La télésurveillance médicale des maladies chroniques doit être éthique pour réussir.

Ce troisième billet consacré à l'éthique des pratiques de télémédecine concerne la télésurveillance médicale, pratique qui n'est pas encore financée dans le droit commun de sécurité sociale, mais qui pourrait l'être à partir de 2022.

On rappelle la définition de la télésurveillance (TS) médicale dans le code de la santé publique (art.R.6316-1) : La télésurveillance médicale a pour objet de permettre à un professionnel médical d'interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d'un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient. L'enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même ou par un professionnel de santé qui assiste le patient. 

La TS médicale engage la responsabilité d'un médecin. Elle est à distinguer de la TS où le médecin n'est pas engagé, comme les applications mobiles de TS dans le cadre du quantified self ou du self-management.

L'expérimentation sur le financement de la TS médicale, ETAPES, '(Expérimentations de Télémédecine pour l'Amélioration des Parcours En Santé) (http://www.telemedaction.org/432585384) se termine en septembre 2021, sera évaluée par la HAS et les résultats seront présentés au Parlement français pour que le financement dans le droit commun de la sécurité sociale fasse partie de la loi de financement pour 2022 (LFSS 2022).

La TS médicale au domicile s'appuie de plus en plus sur la médecine algorithmique, les données de santé personnelles recueillies auprès des patients étant traitées par l'IA. Pour être à la fois performante et éthique, la TS médicale doit respecter les grands principes que sont la bienfaisance, la non-malfaisance, la justice et l'autonomie.

Les enjeux de la TS médicale

Un enjeu planétaire. La croissance de la population mondiale atteinte de maladies chroniques du vieillissement ne cesse de progresser. Il y aura sur la planète en 2030 plus d'un milliard de personnes âgées de 65 ans et plus. Le besoin en technologies informatiques et logiciels construits par des algorithmes pour surveiller et aider les patients à leur domicile n'est pas discuté. Le but de ces technologies de télésuivi est de stabiliser la maladie chronique, prévenir les complications graves qui entrainent des hospitalisations coûteuses et permettre à la population âgée d'avoir une vie sociale de qualité et indépendante le plus longtemps possible.

Un enjeu organisationnel. La TS médicale au domicile des patients atteints de maladies chroniques est l’un des plus importants chantiers de la transformation numérique d’un système de santé. Cette nouvelle organisation des soins, appelée dans la littérature anglo-saxonne "Homespital", vise à stabiliser l’évolution des maladies chroniques, à prévenir les complications et à éviter les hospitalisations.

L’organisation de la TS médicale à domicile contribue à la mutation des établissements de santé, publics comme privés, ce qu’on a appelé le "virage ambulatoire" de l’hôpital. La conséquence est une réduction progressive de lits d'hospitalisation complète, engagée depuis les années 90. De nombreux pays mettent en place des expérimentations de TS médicale à domicile pour trouver les organisations professionnelles les plus efficientes avec des modèles économiques qui permettent de faire face à la progression régulière du nombre de patients atteints de maladies chroniques. C'est ce qu'a étudié le programme ETAPES en France.

Un enjeu sanitaire. Si la prévention des complications des maladies chroniques n'est pas mieux organisée, les situations d'urgence ne vont que progresser et détourner les moyens hospitaliers des véritables missions. D'où le rôle important des plateformes de télémédecine assurant non seulement la TS médicale en temps réel, mais également la téléconsultation au domicile et la téléexpertise immédiate et différée avec les médecins spécialistes. C'est ce que propose l'Etat français en organisant l'Espace numérique en santé (ENS) où seront déposés dans le store des solutions numériques dont la fiabilité et la sécurité sont garanties par l'Etat "plateforme".(http://www.telemedaction.org/page:21791658-025C-489C-85C8-B129BF1C7B2D"text-align: justify; padding: 0px 0px 22px; margin-bottom: 0px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; line-height: 1.2; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: none solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal"> L’objectif de ces nouvelles organisations est de maintenir les patients le plus longtemps possible à leur domicile, dans l’environnement de leur vie privée et sociale, sans qu’une complication ou un handicap les oblige à être hospitalisés ou à rejoindre les établissements pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Il faut sortir d'une logique erronée que la complication d'une maladie chronique est inévitable et que l'hôpital serait là pour y faire face. De nombreuses complications peuvent être prévenues. Ce sont des hospitalisations évitables.

Un enjeu technologique. La TS médicale en temps réel des patients âgés à leur domicile est devenue un sujet majeur de télémédecine et de télésoin pour les prochaines années. Après les nombreux échecs des études ayant choisi la TS médicale en temps différé (http://www.telemedaction.org/429367907), il devient nécessaire aujourd'hui d'envisager des solutions de TS médicale en temps réel, qui soient à la fois efficaces, d'un juste coût et éthiques.

Ainsi, dans l'offre de services d’e-santé, les priorités pour les patients atteints de maladies chroniques doivent être bien explicitées. Ce défi technologique, organisationnel et éthique relève d’un processus complexe dans lequel les patients sont impliqués et ont leur propre responsabilité. Ils sont considérés comme les fournisseurs de données de santé et de données de vie sociale qui seront traitées par des algorithmes de l’IA afin de réaliser une TS médicale en temps réel, 24h/24, 7jours/7. (Kalid N, Zaidan AA, Zaidan BB, Salman OH, Hashim M, Muzammil H. Based Real Time Remote Health Monitoring Systems: A Review on Patients Prioritization and Related "Big Data" Using Body Sensors information and Communication Technology. J Med Syst. 2017 Dec 29 ;42(2) :30. doi: 10.1007/s10916-017-0883-4. Review.)

Le réveil industriel pour le développement de la TS après la pandémie

Un récent article rapporte la vision post-Covid de grands industriels du numérique en santé. 

https://mhealthintelligence-com.cdn.ampproject.org/c/s/mhealthintelligence.com/features/amp/how-covid-19-affects-the-telehealth-remote-patient-monitoring-landscape

L'analyse est purement industrielle et très utilitariste, à l'anglo-saxonne. Elle s'intéresse surtout au marché américain et peut-être au marché européen avec les témoignages du directeur général de l'entreprise française Withings. La dernière levée de fonds de cette société française (53 millions d'euros) vise surtout à accélérer son développement aux Etats-Unis. Quoiqu'il en soit, il y a une unanimité de ces grands capitaines d'industrie pour reconnaître qu'il ne faut pas manquer l'occasion d'un marché "inestimable" qui s'offre à eux après la pandémie. Ils estiment que 25% du marché hospitalier actuel peut être pris par le développement des soins au domicile de patients atteints de maladies chroniques.

Aucune réflexion éthique dans cet article. L'objectif est de prospérer avec ce nouveau marché de la TS. Ces industriels ne parlent pas de TS médicale, mais d'outils de TS qu'ils sont en mesure d'offrir aux "fournisseurs de soins". On ne peut bien évidemment pas reprocher aux industriels d'avoir une telle vision. Ils sont dans leur rôle. On mesure cependant le contre poids que doivent apporter les professionnels de santé et les patients, du moins dans les pays où le respect des droits des patients est une obligation légale et fait partie du trépied 'gagnant" de la transformation numérique d'un système de santé.

Quelle serait l'approche éthique de la TS médicale ? 

Une TS médicale qui soit bienfaisante.

La bienfaisance, c'est l'action de faire le bien ou le souci de vouloir le bien. Le terme même "TS médicale" peut être mal compris du patient. Surveiller, c'est toucher aux libertés d'une personne. Il faut que la personne soit clairement informée des objectifs de cette TS médicale pour qu'elle consente à se priver de quelques libertés. Si la TS médicale veut atteindre ses objectifs, prévenir les aggravations des maladies, il faut que la personne consente à ce que ses faits et gestes, son mode de vie, soient analysés par un algorithme qui déclenche des alertes si le comportement de la personne peut avoir un impact négatif sur l'évolution de ses maladies chroniques. 

Il est louable de vouloir aider une personne âgée, handicapée par plusieurs maladies chroniques, à rester vivre à son domicile et à éviter les aggravations des maladies, par voie de conséquence les hospitalisations. La bienfaisance réfère à ce qui est bien pour la personne. Ce bien ainsi souhaité à autrui peut être défini de plusieurs façons. Il faut cependant avoir conscience des propres limites de l’action médicale et de soins, ainsi que de l’organisation mise en place.

Bien que l’on veuille aider la personne à vivre le plus longtemps possible avec ses nombreuses maladies chroniques, liées le plus souvent au vieillissement, on ne peut la «sauver». On ne peut lui promettre non plus que l’on va régler toutes ses difficultés de vie. Le bien que l’on souhaite faire doit demeurer dans les limites de ce qui est possible dans le contexte de ce qui est demandé à l’organisation de la TS médicale.

Une TS médicale qui soit non-malfaisante

Comme l'acharnement thérapeutique est considérée comme un acte de malfaisance chez les malades graves, l'excès de TS médicale pourrait être une forme de malfaisance chez la personne malade en faisant une trop grande intrusion dans sa vie intime. Le respect de la vie privé est ce à quoi tout citoyen à travers le monde est le plus attaché. 

L'excès de capteurs en tout genre dispersés dans un domicile privé, l'usage de dispositifs médicaux par pathologie chez des personnes âgées cumulant plusieurs maladies chroniques, tout cela peut créer une intrusion excessive dans la vie privée d'une personne malade. C'est de la malfaisance si cette pratique est mal vécue par le patient. Un équilibre est à trouver pour que l'objectif médical soit en conformité avec les droits du patient. La personne concernée par une organisation de TS médicale doit faire un choix en toute connaissance de cause et pouvoir se rétracter si elle considère que sa vie privée en souffre. Il faut une TS médicale personnalisée.

Les fabricants et les fournisseurs de solutions numériques de TS médicale doivent avoir une analyse éthique des produits qu'ils proposent. A l'heure où toute solution numérique est possible et où la créativité d'un ingénieur peut être sans limite, il revient au médecin, en étroite concertation avec le patient qu'il a en charge, de trouver la solution la plus conforme aux attentes de la personne et la durée de son utilisation.

Pour les ingénieurs de la santé connectée, la marge de recherche industrielle reste importante. Pour les médecins, des recherches cliniques sont encore nécessaires. Par exemple, si les dispositifs médicaux (DM) par pathologie pouvaient se justifier au stade initial de la recherche clinique sur la TS médicale d'une maladie, ne doit-on pas aujourd'hui rechercher des dispositifs médicaux plus "universels" qui assureraient la TS médicale de plusieurs maladies chroniques à la fois afin de prévenir l'effet "Big Brother" de la multiplicité des DM par pathologie ?

Une TS médicale qui respecte l'autonomie d'une personne

C'est tout simplement en France le respect des droits du patient. On ne peut instaurer une TS médicale au domicile à l'insu de la personne. Ce serait une violation de la loi et une faute éthique grave pour son auteur.

Même en acceptant l'objectif médical d'un télésuivi de sa ou ses maladie(s) chronique(s), le patient est dans son rôle de choisir les solutions numériques de TS médicale, d'en réduire leur nombre, d'en limiter leur distribution au sein du domicile et enfin d'en fixer la durée d'usage. Il se comporte en responsable de sa santé, après avoir reçu toutes les informations nécessaires pour effectuer son choix et donner son consentement.

Une TS médicale qui respecte le principe de justice ou d'équité.

Etre juste n'est pas seulement respecter le droit. Il est nécessaire de bien distinguer la loi juridique et l'éthique. Le développement de la TS médicale doit être équitable et non soumise aux conditions de ressources des citoyens. C'est probablement ce qui distingue la France des Etats-Unis, certaines industries du numérique en santé préférant se développer dans les pays où l'équité dans l'accès aux soins n'est pas un droit fondamental. Un développement non régulé des outils de la TS médicale pourrait conduire ainsi à de fortes iniquités, si l'usage de certains objets connectés d'intérêt médical n'est possible qu'à une frange de la population qui a les moyens de les acheter.

Les pouvoirs publics français jouent la stratégie de l'Etat-plateforme (http://www.telemedaction.org/445048919) qui offre aux citoyens et aux professionnels de santé l'accès à des solutions numériques pour lesquelles les industriels auront respecté les normes d'interopérabilité, de sécurité vis à vis des données personnelles et surtout de fiabilité lorsque ces outils sont construits avec des algorithmes. La loi française offre une garantie supplémentaire. Elle ne permet pas à une médecine qui serait totalement algorithmique de se développer. Elle apporte une garantie médicale aux patients lorsque l'usage de l'IA est nécessaire (la garantie humaine dans la loi bioéthique). Nul doute que le modèle économique des outils qui auront rejoint le "store" de l'Espace numérique en santé intégrera le remboursement par l'Assurance maladie. Le programme ETAPES a préfiguré ce modèle économique.

6 mai 2021

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