Une pétition de médecins généralistes contre les actes médicaux inutiles et une demande de la CNAM d'augmenter le nombre horaire de consultations en médecine générale : un système à bout de souffle qui cherche des solutions.

Soyons solidaires du collectif de médecins généralistes qui réclame aux pouvoirs publics des solutions pour réduire le consumérisme d'actes médicaux inutiles. Ce collectif et les syndicats des médecins libéraux s'opposent à l'Assurance maladie qui demande aux médecins généralistes d'augmenter la cadence des consultations médicales de soin primaire de 3 à 6 par heure grâce à l'aide temporelle (mais aussi temporaire) qu'apporteraient les 4000 assistants médicaux du plan gouvernemental "Ma santé en 2022".  

Le temps moyen d'une consultation médicale en France est régulièrement évalué par l'Assurance maladie. Il est aujourd'hui de 17 min et tend à progresser depuis 10 ans (14 min en 2009). Un médecin en réalise en moyenne 3 par heure, s'il veut tenir les horaires de ses rendez-vous et en moyenne  22 /jour.

https://www.lequotidiendumedecin.fr/actualites/article/2017/05/02/22-consultations-par-jour-de-17-minutes-en-moyenne-comment-travaillent-les-generalistes_847151. 

 L'analyse des pratiques professionnelles en médecine générale d'un groupe de 18 pays représentatifs de 50 % des pays pauvres et riches du monde montre une durée moyenne de la consultation de médecine générale de 5 mn allant de 48 secondes (Bangladesh) à 22,5 min (Suède), en passant par 8 mn en Allemagne et 9 mn au Royaume-Uni. Dans ces deux pays européens, la consultation est préparée par une infirmière de niveau master.

https://www.prevention-medicale.org/Actualites-et-revues-de-presse/Toutes-les-actualites/Medecin/duree-consultation-medecine-generale 

L'Assurance maladie française demande aujourd'hui aux médecins généralistes, en échange de l'aide financière publique apportée par les postes d'assistants médicaux, d'augmenter la cadence de 3 à 6 consultations par heure, soit une consultation toutes les 10 mn, préalablement préparée par un assistant médical. Un article du Journal International de Médecine (JIM) résume la situation. Il explique les raisons du blocage des négociations actuelles entre la CNAM et les syndicats médicaux

http://www.jim.fr/medecin/pratique/recherche/e-docs/plutot_quune_augmentation_des_cadences_luttons_contre_les_consultations_inutiles_des_generalistes_lancent_une_petition__176263/document_actu_pro.phtml

 Une vision "hors sol" de la CNAM pour améliorer l'accès aux soins primaires.

 La CNAM a évalué qu’un assistant médical pour deux praticiens permettrait de dégager 12 heures de temps de consultation par semaine : « Gains observés par le médecin : passage de trois à six consultations par heure et par médecin » a-t-elle écrit dans un document de travail. L’Assurance maladie précise qu’elle n’entend pas fixer d’objectifs chiffrés contraignants, mais cette façon d’appréhender les solutions pour améliorer l'accès aux soins primaires suscite à juste titre l’indignation du collectif de médecins signataires de la pétition et des syndicats des médecins libéraux, ces derniers participant aux négociations avec la CNAM. Un objectif qui semble aujourd'hui complètement "hors sol" pour les médecins généralistes français.

Alors que l'exercice de la médecine au XXIème siècle se doit d'être plus humaine, à l'heure de l'IA médicale et de la santé connectée (voir le billet intitulé "Télémédecine (13)" dans la rubrique "Revue Publications "), que le médecin généraliste doit plutôt allonger son temps de dialogue avec ses patients que de le diminuer parce que la demande de soins concerne des patients atteints de maladies chroniques inguérissables, la CNAM préconise l'inverse : raccourcir le temps de dialogue avec les patients et augmenter la cadence des consultations afin de permettre aux médecins généralistes de se payer eux-mêmes à très court terme des postes d'assistants médicaux. Les recettes supplémentaires visées sont de 20 000 euros/an/médecin (un assistant médical pour deux médecins), soit près de 1000 consultations supplémentaires/an/médecin. Ces nouvelles recettes seraient nécessaires pour pérenniser les postes que l'Assurance maladie offre pendant un an aux médecins en exercice regroupé. C'est une vision comptable et peu respectueuse de l'éthique de l'exercice de la médecine générale. Le modèle allemand ou anglais, qui a peut-être inspiré la CNAM, est peu reproductible en France. Pourquoi ne pas prendre plutôt le modèle suédois ?

Cette décision de la CNAM ne devrait pas satisfaire les organisations représentatives des patients qui ont plusieurs fois souligné dans les sondages que la durée des consultations médicales étaient souvent trop courtes et qu'elles ne permettaient pas aux patients de dialoguer suffisamment avec leur médecin traitant pour mieux comprendre leur maladie. Il faut lire cette enquête de satisfaction réalisée en 2007 à la sortie d'une consultation de médecine générale dans une maison médicale où le temps de consultation choisi par le groupe de médecins était de 20 mn. Malgré ce temps, 25% des patients interviewés à la sortie de la consultation pensaient qu'il était trop court.

https://www.maisonmedicale.org/Enquete-de-satisfaction-des.html 

file:///C:/Users/pierr/Downloads/SC39_R_burdet.pdf 

Il faut également lire cette excellente thèse de médecine générale de juin 2016- " Le ressenti des patients sur la consultation de médecine générale" où l'auteure (Dr Sophie El Hafdi) étudie à la page 38 le temps de consultation. Dans l'enquête qu'elle a réalisée, plus de la moitié des patients interrogés (65.4%) pensaient que le médecin programmait un temps de consultation par patient de 15 min, les 34,6% autres patients étaient partagés entre 10 mn ou 20 mn, voire plus de 20 mn pour une petite minorité. L'enquête réalisée auprès des généralistes de sa région donnait une valeur moyenne de 18,5 mn par consultation. Le temps de consultation était plus long chez les médecins femmes que chez les médecins hommes.

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01364880/document/ 

 Pour améliorer la qualité du parcours de santé auquel elle est très attachée à juste titre, en particulier chez les patients atteints de maladies chroniques, principale activité médicale au XXIème siècle (70% des dépenses de l'Assurance maladie), la CNAM devrait plutôt recommander des consultations plus longues pour mieux prévenir les complications et éviter les hospitalisations. Il faudrait alors les rémunérer à leur juste prix.

Si pour financer un assistant médical il faut parvenir à réaliser 6 consultations médicales par heure, payées chacune 25 €, ne serait-il pas préférable, dans l'intérêt des patients, de la qualité de l'exercice médical et certainement de la santé publique, de limiter le nombre de consultations de médecine générale à 2 par heure, payées chacune 75 € ?

Il existe des solutions pour parvenir à un tel objectif sans augmenter les dépenses de l'Assurance maladie.

Les médecins généralistes  réclament aux pouvoirs publics et à la CNAM la mise en place de solutions qui permettent de réduire les actes médicaux inutiles.

Beaucoup d'actes médicaux inutiles encombrent les cabinets de consultation des médecins généralistes. Réguler autrement ces demandes permettrait de désengorger les cabinets de médecine générale. Les médecins généralistes estiment que 30% de leur temps d'exercice est consacré à délivrer du conseil médical.

Divers organismes et institutions réfléchissent depuis quelques années aux solutions qui permettraient de mieux répondre aux demandes croissantes des populations, demandes qui relèvent souvent d'une attitude consumériste qui caractérise la société du XXIème siècle, société de "l'immédiateté" avec l'usage du smartphone. La Société Française de Télémédecine, le CNOM et 4 fédérations hospitalières se sont unis pour publier le 4 octobre 2017 un communiqué commun.

https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/communique_commun_telemedecine.pdf 

Le 3ème point de ce communiqué avait pour titre : "Permettre, dans le cadre réglementaire exactement défini, le développement de plateformes de téléconseil médical personnalisé pour améliorer l'accessibilité aux prises en charge médicales".

 De nombreux pays développés, en Europe et ailleurs, ont pris conscience de la nécessité de réguler le consumérisme médical en mettant en place des plateformes de première sélection des demandes médicales. Toutes les demandes médicales ne justifient pas la réalisation d'une consultation de médecine générale.

Rappelons l'exemple de notre voisin suisse qui utilise la télémédecine depuis le début des années 2000 pour réguler ces demandes médicales. Les adhérents d'une vingtaine d'assureurs privés doivent utiliser une plateforme d'appel pour obtenir un conseil médical avant de se rendre chez leur médecin traitant. Cette plateforme appelée "Medgate" (positionnée à Bâle) ou "Medi24" (positionnée à Zurich) répond 24h/24 et 7jours/7 aux demandes médicales de la population suisse. 92% des appels ne donnent pas lieu à une prescription médicale. Ces appels relèvent bien du téléconseil médical et/ou d'une orientation dans le parcours de soin primaire suisse. Les clients de ces assurances ont un intérêt financier à respecter la démarche préalable auprès de la plateforme avant de se rendre chez leur médecins traitant (voir les billets sur le "Téléconseil Médical " dans la rubrique "le Pratico-pratique").  

De plus, un véritable réseau de soins s'est créé au fil des années autour de l'activité de ces plateformes, avec des maisons médicales de soin primaire, des hôpitaux, des officines qui participent au parcours de santé des citoyens suisses. Lorsque c'est nécessaire, un examen médical immédiat ou différé est organisé dans une maison médicale si le médecin traitant n'est pas disponible. Lorsqu'en qu'une prise en charge par les urgences hospitalières est nécessaire, c'est également le médecin de la plateforme qui s'en charge. La consultation de médecine générale fait ainsi l'objet d'un premier filtre et les cabinets médicaux suisses ne sont pas surchargés. Aucun citoyen suisse ne se plaint de ne pas avoir accès à un médecin traitant. Chaque consultation de médecine générale est rémunérée de 70 à 100 €.

Toutes les conditions sont désormais réunies en France pour réaliser un modèle qui a fait ses preuves en Suisse.

L'Assurance maladie, par l'arrêté ministériel du 10 août 2018, a défini la pratique de la téléconsultation dans le cadre du parcours de santé coordonné par le médecin traitant. Elle rémunère ces téléconsultations réalisées par videotransmission chez un patient connu du médecin téléconsultant dans les 12 derniers mois. Ce qu'elle propose aujourd'hui empêchera le développement des téléconsultations programmées en médecine générale. Il est difficile de faire une téléconsultation programmée en 10 mn (voir le billet "TLC en Med.Libérale" dans la rubrique " Edito de semaine") sauf, comme le dit excellemment un confrère généraliste interviewé par Le Quotidien du Médecin, à « être un distributeur d’ordonnances et de lettres adressées à des spécialistes".

Le téléconseil médical et la téléconsultation immédiate réalisés sur la quinzaine de plateformes sont financés par les assureurs, assisteurs et mutuelles. Elles concernent aujourd'hui 20 millions de français qui ont souscrit à une garantie qui leur permet d'appeler ces plateformes 4 à 6 fois/an, soit un potentiel de 80 à 120 millions d'appels. L'appelant n'est pas connu du médecin téléconsultant de la plateforme. Ce dernier peut délivrer un téléconseil médical pour une affection aiguë bénigne qui ne nécessite pas un examen physique et qui peut relever dans un premier temps de l'automédication en attendant de consulter le médecin traitant si l'affection n'est pas guérie. Si le motif de l'appel nécessite un examen clinique et la connaissance du dossier médical, il oriente l'appelant vers son médecin traitant ou vers les urgences hospitalières si le motif relève de l'urgence. Enfin, il peut utiliser le DMP du patient, avec son accord, pour tracer l'acte médical qu'il vient de réaliser.

Le Samu Centre 15 est la plateforme publique qui délivre du téléconseil médical alors que sa mission première depuis 40 ans est de prendre en charge les urgences vitales. Celles-ci ont considérablement diminué avec la baisse de l'accidentologie routière. Moins de 3% des appels au Centre 15 relèvent d'une urgence vitale gérée par le SMUR. Ainsi, sur les 30 millions d'appels par an (dont 5 millions sans réponse), plus de 90% concerneraient du téléconseil médical (environ 24 millions).

Selon une enquête d'avril 2017, les médecins généralistes français assureraient environ 2 millions de consultations par jour en France, soit 20 à 22 consultations/jour/médecin. C'est une ineptie de leur demander d'en réaliser désormais 40 à 44 !  

Les consultations inutiles pourraient représenter de 20 à 30% des actes journaliers aux dires des médecins généralistes, soit 6 à 7 consultations inutiles/jour avec la cadence actuelle. Elles relèveraient du conseil médical et de demandes d'ordonnances ou de certificats. C'est ce que dénonce la pétition du collectif de médecins généralistes. Le médecin généraliste français souhaite retrouver un exercice normal de la consultation en médecine générale. En Suisse, les renouvellements d'ordonnance et les certificats médicaux sont assurés par les plateformes Medgate ou Medi24.

En résumé, augmenter la cadence des consultations médicales est une ineptie. Nous proposions dans un précédent billet un aggiornamento (en français, une "mise à plat") sur les offres actuelles des plateformes de téléconseil médical et de téléconsultation immédiate pour les intégrer dans le parcours de santé des français. Les médecins généralistes sont victimes de demandes qui ne relèvent pas de la consultation médicale et qui pourraient être pris en charge par ces plateformes, comme elles le sont depuis près de 20 ans en Suisse (et plus récemment en Suède).

La télémédecine a régulé le parcours de soin primaire des citoyens suisses (comme d'ailleurs des citoyens suédois) alors qu'en Allemagne ou au Royaume-Uni ce problème n'est toujours pas résolu. Pourquoi ne le ferait-elle pas en France ? La future loi "Ma santé en 2022" devrait s'en préoccuper.

25 février 2019