L'impact de l"épidémie Covid 19 sur le développement de la télémédecine aux Etats-Unis

Cet éditorial, publié le 8 avril 2020 par une équipe d'universitaires américains du Michigan, de l'Ohio, de Floride et du Massachusetts, montre que l'épidémie au Covid 19 aux Etats-Unis a les mêmes impacts qu'en France sur le développement des pratiques de télémédecine, et probablement de façon durable pensent les auteurs.

Il existe aux Etats-Unis, comme en France, un dilemme difficile à résoudre entre la nécessité pour les soignants et la population de se protéger de l'infection virale, qui peut être mortelle, et la nécessité de continuer à prendre en charge les urgences traumatiques, chirurgicales et médicales (AVC, Infarctus du myocarde, notamment), de continuer à délivrer des soins aux patients atteints de maladies chroniques qui ne sont pas contaminés par le Covid 19.

Bashshur R1, Doarn CR2, Frenk JM3, Kvedar JC4, Woolliscroft JO1. Telemedicine and the COVID-19 Pandemic, Lessons for the Future.Telemed J E Health. 2020 Apr 8. doi:10.1089/tmj.2020.29040.rb. [Epub ahead of print]

EDITORIAL : Télémédecine et Covid-19, leçons pour le futur

Le dilemme actuel auquel sont confrontés les systèmes de santé dans le monde entier est de savoir comment maintenir la capacité à fournir des services de soins, non seulement aux personnes atteintes de COVID-19, mais aussi aux patients qui ont des accidents traumatiques et à ceux qui souffrent d’autres maladies graves et chroniques, tout en protégeant les médecins, les infirmières et les autres membres du personnel de santé de la contamination virale.

Il n’est pas surprenant que les systèmes de santé aux États-Unis et dans le monde aient maintenant recours à la télémédecine pour fournir des soins à distance aux patients confinés dans leur maison. La conversion massive à la télémédecine des médecins américains démontre qu'elle est utile et efficace lorsque la distanciation sociale s’impose.

Cette situation contraste avec la longue histoire d'une adoption lente de la télémédecine aux Etats-Unis, malgré une expérience réelle en matière d’études et de mise en œuvre. Ce serait faire preuve d’une courte vue de considérer que la télémédecine n'est utile que pour gérer la crise actuelle et que son usage peut disparaître à la fin de la crise pandémique.

En même temps, des leçons doivent être tirées de cette expérience unique, non seulement par la communauté des professionnels de santé qui utilise la télémédecine, mais aussi plus largement par les fournisseurs du service, les décideurs des systèmes de soins, les payeurs, les chercheurs et la société en général.

Les premières leçons

1) Une proportion importante de visites ambulatoires dans diverses structures de santé peut être gérée efficacement, à distance, sur le plan clinique, c’est-à-dire que les patients souffrant de maladies aiguës ou bénignes peuvent être pris en charge par le service de télémédecine sans compromettre leur santé ou la qualité des soins.

2) L’infrastructure nécessaire à la connexion est largement disponible aux deux extrémités de la téléconsultation, notamment par l’omniprésence des "téléphones intelligents". La plupart des systèmes de soins, tant des secteurs privés que des secteurs publics, ont déjà déployé des dossiers de santé électroniques qui assurent ainsi la continuité des soins à leurs patients.

3) La logistique peut être développée rapidement, y compris la formation nécessaire au bon usage de la télémédecine, tant du côté des patients que du côté des professionnels de santé, la dotation financière aux pratiques de télémédecine, et le flux du réseau qui doit entrainer un minimum de perturbations ou de ruptures.

4) Peu ou pas de résistance est rencontrée à cette modalité de prestation des soins, car elle apparait protectrice du risque de contamination, tant pour les professionnels de santé que pour les patients.

5) Le gouvernement (des Etats-Unis) a assoupli tous les règlements restrictifs au déploiement de la télémédecine, y compris les licences interétatiques, les questions de confidentialité des données et le remboursement, parmi les points les plus importants.

On ne sait pas encore si ces suspensions réglementaires seront maintenues, en partie ou en totalité, après la crise. 

Les décisions post-Covid 19 seront-elles fondées sur des preuves d’expériences ou sur des considérations politiques ?

Certains trouveront opportun de revenir tout simplement au statu quo d’avant Covid 19, car il y avait des raisons qui justifiaient certaines restrictions d'usage de la télémédecine et toutes n’étaient pas irrationnels. Nous devrons avoir un langage clair sur la pratique interétatique de la télémédecine, pratique qui respecte les pouvoirs de police de l’État et interdit l’abus et la fraude. 

Les licences de pratique de télémédecine sont actuellement contrôlées par les conseils de l'État Fédéral (Fédération de Conseils médicaux), mais les critères et les normes de l'exercice sont nationaux. Il est peu probable que ces critères changent. Les préoccupations des payeurs sur l’abus possible de la télémédecine pour optimiser les revenus médicaux peuvent être atténuées en définissant des conditions de remboursement fondées sur la continuité des soins, leur qualité et la valeur des pratiques professionnelles.

Des règles de surveillance des pratiques et de dénonciation des comportements sans scrupules doivent être élaborées et appliquées. L’objectif est de sortir de la crise actuelle avec une vision plus claire sur la façon de déployer la télémédecine pour maintenir ses avantages tout en évitant ou en minimisant les abus et son usage irrationnel.

Bien qu’il soit évident que les événements épidémiques prouvent le bien-fondé d’une telle vision, celle qui est d’étendre toutes les ressources disponibles à ceux qui ont besoin de soins, indépendamment des barrières de distance, c’est aussi le moment de mettre en place des garde-fous pour que les soins médicaux par télémédecine soient sûrs, efficaces et de qualité.

Recommandations sur l'usage de la télémédecine aux Etats-Unis après Covid-19

1) Les cliniciens doivent respecter les normes, protocoles et les pratiques qui assurent la qualité, y compris la déclaration rapide d'événements indésirables, avec une documentation appropriée et un suivi.

2) A l’exception des situations où l’examen physique est nécessaire, la qualité des soins en télémédecine doit être la même ou non inférieure à celle des soins en présentiel; le processus de soins ne doit pas être modifié et ne doit pas compromettre de quelque façon que ce soit la sécurité des patients.

3) L’organisation des systèmes de soins doivent réduire au minimum le fardeau administratif qui pèse sur les professionnels de soin primaire en supprimant les formalités administratives inutiles et en déléguant à d’autres agents les fonctions administratives courantes, dans la mesure du possible.

4) Les médecins et les autres professionnels de santé doivent être crédités des unités de valeur financières équivalentes à celles des soins en présentiel.

5) Les systèmes de santé doivent éviter de créer une structure nouvelle ou parallèle pour la télémédecine, à l’exception des fonctions centralisées nécessaires, telles que la formation, l’acquisition d’infrastructures, l’entretien et le soutien logistique.

Idéalement, la télémédecine doit faire partie de la pratique courante, permettant aux patients d'être vus en présentiel ou par télémédecine. La télémédecine doit être entièrement gérée par les départements cliniques et les unités de soins primaires, en particulier pour la programmation des téléconsultations, le flux numérique et d’autres fonctions administratives.

Une occasion unique de tirer des leçons pour l'avenir.

La communauté des professionnels de santé a une occasion unique d’apprendre de l’expérience actuelle pour tirer des leçons pour l’avenir, en particulier pour concevoir des systèmes de soins plus efficients qui améliorent non seulement l’accès et la qualité des soins, mais qui permettent aussi de contenir les coûts de santé, y compris ceux supportés par les patients.

Le déploiement massif de la télémédecine peut être utilisé comme une expérience "naturelle" se comparant à la période pré-pandémique, sans randomisation. Le grand nombre d’utilisateurs actuels doit permettre une analyse statistique robuste basée sur des conceptions quasi-expérimentales. La portée de cette recherche peut s’étendre au-delà d’applications cliniques spécifiques. Elle peut tester des hypothèses concernant les impacts positifs en fonction des spécialités cliniques. Les résultats de telles études peuvent éclairer les décisions politiques à venir.

Nous devons être à la hauteur de l’évènement actuel, et ne pas être paralysés par l’anxiété que nous traversons avec la propagation rapide de COVID-19. Les problèmes actuels ne sont pas nouveaux. Ce sont les exagérations de problèmes systémiques qui ont précédé la pandémie.

En plus d'un manque évident de préparation à une telle crise, nous souffrions déjà de problèmes d’accès limité aux soins pour certaines catégories de la population, d’une qualité inégale des soins et d’une augmentation des coûts. Ces problèmes ne se dissiperont pas lorsque la crise sera terminée. Alors que la télémédecine est aujourd'hui adoptée comme un moyen nécessaire de soutien au système de santé pendant la pandémie, les décideurs à divers niveaux n’ont pas encore pleinement compris comment tirer parti de ce nouveau moyen en temps normal.

À long terme, le futur système de santé doit trier les patients afin d’encourager l’utilisation appropriée de la télémédecine et décourager un usage inapproprié. Idéalement, le système de tri doit être mis en œuvre à l’échelle de l’État ou de la région pour une efficacité maximale. La télémédecine offre des outils pour la mise en œuvre d'un tri en fonction du besoin.

Une pratique de la télémédecine qui s'enrichit de tous les progrès scientifiques.

Le développement rapide des progrès scientifiques et technologiques comme la robotique, les capteurs, l’intelligence artificielle, la génomique, l’analyse de données informatiques, la nanotechnologie et la réalité virtuelle, constitue une base solide pour la fourniture de médicaments de précision et personnalisés, avec d’énormes avantages dans la prestation du juste soin au bon patient et au bon moment, tout en minimisant le risque de traitements inappropriés, les effets secondaires nuisibles, les redondances et les inefficacités.

La télémédecine offre toutes les capacités d'utilisation de ces avancées scientifiques au sein de réseaux qui transcendent la géographie. La communauté professionnelle de télémédecine doit regarder au-delà du rôle traditionnel d'un simple outil de connexion à distance.

Aujourd’hui, partout dans le monde, les gens recherchent des orientations cohérentes et claires en matière de politique de santé et une coordination mondiale pour faire face à la pandémie. Le défi pour les chercheurs, les fournisseurs de soins et les défenseurs de la télémédecine est de tirer les bonnes leçons de cette expérience, de s’assurer que les garde-fous appropriés soient mis en place et d’obtenir les preuves nécessaires pour construire le système de santé du futur.

En conclusion,

Cette crise présente des opportunités sans précédent qu’il ne faut pas ignorer afin de réaliser des progrès. Il faut un engagement fort pour que les gains réglementaires et politiques qui ont été obtenus avant l’épidémie Covid 19 ne soient pas annulés, que des études appropriées soient planifiées dès maintenant et réalisées, afin de préciser ce qu’il y a de mieux pour la télémédecine et ce qui est une pratique inappropriée, que la télémédecine soit au cœur des soins du futur et pas seulement pendant cette crise. De cette façon, les générations futures tireront profit de notre expérience actuelle.

COMMENTAIRES. Un papier que beaucoup auraient aimé écrire, tant la réflexion des universitaires américains est proche de celle de la communauté française de télémédecine. Mais où est donc la parole universitaire française dans cette crise où l'usage de la téléconsultation explose ? Il serait opportun qu'elle se manifeste pour que cette expérience unique de télémédecine, en période de Covid 19, soit analysée de manière scientifique et serve les décideurs politiques dans les décisions qu'ils prendront pour restructurer "massivement" le système de santé (hospitalier mais pas que...) après la crise du Covid 19. 

13 avril 2020