Les pratiques de télémédecine par les infirmiér(e)s spécialisé(e)s en pratiques avancées.

La lettre ouverte aux pouvoirs publics d'une infirmière experte dans les plaies chroniques, portée sur la place publique par la Coordination nationale Infirmière (CNI) et sa présidente Nathalie Depoire, ne peut laisser indifférents les médecins engagés dans le développement de la télémédecine depuis plusieurs années et qui soutiennent le rôle des infirmièr(e)s et des pharmaciens d'officine dans les parcours de soins structurés par la télémédecine.

https://www.infirmiers.com/profession-infirmiere/competences-infirmiere/lettre-ouverte-la-telemedecine-doit-elle-etre-reservee-aux-medecins.html

Ce plaidoyer est souvent juste et mais également inexact, car il méconnait certaines règles inscrites dans le code de la santé publique (CSP).

Reprenons les propos de cette lettre ouverte : "Quelle n’a été ma surprise de voir la tarification à l’acte de télémédecine, que ce soit en téléconsultation, ou en téléexpertise limitée à des interactions de médecin à médecin uniquement !" 

Ce ne peut être une surprise pour les infirmièr(e)s puisque la télémédecine est une forme de pratique médicale définie dans la loi HPST du 21 juillet 2009 à l'article 78, retranscrit dans le CSP (art. L.6316-1). La télémédecine, en l'état actuel du droit de la santé, est une pratique médicale et non une pratique infirmière.

L'inscription à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) implique que seuls les médecins pourront l'utiliser et prétendre à rémunération, sauf à demander un protocole de coopération pour obtenir une dérogation sur cet acte, ce qui est loin d’être une simple formalité, et encore plus loin de l’obtention d’une rémunération identique.

La profession infirmière en France a pris beaucoup de retard par rapport à d'autres pays développés où le niveau master (bac + 5) de la profession est très majoritaire dans la profession. En France, il existe quelques spécialités infirmières qui ont atteint ce niveau universitaire (IADE, infirmières avec DU de plaies chroniques, etc.) et d'autres qui ont acquis ce niveau par l'expérience clinique et qui ne sont pas (encore) reconnues pour ces acquis et ainsi non rémunérées à leur juste compétence (par exemple les infirmières d'hémodialyse, les infirmier(e)s de réanimation, de soins intensifs cardiologiques, etc.).

Dans l'expérimentation art.36 de 2014 qui a donné lieu à l'arrêté du 26 avril 2016 et au cahier des charges sur les conditions de rémunération expérimentales de la téléconsultation et de la téléexpertise, le niveau de rémunération des infirmier(e)s qui avaient obtenu une délégation de suivi médical ou d'une pratique médicale dans un protocole de coopération (article 51 de la loi HPST) était identique à celui des médecins pour la téléconsultation.

Cet arrêté a été abrogé le 31 décembre 2017. Le Directeur de la CNAMTS a pris l'engagement public d'ouvrir en 2018-2019 des négociations conventionnelles avec les représentants des pharmaciens et des infirmièr(e)s dans le cadre de leur participation au parcours de soin structuré par la télémédecine.

Les pouvoirs publics souhaitent que la télémédecine contribue à améliorer le parcours des soins des patients atteints de maladies chroniques, dont le médecin traitant a la responsabilité légale de la coordination (art.L.4130-1 du CSP). Comme cela a souvent été dit sur ce site, on ne peut que recommander que les "infirmièr(e)s de pratiques avancées" (IPA) et les pharmaciens d'officine contribuent par télémédecine (téléconsultation infirmière, téléexpertise du pharmacien) à la qualité et à l'efficacité de ce parcours de soins, le mode et le niveau de rémunération devant être négociés avec la CNAMTS (voir les billets consacrés aux infirmiers en pratiques avancées, "telemedecine (23)" dans la rubrique "Revue Publications et "IPA et TLM" dans la rubrique "On en parle").

Pour reconnaître ce niveau de compétence des IPA, il ne serait que justice qu'elles rejoignent dans le CSP le groupe des professionnels médicaux à côté des sages-femmes et des chirurgiens-dentistes.

C'est une profonde injustice, car comment imaginer qu’un médecin puisse être expert de la science infirmière ? De l’approche kinésithérapeutique ? Ou de toute approche paramédicale, qui par définition -ollabore en complémentarité pour apporter au patient des soins adaptés tenant compte de sa globalité, et son devenir par la prévention et l’éducation. Cela se fait tous les jours dans un travail de collaboration où chacun apporte savoir et savoir-faire pour l'élaboration de stratégies et d'actions adaptées, personnalisées au patient.

Il y a dans ce propos de la confusion sur les rôles propres de chacune des professions de santé citées. Le rôle propre infirmier et le rôle propre du médecin sont parfaitement distingués dans le CSP. Le législateur a fait en sorte qu'il n' y ait pas de confusion sur les différents rôles propres des professions de santé qui interviennent dans le parcours ou les épisodes de soins des patients, notamment de ceux atteints de maladies chroniques. Le médecin reste toutefois le coordonnateur légal du parcours (art.L.4130-1 du CSP). Chaque professionnel de santé est complémentaire des autres. Avec l'augmentation à venir du nombre d'IPA (il faut l'espérer ! ), il est vraisemblable que le périmètre du rôle propre des infirmiér(e)s soit revu et amplifié pour ceux et celles qui auront le niveau master.

La complémentarité entre IPA et médecins doit être mieux identifiée

Le domaine des plaies fait appel à l’expertise infirmière de longue date, ce qui est entériné par les deux protocoles de coopération validés à Montpellier et Toulouse. C’est également un « domaine de prédilection pour la télémédecine, tant elle y est adaptée »5 N’est-il pas paradoxal de déclarer que les médecins se raréfient, qu’il est urgent de travailler en collaboration et en complémentarité, et d’éteindre la richesse du numérique en l’étouffant dans un goulot médical qui ne serait de fait qu’un intermédiaire pour communiquer ?

Les protocoles de coopération de Montpellier et de Toulouse, validés par les anciennes ARS de Midi-Pyrénées et de Languedoc-Roussillon ne peuvent que servir la cause des IPA pour les plaies chroniques. Cependant, la complémentarité avec un médecin spécialisé dans les plaies chroniques dites "complexes" (dermatologue, chirurgien vasculaire) ne peut que bénéficier aux patients.

Il ne faut pas que se crée une sorte de concurrence entre les professionnels médicaux et les autres professionnels de santé dans les parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques. L'absence de coordination des soins serait un cuisant échec et un retour en arrière.

Enfin, il ne faut pas trop idéaliser les solutions numériques. Elles sont certes nécessaires, souvent utiles, mais elles ne remplaceront jamais la qualité d'un rapport humain direct, tant entre professionnels de santé qu'entre professionnels de santé et patients. Il faut également une complémentarité dans l'usage des outils de la santé connectée.

21 avril 2018 

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