sécurité des données, le manque de connaissances techniques et les coûts élevés des solutions numériques ont constitué des obstacles à l'adoption de la télémédecine. Diverses questions éthiques et juridiques liées à la télémédecine, comme le consentement éclairé, la protection de la vie privée, la confidentialité et la protection des données, les fautes et la responsabilité professionnelles, l'équité d'accès aux soins et leur qualité, constituent les principaux obstacles au développement de la télémédecine.

Ethical and Legal Challenges of Telemedicine in the Era of the COVID-19 Pandemic. Solimini R, Busardò FP, Gibelli F, Sirignano A, Ricci G.Medicina (Kaunas). 2021 Nov 30;57(12):1314. doi: 10.3390/medicina57121314.PMID: 34946259.

La gouvernance de l'écosystème

Il est essentiel d'avoir une épine dorsale de bonne gouvernance pour qu'un écosystème numérique prospère. Selon l'OMS, il est essentiel de combiner la démarche stratégique avec la vigilance, la formation multidisciplinaire, la réglementation, l'attention portée à la conception des systèmes, la responsabilisation des acteurs afin d'obtenir une bonne gouvernance. Les guidelines nationales en matière de télémédecine doivent jouer un rôle crucial pour surmonter tous les obstacles grâce à une gouvernance responsable.

World Health Organization. Health Systems Governance. Available from: https://www.who.int/health-topics/health-systems-governance

World Health Organization. Recommendations on Digital Interventions for Health System Stregthening. Web Supplement 2: Summary of findings and GRADE tables. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/324998/WHO-RHR-19.7-eng.pdf

Tout en ayant à l'esprit les recommandations de l'OMS, il est important d'avoir des guidelines décentralisées qui répondent aux besoins particuliers des professionnels du terrain.

Dans cette revue, nous avons comparé les dernières guidelines de télémédecine publiées par les gouvernements des pays appartenant à la Région Asie du Sud-Est (SEAR) de l'OMS, cette région partageant les mêmes conditions socio-économiques et culturelles.

METHODE

Une recherche des guidelines de télémédecine a été effectuée à l'aide d'une approche séquentielle. Au début, une simple recherche Google, en utilisant les mots-clés « guidelines de télémédecine » avec le nom du pays. Après cela, une recherche dans PubMed a été effectuée pour identifier la littérature sur ces guidelines, en utilisant les mêmes mots-clés. Les références citées dans la littérature ont été examinées pour rechercher les dernières guidelines nationales, spécifiques à la télémédecine dans chaque pays. Si les guidelines n'avaient pas été trouvées en utilisant les deux premières approches, elles étaient recherchées sur les sites Web des ministères de la santé des pays concernés.

Les guidelines qui n'étaient pas en anglais ont été traduites à l'aide de Google Translate. Les données des dernières guidelines de télémédecine ont été intégrées dans Microsoft Excel (Microsoft 365) pour qu'une comparaison des guidelines des différents pays soit effectuée. Ces guidelines ont été analysées et présentées dans trois sous-rubriques : (1) Définition, objectif et outils de la télémédecine, (2) Aspects cliniques de la télémédecine, (3) Aspects opérationnels et techniques de la télémédecine.

RESULTATS

En mai 2023, parmi les 11 pays du SEAR de l'OMS,  les Maldives, le Myanmar, le Timor Lester, le Bhoutan, la République populaire démocratique de Corée et le Sri Lanka n'avaient pas de guidelines nationales de télémédecine.

Alors que Thaïlande a été le premier pays à publier ses propres guidelines en 2019, l'Inde, le Népal et le Bangladesh les ont publiées  en 2020, et l'Indonésie  en 2021,  soulignant ainsi l'impact de la pandémie Covid-19 sur les pratiques de télémédecine.

Définition, objectif et outils de la télémédecine

La télémédecine est souvent assimilée à d'autres termes tels que « télésanté » (Inde), « cybersanté » (Thaïlande) et « services de santé à distance » (Indonésie). L'utilisation de la télémédecine dans les guidelines va de la prestation de services de soins de santé (diagnostic, traitement et prévention des maladies et des blessures), à la recherche médicale, en ajoutant l'éducation des patients et la formation des professionnels de santé. Toutes les guidelines visent à améliorer l'accès aux services de soins en utilisant la télémédecine pour rompre les barrières géographiques. L'utilisation de la télémédecine vise également à surveiller à distance les patients isolés (en Indonésie et au Népal) En Inde, au Népal et au Bangladesh, la télémédecine est utilisée aussi dans les situations d'urgence si les soins en présentiel ne sont pas possibles. L'Indonésie et la Thaïlande n'ont mentionné aucunes guidelines de télémédecine pour les soins d'urgence.

Les outils de télémédecine ont été classés dans les guidelines en fonction du mode de communication : vidéo, audio et texte. À l'exception de l'Indonésie, tous les pays dotés de guidelines ont explicitement mentionné les modes de communication pour exercer la télémédecine.

Aspects cliniques de la télémédecine

Toutes les guidelines précisent que seuls les médecins agréés dans ce domaine peuvent pratiquer la télémédecine. Les praticiens du Népal et de l'Indonésie doivent connaître les principes et la technologie de la télémédecine. En Inde et au Bangladesh, les médecins agréés doivent suivre obligatoirement des cours en ligne pour pouvoir effectuer des téléconsultations. En Thaïlande, les professionnels de santé doivent remplir un formulaire auprès de leur autorité sanitaire s'ils veulent ajouter la télémédecine à leur liste de compétences.

Les guidelines de l'Inde et du Bangladesh ont interdit aux plateformes qui fonctionnent avec de l'intelligence artificielle (apprentissage automatique) de conseiller ou de prescrire des médicaments aux patients.

En Inde, au Népal et au Bangladesh, les médecins agréés doivent vérifier que la solution technologique permet au patient de connaître les titres, compétences et coordonnées du médecin. Toutefois, les guidelines ne mentionnent pas la procédure à suivre pour réaliser cette vérification. Dans les guidelines de la Thaïlande et de l'Indonésie, les instructions spécifiques à la vérification faite par le patient ne sont pas mentionnées.

On s'attend à ce que les médecins agréés respectent les procédures opérationnelles normalisées et les règlements de chaque pays. Les médecins agréés en Inde, au Népal et au Bangladesh doivent vérifier et confirmer l'identité du patient par son nom, son âge, son sexe, son adresse et son numéro de téléphone. Pour les mineurs, la téléconsultation ne peut être effectuée en Inde, au Népal et au Bangladesh que si le mineur est accompagné d'un adulte dont l'identité et sa relation avec le mineur ont été vérifiées. Ces dispositions ne sont pas mentionnées dans les guidelines de Thaïlande et de l'Indonésie.

La téléconsultation transfrontalière ne peut être pratiquée au Népal qu'en présence d'un médecin agréé local, les responsabilités éthiques et juridiques étant supportées par le médecin lui-même. En Thaïlande, des téléconsultations transfrontalières peuvent être menées avec des pays ayant des normes juridiques connues en matière de protection des données de santé personnelles, normes validées par le Comité thaïlandais de protection des données. Les guidelines de l'Inde, du Bangladesh et de l'Indonésie ne mentionnent pas de dispositions particulières pour la télémédecine transfrontalière.

Les guidelines de l'Inde, du Népal et du Bangladesh mentionnent les situations où une prescription de médicament n'est pas autorisée au décours de la téléconsultation, contrairement à l'Indonésie et à la Thaïlande, qui ne décrivent pas ces situations dans leurs guidelines.

Les guidelines pour la prescription de médicaments par téléconsultation sont restrictives en Inde, au Népal, au Bangladesh et en Indonésie, tandis que la prescription de médicaments par téléconsultation n'est pas autorisée en Thaïlande.

Aspects opérationnels et techniques de la télémédecine

L'obtention du consentement préalable du patient pour pratiquer la télémédecine est nécessaire dans les cinq pays dotés de guidelines de télémédecine. Le consentement doit être explicite en Thaïlande, en Indonésie et au Bangladesh, tandis qu'en Inde et au Népal, il peut être implicite ou explicite selon les situations. À l'exception du Népal, les guidelines obligent les médecins agréés à tenir des registres des actes de télémédecine qu'ils ont réalisés. Cependant, la façon dont ces registres doivent être conservés et la durée de leur conservation ne sont mentionnées dans aucune guideline.

À l'exception du Népal, des guidelines pour les plateformes de télémédecine existent chaque pays. Ces guidelines sont plus strictes en Inde et au Bangladesh, où les plateformes qui fournissent des services de télémédecine doivent s'assurer que leurs médecins sont bien enregistrés auprès des conseils médicaux nationaux, que leur identité et leurs compétences professionnelles figurent bien sur la plateforme et qu'une procédure de règlement des préjudices potentiels soit mise en place, avant de lancer les services de télémédecine.

Les plateformes de télémédecine en Thaïlande et en Indonésie doivent respecter les lois sur la sécurité des données en vigueur dans ces pays, c'est-à-dire les lois thaïlandaise et indonésiennes sur la protection des données de santé à caractère personnel, toutes les deux publiées en 2022.

En plus des lois existantes, les guidelines de l'Inde, du Népal et du Bangladesh mentionnent qu'il est de la responsabilité du médecin agréé de maintenir la confidentialité et la sécurité des données sur ces plateformes. Toutefois, conformément à ces guidelines, si la confidentialité des données n'est pas prise en compte dans la conception de la plateforme, le médecin agréé n'est pas tenu responsable de ce manque de sécurité. D'autres lois dans les pays du SEAR régissent la sécurité et la confidentialité des données de santé personnelles.

Le coût des téléconsultations peut être décidé par les médecins agréés eux-mêmes, comme le précisent les guidelines de l'Inde, du Bangladesh et du Népal. Les guidelines du Népal recommandent que les tarifs des actes de télémédecine ne doivent pas dépasser ceux des soins traditionnels en présentiel. Les coûts de la télémédecine en Indonésie sont couverts par le gouvernement avec un système de remboursement où les professionnels de santé doivent faire eux-mêmes les démarches auprès des plateformes de télémédecine.

DISCUSSION

Une adoption de la télémédecine par les principaux pays du SEAR

La pandémie de COVID-19 a démontré le potentiel de la télémédecine pour surmonter les obstacles liés à l'accès aux soins de santé, en particulier dans les régions très peuplées, aux ressources financières limitées, ce qui est le cas de la plupart des pays faisant partie du SEAR de l'OMS. La population totale des pays du SEAR dépasse les 2 milliards de personnes avec d'importantes disparités dans les infrastructures et les services de soins de santé. La région du SEAR fait face à des défis et à des opportunités uniques en matière d'adoption et de durabilité des services de soins de santé, grâce à l'usage de la télémédecine.

L'utilisation des services de télémédecine n'a cessé d'augmenter à l'échelle mondiale au cours de la dernière décennie, mais la croissance globale reste assez lente. La pandémie de COVID a catalysé l'adoption de la télémédecine et son utilisation s'est multipliée. Le monde occidental a été le premier à entrer en action, car certaines dispositions en matière de télémédecine étaient déjà en place. L'adoption de ces services de télémédecine a été facilitée par les lois adoptées par les gouvernements nationaux avant la survenue de la pandémie.

Un champ d'application de la télémédecine spécifique aux pays du SEAR.

La plupart des pays de la SEAR utilisent les services de télémédecine pour la prestation de soins de santé, l'éducation des professionnels de santé et l'échange d'informations entre professionnels de santé et patients.

La plupart de ces pays ont mis en place des guidelines pour la prescription de médicaments, à l'exception de la Thaïlande qui n'autorise pas de prescription médicamenteuse par téléconsultation, et de l'Indonésie où la télémédecine ne peut être effectuée que dans des établissements de santé agréés. Il existe certaines restrictions de prescription, telles que les stupéfiants et les drogues qui ont un potentiel élevé d'addiction. Cela contraste avec les États-Unis où, dans de nombreux États, la distribution de médicaments opioïdes par télémédecine est autorisée.

Des professionnels qui doivent être formés à la télémédecine

Un professionnel de santé bien formé joue un rôle central dans une mise en œuvre réussie de la télémédecine. Notre examen a permis de cerner divers niveaux de capacité en matière de ressources humaines et de programmes de formation dans la région du SEAR. Les pénuries de professionnels qualifiés (en télémédecine), la littératie numérique limitée chez les professionnels de santé et le besoin de formation spécialisée pour les technologies de télémédecine sont des défis constants.  Pour assurer la pérennité, les systèmes de soins de santé de la région doivent donner la priorité à des initiatives globales de renforcement des capacités, y compris des programmes de formation, de formation continue et d'établissement de programmes spécifiques à la télémédecine.

Un modèle de financement nécessaire pour assurer la pérennité.

La viabilité financière des services de télémédecine est un aspect critique qui exige une attention particulière des politiques. Notre analyse indique que, bien que certains pays du SEAR de l'OMS aient mis en place des mécanismes de remboursement pour les services de télémédecine, d'autres manquent de modèles de financement durable. On sait que les régimes d'assurance financés par le gouvernement améliorent l'accès aux soins et offrent une protection contre les risques financiers. Par conséquent, l'inclusion de la télémédecine dans l'assurance financée par l'État peut améliorer son utilisation.

La sécurité des données de santé personnelles est une priorité

La confidentialité des données est un aspect essentiel de la télémédecine, et plusieurs problèmes peuvent survenir concernant la protection des données des patients bénéficiant de télémédecine. Au fil des ans, nous avons observé beaucoup de violations de données personnelles. La télémédecine implique la transmission et le stockage des données sur des plateformes numériques, ce qui les rend vulnérables. L'accès non-autorisé, le piratage ou les vulnérabilités techniques peuvent compromettre la vie privée et la confidentialité des données des patients. La mise en œuvre de mesures de sécurité robustes, telles que le cryptage et les systèmes de stockage de données sécurisés, est essentielle pour prévenir les violations de données. Malheureusement, la plupart des pays de cette région n'ont pas mis en place des lois solides sur la protection des données.

Nous espérons que cette analyse de l'usage de la télémédecine dans les pays du SEAR aura des implications sur l'élaboration ou l'amélioration des réglementations et des cadres de gouvernance, spécifiquement adaptés aux pratiques de télémédecine. Nous croyons que la télémédecine a le potentiel de relever les défis d'accès aux soins de santé, en particulier dans les régions isolées, éloignées ou mal desservies. En procédant à cet examen des politiques actuelles, nous espérons sincèrement que l'information données pourra éclairer les décisions stratégiques et les stratégies d'affectation des ressources afin de maximiser les avantages de la télémédecine tout en assurant l'abordabilité et la viabilité financières.

Les décideurs politiques devraient envisager d'intégrer dans leurs programmes des dispositions de téléconsultation transfrontalière, de renforcer les réglementations en matière de confidentialité des données et d'élaborer des guidelines pour les technologies émergentes telles que l'intelligence artificielle.

La collaboration entre les pays du SEAR pourrait faciliter le partage des connaissances, le renforcement des capacités et le développement de meilleures pratiques en favorisant l'adoption durable et équitable de la télémédecine.

CONCLUSIONS

L'examen de la politique de télémédecine dans les pays du SEAR a révélé des variations importantes dans l'adoption et la mise en œuvre des guidelines de télémédecine au sein des 11 pays. Bien que certains pays aient déjà établi des guidelines détaillées, d'autres n'ont pas encore élaboré de politique nationale de télémédecine. Les guidelines mettent uniformément l'accent sur l'objectif d'améliorer l'accès aux soins de santé en éliminant les obstacles géographiques et en facilitant les téléconsultations. Elles reconnaissent l'importance des plateformes technologiques et classent les outils de télémédecine en fonction des modes de communication. Les guidelines soulignent également la nécessité d'avoir des médecins agréés dans ce domaine afin de garantir la qualité et la sécurité des téléconsultations, avec des exigences allant de la formation continue en ligne au respect des procédures opérationnelles spécifiques à chaque pays.

COMMENTAIRES. Cette étude nous montre comment une région de plus de 2 milliards de personnes aborde la télémédecine post-Covid19. Seuls les pays les plus peuplés (Inde, Bangladesh, Thaïlande, Népal et Indonésie) ont élaboré des guidelines sur les bonnes pratiques de télémédecine. On y retrouve les mêmes préoccupations qu'en Europe et en Amérique du Nord, à savoir la protection des données à caractère personnel, un périmètre d'activité autorisé par les gouvernements, la nécessité de règles éthiques et juridiques, etc. On notera cependant que dans les pays du SEAR, seuls les médecins qui ont reçu un agrément dans ce domaine peuvent pratiquer la télémédecine. Cette étude met l'accent sur la nécessaire formation des médecins. C'est une façon d'assurer la qualité des prestations et de prévenir les mésusages. Ne faudrait-il pas s'en inspirer en France en n'autorisant la pratique de la télémédecine qu'aux médecins qui auraient reçu une formation spécifique (DU de télémédecine par exemple) ? Cela permettrait de mettre un terme aux dérives qui font régulièrement l'actualité et qui conduisent les pouvoirs publics à durcir la réglementation. Trop de réglementation n'a probablement pas la même efficacité qu'une bonne formation professionnelle.

21 octobre 2023