Le développement de la télésanté au cours de la période Covid 19 est-il seulement un plan numérique d'urgence sanitaire ?

En à peine deux mois, les pratiques de soins traditionnels ont été bousculées. Elles ont basculé dans la télémédecine et le télésoin : 40% des cabinets médicaux de soins primaires se sont vidés et 70% des cabinets de spécialistes ont fermé. Le modèle classique de l'exercice traditionnel "sans télémédecine" est sinistré et des aides financières deviennent nécessaires pour permettre à certains médecins libéraux de survivre.

Un tel changement aussi brutal inquiète à juste titre. Que deviennent les patients, souvent âgés, voire très âgés, atteints de maladies chroniques, qui ne fréquentent plus les cabinets de leur médecin traitant ou de leur médecin spécialiste de peur d'être contaminés par ce virus à haut risque mortel après 70 ans ? Les pertes de chance au cours de la phase aiguë d'un accident vasculaire cérébral ischémique ou d'un infarctus du myocarde ou au cours de toute autre urgence médicale et chirurgicale ne sont-elles pas en train de s'accumuler ? N'allons-nous pas découvrir dans quelques semaines les effets délétères des mesures de confinement prises pour se protéger du virus Covid-19 qui se révèleront chez les patients chroniques ? Ces derniers ne vont-ils pas accumuler des retards de prise en charge médicale sur le plan cardio-vasculaire, oncologique, neurologique, diabétologique, néphrologique, etc., retards qui se traduiront par une progression de la morbidité et de la mortalité à court ou moyen termes et qui s'ajouteront à la mortalité propre au Covid-19 ? Toutes ces questions sont légitimes, mais nous n'aurons les réponses que dans quelques mois.

Peut-être allons-nous aussi découvrir que les facilités organisationnelles accordées par les autorités sanitaires aux professionnels de santé pour qu'ils développent la télémédecine (médecins et sages-femmes) et le télésoin (infirmier(e)s, orthophonistes, ergothérapeutes, psychomotriciens, masseurs-kinésithérapeutes) pendant la période du Covid-19 auront permis l'émergence d'un nouveau parcours de soin de qualité intégrant les pratiques de télésanté, lesquelles auront protégé les patients pendant la période de désertion du suivi présentiel.

En clair, ce développement de la télémédecine et du télésoin au cours d'une pandémie mortelle est-il simplement "un plan numérique d'urgence sanitaire" ou le début d'une nouvelle organisation des soins à l'ère numérique ? 

L'explosion des pratiques de téléconsultation aura-t-elle un impact favorable sur la santé des français pendant l'épidémie ?

Les chiffres donnés par la CNAM sont frappants : un million de téléconsultations par semaine depuis le 20 mars, 40 000 médecins qui les pratiquent, 80% de téléconsultations réalisées par les médecins traitants, 20% par d'autres médecins. Il manque l'identification des téléconsultations par les sages-femmes dans le suivi des femmes enceintes, le code CCAM (TCG) étant le même que celui des médecins.

Il serait intéressant de connaître la répartition des téléconsultations à travers le pays, ainsi que de préciser combien correspondent à des appels téléphoniques, exceptionnellement remboursées comme des téléconsultations par videotransmission, lorsque les patients n'ont pas accès à internet. Cette précision est importante car, en ne voyant pas le patient, le médecin est privé de certains signes cliniques fort utiles pour juger d'un début de complications respiratoires chez un patient Covid 19 ou d'autres complications chez des patients atteints de maladies chroniques.

On s'est insuffisamment appuyé sur les pharmaciens d'officines, en particulier dans les zones rurales. Les pharmaciens auraient pu aider les patients qui n'ont pas accès à internet à avoir une téléconsultation programmée en Visio avec leur médecin traitant, notamment lors du renouvellement d'ordonnance (voir le billet "Officines et Covid 19" dans la rubrique "Edito de semaine"). Les pharmaciens jouent un rôle essentiel dans le parcours de soin au cours de cette épidémie virale, en expliquant, en rassurant les personnes sur les mesures barrières à mettre en place. Ils font de la prévention de contamination.

Il aurait fallu les impliquer davantage dans le suivi médical des patients atteints de maladies chroniques. C'était pour eux l'occasion de mettre en oeuvre l'organisation de téléconsultations avec le médecin traitant, comme ils sont autorisés à le faire depuis le 6 septembre 2019. Il y aurait eu un volume suffisant pour les inciter à poursuivre après la période du Covid 19.

Quelle aura été la qualité de ces téléconsultations ? Les français auront-ils été satisfaits de cette prestation médicale à distance ? On dispose, avant le début de la crise sanitaire, d'une enquête Harris Interactive réalisée pour le compte d'une société de télémédecine, dont les résultats sont très éclairants. https://harris-interactive.fr/opinion_polls/barometre-les-francais-et-la-teleconsultation-vague-2/

Cette enquête est comparée à une précédente réalisée en janvier 2019.  Elle montre une nette évolution en un an de l'opinion des français vis à vis de cette pratique médicale à distance. On retient en particuliers plusieurs faits : une nette progression de la connaissance de cette pratique, une forte conviction (83% des sondés) que la téléconsultation peut améliorer l'accès au médecin, en particulier dans les déserts médicaux, et désengorger les services d'urgences, une plus grande réserve vis à vis de cette pratique de la part des populations vivant en zone rurale, plus attachées à voir leur médecin traitant en présentiel, des raisons pour le recours à la téléconsultation (renouvellement d'ordonnance, recueil d'un conseil médical). 9 français sur 10 en janvier 2020 étaient prêts à recourir à la téléconsultation, surtout chez les jeunes et les cadres issus de la région parisienne.

Finalement, les français auront été brutalement obligés d'y recourir. Il ne serait pas étonnant que le recours ait été très majoritaire en Ile de France, région la plus touchée par l'épidémie avec le Grand Est et la Bourgogne-Franche-Comté. Mais le confinement aura conduit toutes les régions à y recourir, même si l'épidémie reste modérée dans la partie Ouest de l'hexagone. Il sera donc intéressant, dans une prochaine enquête, de savoir quelle population aura été la plus satisfaite de cette pratique quasi "obligée", en particulier de connaître l'opinion des populations rurales qui étaient en janvier 2020 les plus réservées vis à vis de la téléconsultation.

Cette nouvelle enquête devrait être indépendante et demandée par les pouvoirs publics afin de les éclairer sur l'accompagnement de la téléconsultation après la période du Covid 19. Faudra-t-il considérer qu'il ne s'agissait que d'un plan numérique d'urgence et revenir au cadre de l'avenant 6 de la Convention médicale ? Le Directeur de la CNAM, lors de son audition récente devant le Sénat, pense qu'il faudra revenir aux conditions de l'avenant 6.

D'autres au contraire pensent, et pas seulement en France, que l'après Covid 19 devrait avoir un cadre réglementaire différent de celui qui existait avant l'épidémie, tirant leçon de cette période, maintenant l'usage d'une téléconsultation de qualité et plus rigoureuse dans les usages. Les universitaires américains estiment à juste titre que la téléconsultation ne doit pas être un moyen de maximaliser les revenus médicaux (voir les billets "télémédecine (34) et (35)" dans la rubrique "Revue et Publications"). Même au pays de l'ultra-libéralisme, des voix autorisées rappellent que la téléconsultation ne doit pas devenir du e-commerce. 

L'usage de solutions numériques qui ne garantissent pas la sécurité des données peut s'avérer dommageable en pratique de téléconsultation, comme viennent de le rappeler les autorités sanitaires du Québec. https://www.tvanouvelles.ca/2020/04/08/de-la-telemedecine-avec-une-application-largement-critiquee-1. Les autorités sanitaires françaises ont failli en faisant maladroitement la promotion de l'usage des solutions "grand public" (Skype, WhatsApp, FaceTime, etc). Ce qui vient de se passer avec la solution Zoom montre que la sécurité doit être maximale lorsqu'on travaille avec des données de santé personnelles.

L'épisode Covid-19 aura été l'occasion d'accélérer la mise en place du télésoin.

Même si, dans l'esprit des pouvoirs publics, le lancement du télésoin était justifié pour suivre les patients atteints de Covid 19, nul doute qu'il aura également profité à des patients négatifs pour le Covid, que le confinement obligeait à rester à domicile, en particulier ceux atteints de maladies chroniques.

Nous n'avons pas encore de données de la CNAM sur l'activité du télésoin depuis la mi-mars 2020. Il faudra attendre quelques semaines pour savoir si les professionnels de santé concernés l'auront utilisé aussi massivement que les médecins. Nous rappelons ici les arrêtés ministériels qui ont défini le cadre d'exercice du télésoin pendant la période du Covid 19.

Le télésoin infirmier

L'arrêté du 23 mars 2020 (https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000041746744&categorieLien=id) précise que le suivi des patients dont le diagnostic d'infection à covid-19 a été posé cliniquement ou biologiquement peut être assuré par les infirmiers diplômés d'Etat libéral ou salarié d'une structure mentionnée au 1er alinéa de l'article L. 162-1-7 par télésoin sous la forme d'un télésuivi.

Le télésuivi infirmier participe, sur prescription médicale, à la surveillance clinique des patients suspectés d'infection ou reconnus atteints du covid-19.

Le télésuivi infirmier est réalisé préférentiellement par vidéotransmission avec le patient, ou par téléphone si les équipements du patient et de l'infirmier ne le permettent pas.

La rémunération de l'acte est AMI 3,2

Pourquoi avoir limité le télésuivi aux seuls patients atteints ou suspectés Covid 19 et ne pas l'avoir étendu aux patients atteints de maladies chroniques confinés au domicile ? Peut-être qu'au moment de la rédaction de cet arrêté, ses auteurs n'avaient pas encore conscience des problèmes d'abandon de suivi médical chez les patients atteints de maladies chroniques ? Espérons que les médecins traitants se seront servis du télésoin infirmier pour améliorer le suivi au domicile des personnes âgées ayant des maladies chroniques. Ils pouvaient le prescrire.

Le télésoin orthophonique

L'arrêté du 25 mars 2020 précise les conditions d'exercice des actes d'orthophonie en télésoin. (https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=EFB73DB8FA515A6C634BD7834DFF5123.tplgfr41s_3?cidTexte=JORFTEXT000041755801&dateTexte=&oldAction=rechJO&categorieLien=id&idJO=JORFCONT000041755510)

A l'exclusion des bilans initiaux et des renouvellements de bilan, les actes d'orthophonie mentionnés en annexe du présent article peuvent être réalisés à distance par télésoin. La pertinence du recours au télésoin est déterminée par l'orthophoniste. Ces actes de télésoin sont réalisés par vidéotransmission. Ils sont conditionnés à la réalisation préalable, en présence du patient, d'un premier soin par l'orthophoniste. Pour les mineurs de 18 ans, la présence d'un des parents majeurs ou d'un majeur autorisé est nécessaire. Pour les patients présentant une perte d'autonomie, la présence d'un aidant est requise. 

L'arrêté donne la liste des actes facturables à l'assurance maladie dans le cadre d'une réalisation à distance par télésoin.

Ces actes de télésoin orthophonique permettent de ne pas interrompre les soins qui étaient engagés avant la mise en place du confinement. L'arrêté précise cependant que toute la prise en charge ne peut se faire à distance et que la première prise en charge, pour des nouveaux patients, doit se faire en présentiel.

Le télésoin ergothérapeute et psychomotricien

L'arrêté date du 14 avril 2020 (https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000041798289&categorieLien=id)

A l'exclusion des bilans initiaux et des renouvellements de bilan, les activités d'ergothérapeute et de psychomotricien peuvent être réalisées à distance par télésoin. La pertinence du recours au télésoin est déterminée par l'auxiliaire médical. Ces actes de télésoin sont réalisés par vidéotransmission. Ils sont conditionnés à la réalisation préalable, en présence du patient, d'un premier soin par l'ergothérapeute ou le psychomotricien. Pour les mineurs de 18 ans, la présence d'un des parents majeurs ou d'un majeur autorisé est nécessaire. Pour les patients présentant une perte d'autonomie, la présence d'un aidant est requise.

Les ergothérapeutes et les psychomotriciens informent, par tout moyen, les plateformes de coordination et d'orientation de la prise en charge à distance par télésoin dans le cadre du forfait conforme à la réglementation en vigueur dans le code de la sécurité sociale.

Pour les ergothérapeutes : une évaluation est faite pour déterminer les besoins des enfants dans la réalisation des activités de la vie quotidienne en lien avec leur développement sensori-moteur, sensoriel et cognitif et, si nécessaire, des interventions pour répondre aux besoins ainsi constatés et agir sur l'environnement des enfants.

Pour les psychomotriciens : un bilan psychomoteur comportant notamment un examen du développement sensorimoteur et neuromoteur, et, si nécessaire, des interventions relatives aux perturbations constatées.

Ces professionnels sont rémunérés par la structure désignée pour une séquence de prestations, sous la forme d'un forfait. Ils ne peuvent solliciter de paiement direct par les patients.

Le télésoin en masso-kinésithérapie

L'arrêté date du 16 avril 2020. Il était très attendu par les professionnels masseurs kinésithérapeutes.  (https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2020/4/16/SSAZ2009852A/jo/texte) 

L'arêté précise le cadre de l'exercice du télésoin : à l'exclusion des bilans initiaux et des renouvellements de bilan, les actes de masso-kinésithérapie mentionnés en annexe du présent article peuvent être réalisés à distance par télésoin. La pertinence du recours au télésoin est déterminée par le masseur-kinésithérapeute. Ces actes de télésoin sont réalisés par vidéotransmission. Ils sont conditionnés à la réalisation préalable, en présence du patient, d'un premier soin par le masseur-kinésithérapeute. Pour les mineurs de 18 ans, la présence d'un des parents majeurs ou d'un majeur autorisé est nécessaire. Pour les patients présentant une perte d'autonomie, la présence d'un aidant est requise.

L'arrêté donne la liste des actes facturables à l'assurance maladie dans le cadre d'une réalisation à distance par télésoin.

En dehors des actes de télésoin infirmier, réservés théoriquement aux patients Covid 19 (suspectés ou diagnostiqués), les autres pratiques du télésoin, propres aux métiers d'orthophoniste, d'ergothérapeute, de psychomotricien, de masseur-kinésithérapeute, concernent des patients qui ne doivent pas interrompre leurs soins pendant cette période de confinement. Il ne s'agit pas d'une substitution totale au suivi présentiel, mais d'une nouvelle pratique adaptée à chaque patient et dont la pertinence est déterminée par les professionnels de santé concernés. 

En résumé, bien que ces arrêtés fassent partie "des mesures d'organisation et de fonctionnement du système de santé nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire", c'est à dire d'un plan numérique d'urgence, les autorités sanitaires françaises devraient déjà éclairer les professionnels de santé sur le maintien ou non de ces mesures dans l'après Covid 19. Il faudra bien évidemment évaluer l'impact de ces mesures d'urgence sur la santé des citoyens par des enquêtes indépendantes. Alors qu'il existe une volonté politique clairement affichée depuis deux ans d'une transformation numérique de notre système de santé, il ne faudrait certainement pas revenir au statu quo de l'avant Covid 19.

Le plan numérique d'urgence pour la période Covid 19 doit devenir le point de départ d'une transformation des pratiques professionnelles avec la télésanté, d'une part entre les professionnels de santé médicaux et leurs patients, d'autre part entre les médecins de soin primaire et les médecins spécialistes, et enfin, entre la ville et l'hôpital. Les 5 professions de santé paramédicales auront à leur disposition des pratiques à distance de télésoin qu'elles pourront évaluer et améliorer.

Il ne faut pas rater cette occasion inédite qui nous est donnée avec l'épidémie au Covid 19. Nous serons également prêts pour les futures pandémies, grâce à une pratique qui fera désormais partie des exercices professionnels en santé.

17 avril 2020

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