La fracture sociétale vis à vis de la santé connectée et de la télémédecine nécessite une stratégie nationale plus ciblée

On la pressentait cette fracture numérique au sein de la société, elle est aujourd'hui démontrée scientifiquement [voir le billet "santé connectée (5) dans la rubrique "revues et publications"].

De quoi s'agit-il exactement ?

Il faut faire un raisonnement et un constat simples. La génération du "digital" (moins de 40 ans) désire changer de modèle de prise en charge de la santé et du soin. Elle prévilégie la qualité de vie, la personnalisation des relations, la rapidité des réponses qui peuvent être données à une interrogation dans le domaine de sa santé. Elle ne comprend pas la réticence de certains médecins à changer leur mode d'exercice. La génération "pré-révolution digitale", c'est à dire celle qui a du intégrer l'usage de l'internet dans sa vie sociale depuis le début des années 2000, reste très attachée à la pratique traditionnelle de la médecine, même si elle fait preuve d'une grande curiosité et ouverture vis à vis des TICs. Elle cherche à préserver la relation humaine directe avec le médecin traitant. On le voit notamment lorsqu'on parle des déserts "médicaux" et de la crise actuelle de vocations pour exercer de façon isolée dans ces zones (voir sur ce site le billet intitulé "crise de vocation" dans la rubrique "on en parle"). Les élus locaux, qui souvent font partie de la même génération, mettent leur point d'honneur à maintenir une médecine en "présentielle" dans leurs cantons. La majorité des médecins généralistes en activité aujourd'hui est de la génération des plus de 50 ans, c'est à dire "non-digitale" et ne souhaite pas changer le mode d'exercice enseigné au cours de leurs études.

Certains trouveront cette présentation binaire trop caricaturale, cal il existe bien évidemment de nombreuses exceptions: des personnes âgées qui sont devenues très "geek" et qui rejoignent la génération dite "digitale". Et il existe également dans la génération "digitale" des résistances à cette invasion d'objets connectés et d'applications mobiles de santé.  Comment la puissance publique peut-elle accompagner les citoyens dans cette transition générationnelle vers le numérique en santé ? Nous pensons qu'il faut des stratégies plus ciblées aux attentes et besoins de chaque génération. 

Qu'attend la génération "digitale" en matière de santé et d'accès au soin  ?

Depuis l'arrivée du Smartphone en 2007, le concept de "santé mobile", né à la période des PDA, s'est largement développé avec un véritable tsunami des applications mobiles en santé. Le Smartphone a accéléré la transformation vers une société de l'immédiateté, c'est à dire une société qui cherche de plus en plus des réponses immédiates dans tous les domaines de la vie privée et publique. La santé est touchée par ce phénomène. Quelles réponses innovantes le système de santé peut-il apporter ? Le téléconseil médical personnalisé donné par des médecins travaillant sur des plateformes téléphoniques est une de ces réponses.

Le téléconseil médical personnalisé est différent d’une téléconsultation. Nous pensons important de distinguer ces deux pratiques médicales pour plusieurs raisons. Le téléconseil médical personnalisé repose sur des informations données par l’appelant. Ces informations sont très parcellaires par rapport à celles recueillies lors d’un acte médical classique où le médecin prend du temps pour un interrogatoire approfondi, dispose  du dossier médical lorsque la personne a une maladie chronique (diabète, hypertension artérielle, etc.) et d’un temps d’examen clinique.  Le téléconseil médical personnalisé oriente l'appelant sur la nécessité ou non de se soumettre à une consultation avec examen clinique. Il ne peut donc pas être assimilé à une consultation.

La téléconsultation se différencie aussi du téléconseil médical parce qu’elle est, par définition une consultation médicale à distance. Il s'agit surtout d'un acte programmé ayant bénéficié préalablement du consentement du patient, clairement informé des bénéfices et des risques de cette pratique (art. R.6316-2 du CSP). Cet acte s'inscrit dans un parcours de soin d'une maladie chronique avec alternance de consultations en face à face et de téléconsultations. Son caractère programmé donne le temps au médecin d’avoir accès aux données médicales nécessaires à la réalisation de l’acte (art.R.6316-3, paragraphe 1, alinéa c, du CSP), c’est-à-dire aux données cliniques, biologiques ou radiologiques du dossier du patient. Le téléconseil médical personnalisé n’est pas programmé, ce qui ne permet pas au médecin d’avoir une connaissance suffisante et objective de l’histoire médicale du demandeur, notamment lorsqu'il est atteint d'une maladie chronique.

Le téléconseil médical correspond donc à un besoin nouveau de santé, apparu depuis moins d’une décennie. Lorsque le décret de télémédecine du 19 octobre 2010 a été publié, le téléconseil médical n'était pas clairement identifié. Il était toutefois de plus en plus souvent donné par le Centre 15 et était partie prenante de la "réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation médicale" ( 5ème paragraphe de l'article R.6316-1 du CSP).

La progression du nombre d’appels au Centre 15 d’environ 5 % par an depuis 10 ans illustre ce phénomène. Les centres 15 ont reçu 31 millions d’appels en 2013. Le médecin de la régulation médicale donne plusieurs types de réponse à ces appels. Ceux-ci ont été précisés par la HAS en mars 2011. Parmi eux, le « conseil médical » en santé est décrit par la HAS comme « le complément d’une information générale en réponse à une demande de conseil, chaque fois que le médecin régulateur juge que l’appel ne nécessite pas en urgence une consultation médicale ».La HAS précise que c’est «  un acte qui ne peut être réalisé que par le médecin régulateur », car « il constitue une prescription médicale ». Enfin, le médecin régulateur doit « le consigner dans le dossier de régulation médicale du patient et doit préciser à l’appelant de renouveler son appel s’il constate une persistance, une reprise ou une aggravation des symptômes ». Est-ce bien la mission du Centre 15 de délivrer du téléconseil médical personnalisé ? Nous ne le pensons pas, car la mission principale du SAMU Centre 15 est de répondre aux urgences vitales qui représentent moins de 1 million d'appels chaque année, soit moins de 4% des appels. Ces appels de téléconseil médical personnalisé viennent encombrer le standard du Centre 15 et peuvent parfois retarder certaines prises en charges d'urgences vitales.

Les complémentaires de santé et les assureurs développent depuis quelques années des plateformes de téléconseil médical personnalisé pour leurs adhérents. Le téléconseil médical personnalisé est ainsi une nouvelle pratique médicale à distance qui rencontre de plus en plus d’intérêt dans la population, notamment dans celle de la génération "digitale" (voir sur ce site les résultats de l'enquête Intériale" dans la rubrique "on en parle"). Il permet de répondre à une demande immédiate de conseil afin d’opérer un premier filtre entre ce qui relève d’un simple conseil en santé, d’une consultation médicale avec un médecin, urgente ou différée, ou d’une éventuelle prise en charge en urgence par les services hospitaliers (lorsque cette urgence est reconnue par le médecin lors de son dialogue avec l’appelant). Il faudrait, comme cela existe en Suisse, que tous les citoyens aient un accès gratuit à ce service de téléconseil médical pour prévenir l'ubérisation de la santé.

Il y a bien d'autres demandes de la part de la génération "digitale". On peut en citer quelques unes:  la prise en compte par les médecins des informations autorecueillies par des objets connectés et des applications mobiles de santé dans ce qui est appelé le "quantified self", c'est à dire l'évaluation "quantifiée" des performances physiques, des mesures alimentaires, dans le but de prévenir certains risques de maladie, Cette génération demande ainsi une médecine personnalisée, préventive, participative (forum sur les réseaux sociaux, les sites internet), prédictive ( la connaissance de leur génome).  

Qu'attend la génération "pré-révolution digitale" de la santé connectée et de la télémédecine ?

C'est aujourd'hui la génération qui développe des maladies chroniques du vieillissement, lesquelles représentent près de 70% de l'activité des médecins de soin primaire et plus de 65% des dépenses de l'assurance maladie. Elles touchent 15 millions de personnes en France.

Cette génération, contrairement à la précédente, ne demande pas de changer les pratiques traditionnelles de la médecine, mais de les amplifier. Elle souhaite davantage de surveillance médicale pour prévenir les complications des maladies chroniques, les venues aux urgences et les hospitalisations. Elle demande en fait davantage de médecine et de temps de surveillance médicale. Le challenge est difficile à atteindre, car cette demande de soins ne cesse de progresser avec l'allongement de l'espérance de vie, alors que la démographie médicale stagne, voire diminue dans certaines spécialités.

Il faut reconnaitre que les plans stratégiques  de télémédecine et d'e-santé développés par la puissance publique depuis 2011 s'adressent davantage à cette génération "pré-révolution digitale" qu'à la génération "digitale". L'objectif est alors d'améliorer la coordination des soins par la santé connectée et de prévenir les pertes de chance dues à des difficultés d'accès aux soins par la télémédecine. On le voit dans les programmes de territoire de soins numériques, ainsi que dans les deux dernières priorités du plan stratégique 2011-2017 (télésurveillance des maladies chroniques et télémédecine dans les structures médico-socialles) ainsi que le dernier "plan national stratégique e-santé à l'horizon 2020", où la télésurveillance médicale à domicile des personnes en ALD est une priorité.

Comment intéresser des médecins surchargés de travail par l'exercice traditionnel à la santé connectée et à la télémédecine, lesquelles demandent de nouvelles organisations et pratiques professionnelles ?

Il faut une stratégie nationale des pouvoirs publiques qui vise à diminuer la charge de travail des médecins et la télémédecine peut y contribuer : le téléconseil médical personnalisé peut prévenir des consultations médicales inutiles qui encombrent les cabinets ou les services des urgences. la téléexpertise entre médecins peut réduire les consultations spécialisées en face à face et améliorer la continuité des soins (voir sur ce site le billet "le souffle FHF" dans la rubrique "on en parle").

Il faut bien évidemment un modèle économique favorable qui accompagne une telle évolution. Le téléconseil médical personnalisé doit être gratuit pour le citoyen, ce qui nécessite que les promoteurs de plateformes aient un intérêt à agir dans cette direction. Mutuelles, assureurs, entreprises ont un intérêt à agir dans une telle direction. il faut saluer les premières initiatives. Ces plateformes trouveront des médecins d'expérience (en retraite ?) qui ne demanderont pas mieux que de servir un tel objectif par quelques heures de permanence. La téléexpertise entre médecins de soin primaire et médecins spécialistes doit devenir la nouvelle pratique de la médecine moderne. Elle permettra d'éviter certaines consultations en face à face dont les délais de rendez-vous sont insupportables, des coûts de transport et surtout des hospitalisations inutiles lorsqu'elle sera pratiquée régulièrement au sein des GHT. Le modèle économique n'est à l'évidence pas celui d'une inflation d'actes et de dépenses supplémentaires comme le redoute l'assurance maladie vis à vis de la télémédecine en général, mais bien celui d'une meilleure efficience du système de santé. 

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