Le télésoin infirmier confortera le parcours de soin coordonné des patients atteints de maladies chroniques

Il est plus difficile d'imaginer quelles activités de télésoin infirmier seront retenues par les pouvoirs publics, que celles du télésoin pharmaceutique qui figuraient déjà dans l'avenant 15 de la convention nationale pharmaceutique (voir le billet "Telesoin Pharma" dans la rubrique "On en parle"). Il faudra attendre la publication de l'arrêté du ministre chargé de la santé, pris après avis de la Haute Autorité de santé (HAS) qui portera notamment sur les conditions de réalisation des activités du télésoin en général, celles du télésoin infirmier en particulier. Ces conditions devront permettre de garantir la qualité et la sécurité de cette nouvelle pratique de soins infirmiers à distance. Les conditions de mise en oeuvre du télésoin infirmier seront également précisées par un décret en Conseil d'Etat.

Quoiqu'il en soit, sur la base de la définition légale du télésoin, "une forme de pratique de soins à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication, mettant en rapport un patient avec un ou plusieurs pharmaciens ou auxiliaires médicaux dans l'exercice de leurs compétences prévues au code de la santé publique (CSP), il est possible d'envisager quelles pourraient être les activités relevant du rôle propre infirmier, réalisées à distance par télésoin. C'est le but de ce billet dont le contenu n'engage que l'auteur.

La profession d'infirmier ou d'infirmière est en constante évolution depuis une vingtaine d'années.

Si l’infirmière ou l'infirmier participe à différentes actions sur prescription ou conseil médical, leur rôle propre ne cesse de s’élargir, notamment en matière de prévention, d'éducation de la santé et de formation ou d'encadrement.

L'infirmière ou l'infirmier peut effectuer certaines vaccinations sans prescription médicale. Depuis 2008, les infirmiers et infirmières vaccinent contre la grippe, sans prescription médicale préalable, les personnes fragiles (personnes âgées de plus de 65 ans ou atteintes de maladies chroniques comme le diabète, l'obésité, les affections cardio-pulmonaires). En 2016, 26% des vaccinations contre la grippe étaient réalisées par des infirmières ou infirmiers. 

L'infirmière ou l'infirmier est autorisé à renouveler les prescriptions datant de moins d'un an de médicaments contraceptifs oraux (art. L4311-1 du CSP). Dans le cadre d'exercice coordonné, l'infirmière ou l'infirmier est autorisé à adapter la posologie de certains médicaments pour une pathologie donnée. La liste de ces pathologies et de ces traitements est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé après avis émis par la HAS. L'infirmière ou l'infirmier peut également prescrire des dispositifs médicaux (sur prescription médicale), des substituts nicotiniques, des produits antiseptiques et du sérum physiologique (prescription médicale facultative) (art. L4311-1).

Mais l'avancée phare la plus récente est la création d'une nouvelle spécialité infirmière : l'infirmier ou l'infirmière en pratiques avancées (IPA) (loi du 26 janvier 2016) pour le suivi des maladies chroniques, le suivi des insuffisants rénaux chroniques traités par dialyse ou transplantation, le suivi des patients atteints d'un cancer relevant d'un traitement oncologique, le suivi des patients relevant de la santé mentale (décrets du 18 juillet 2018 et du 12 août 2019).

Les soins diligentés par l'infirmière ou l'infirmier en 2019 sont précisés dans le CSP à l'article L4311-2 du CSP: 1) protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social ; 2) concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leurs prescriptions ; 3) participer à l'évaluation du degré de dépendance des personnes ; 4) contribuer à la mise en oeuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l'application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs ; 5) participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d'accompagner, en tant que de besoin, leur entourage.

Quelles activités du rôle propre pourraient relever du télésoin infirmier ?

Il s'agit d'activités à réaliser par videotransmission pour des patients connus de l'infirmier ou de l'infirmière. De façon générale, on peut dire que tout ce qui relève de la surveillance des patients atteints de maladies chroniques au domicile peut être réalisé à distance en alternance avec une surveillance en présentiel, avec le consentement du patient. L'efficacité du télésoin infirmier relève d'une organisation pluriprofessionnelle au sein d'un parcours de soin coordonné.

Il y a de nombreuses situations dans le rôle propre infirmier qui relèvent d'une activité de surveillance de patients au domicile. Le télésoin pourrait les concerner. Nous allons en citer quelques-unes.

Au 6° de l'article R. 4311-5 du CSP, consacré aux activités du rôle propre, on trouve "la surveillance des effets des médicaments et l'éducation thérapeutique du patient". L'accompagnement thérapeutique des patients atteints de maladies chroniques peut se faire à distance par télésoin après un entretien initial en présentiel. Cet accompagnement thérapeutique est expérimenté dans le programme ETAPES (2018-2021) (voir le billet intitulé "programme ETAPES" dans la rubrique "On en parle").

Au 10° de l'article, on trouve "soins et surveillance des patients sous dialyse rénale ou péritonéale". Si chez le plus grand nombre de patients insuffisants rénaux chroniques hémodialysés, cette surveillance se fait en présentiel dans les structures dédiées au traitement par dialyse (centre, unité de dialyse médicalisée, autodialyse), chez les patients traités de façon autonome au domicile, après une éducation thérapeutique spécifique à l'hémodialyse à domicile ou à la dialyse péritonéale autonome, le télésoin infirmier pourrait venir conforter ces patients dans leurs traitements au domicile, d'autant qu'il s'agit de plus en plus souvent de patients âgés dont la mémoire peut défaillir, malgré l'éducation reçue. C'est l'accompagnement thérapeutique qui figure dans le programme ETAPES et qui intègre également le patient insuffisant rénal qui a bénéficié d'une transplantation.

Au 19° de l'article, on trouve le " recueil des observations de toute nature, susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire". L'interrogatoire d'un patient par videotransmission peut être de bonne qualité à la condition que les moyens techniques soient excellents en matière de réseau numérique et de qualité de l'écran Visio. La surveillance de certains paramètres cliniques comme la pression artérielle, les pulsations et le rythme respiratoire, peut se faire avec des objets connectés (IoT à finalité médicale), l'infirmière commentant ensuite les résultats avec le patient dans un acte de télésoin.

Au 24° de l'article, on trouve les "soins et la surveillance d'ulcères cutanées chroniques". C'est une activité qui s'est également développée en télémédecine pour la prise en charge des plaies chroniques et complexes, lorsque l'avis d'un médecin spécialisé dans les plaies chroniques (chirurgien vasculaire, gériatre, dermatologue) est nécessaire. Avant le recours au médecin spécialiste, une plaie chronique relève de la compétence infirmière, notamment d'une coopération entre l'infirmière libérale et l'infirmière spécialisée en plaies chroniques. Ces échanges peuvent relever du télésoin lorsque l'infirmière spécialisée souhaite évaluer la plaie en présence de l'infirmière libérale qui est au chevet du patient.

Quelles seraient alors les règles éthiques et déontologiques du télésoin infirmier ?

Dans le domaine des devoirs généraux, la pratique du télésoin infirmier doit rester humaine et respecter le secret professionnel (art.R4312-4 et R4312-5).

Le devoir d'information s'applique au télésoin. Le patient doit être informé des conditions générales et techniques de réalisation de l'acte de télésoin afin de donner ou non son consentement à cette nouvelle pratique infirmière. L'information donnée par l'infirmier ou l'infirmière doit être loyale, adaptée et intelligible. Dans le cas où une demande d'information dépasse son champ de compétences, l'infirmier invite le patient à solliciter l'information auprès du professionnel légalement compétent (art. R4312-13). 

Le consentement libre et éclairé de la personne examinée ou soignée candidate à bénéficier du télésoin infirmier doit être obtenu. Lorsque le patient, en état d'exprimer sa volonté, refuse le traitement proposé, l'infirmier respecte ce refus après l'avoir informé de ses conséquences et, avec son accord, le médecin prescripteur (art. R4312-14).

"Si le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, l'infirmier ne peut intervenir sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 du CSP, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté"(art. R4312-14).

"L'infirmier appelé à donner des soins à un mineur ou à un majeur protégé s'efforce, sous réserve des dispositions de l'article L. 1111-5 du CSP, de prévenir ses parents ou son représentant légal et d'obtenir leur consentement (art. R4312-14).

Comme le télésoin infirmier sera le plus souvent pratiqué dans le cadre de protocoles mis en place dans le cadre d'un parcours de soin coordonné et pluriprofessionnel, "l'infirmier informe le patient de son engagement dans un protocole associant d'autres professionnels de santé dans une démarche de coopération entre eux, impliquant des transferts d'activités ou d'actes de soins ou de réorganisation de leurs modes d'intervention auprès de lui" (art.R4312-15).

Le télésoin doit être utilisé dans l'intérêt du patient et les soins doivent être aussi consciencieux qu'en présentiel  (art.4312-10). 

En résumé, le télésoin infirmier, avec le télésoin pharmaceutique, fait partie des innovations organisationnelles, portées par la loi Ma santé en 2022, qui marqueront la transformation numérique de notre système de santé à partir de 2020 (si les textes attendus paraissent dans quelques mois). Le développement de la télémédecine en secteur libéral a marqué l'année 2019, le télésoin marquera l'année 2020 et les suivantes. A cette période de fin d'année, souhaitons à ces professions de santé une pleine réussite dans ces nouvelles pratiques professionnelles.

22 décembre 2019