Que veulent dire les enquêtes et sondages sur la télémédecine ?

Le Cabinet Deloitte fait partie des meilleurs cabinets d'audit dans le monde, derrière Ernst & Young/KPMG, Coopers & Lybrand/Price Waterhouse et Andersen. Son chiffre d'affaires annuel est de 7,5 milliards de dollars.

Deloitte vient de publier les résultats de la 7ème édition du baromètre sur la santé des français. Ce sondage souligne l'opinion favorable que les citoyens ont de la télémédecine. https://rmc.bfmtv.com/emission/6-francais-sur-10-sont-favorables-a-la-telemedecine-1447406.html 

Que révèle cette enquête ? Six français sur dix seraient favorables à la télémédecine. Il faut le dire au conditionnel, car la quasi-totalité des personnes interviewées n'ont pas encore été utilisatrices de la télémédecine.

Les propos d'une des rares utilisatrices de télémédecine sont intéressants à rapporter :  Je ne vais plus sur internet regarder, au moindre symptôme, ce que ça pourrait être. C'est extrêmement pratique car je n'ai pas à partir du bureau, je fais ça le soir. Mais ça n'a pas remplacé mon médecin traitant.

Les propos du médecin de la plateforme Qare qui délivre la téléconsultation immédiate : On n'est pas là pour remplacer le médecin habituel. On participe au parcours de soin. On privilégie l'interrogatoire et l'écoute avec le patient.

L'exemple donné par le média est celui d'une fièvre chez un enfant de 15 mois, associée à une toux grasse. Le médecin rassure la maman en affirmant qu'il ne s'agit que d'une infection bronchique virale pour laquelle il lui conseille de donner du paracétamol pour diminuer la fièvre. Pour cette téléconsultation sans examen physique de l'enfant, la maman paiera 29€, non remboursés par la Sécurité sociale.

Il nous semble intéressant de commenter les résultats de cette enquête et l'exemple fourni.

Le contact humain est-il indispensable pour une consultation de santé ?

C'est la question posée par l'enquête à la laquelle 73% des personnes interrogées répondent par la négative et que veut illustrer l'exemple choisi. Quand un médecin entend cela, il conclut que les personnes qui ont fait une telle réponse n'ont pas de symptômes physiques anormaux au moment où elles donnent cette réponse. En clair, on voit mal comment une personne qui présente une douleur abdominale ou une toux chronique ou une douleur articulaire ou de la fièvre, etc. et qui demande une consultation médicale,  peut affirmer que l'examen physique par le médecin n'est pas nécessaire pour approcher la cause de cette symptomatologie ressentie et inquiétante pour elle.

Dans l'exemple fourni, le médecin a estimé qu'un examen physique de l'enfant n'était pas nécessaire. Cependant, une fiche de recommandation de la HAS de 2013 sur la "prise en charge de la toux aiguë chez le nourrisson de moins de deux ans" précise : un interrogatoire et un examen clinique rechercheront des signes de gravité et élimineront une cause sous-jacente ou une affection associée nécessitant une prise en charge spécifique. Les éventuels signes de gravité peuvent-ils être évalués par simple discussion avec la maman ? Nous ne le pensons pas.

Bien que dans la majorité des cas, la prescription de ce télémédecin serait celle donnée par le médecin traitant après un examen physique, la responsabilité médicale du télémédecin serait immédiatement engagée si l'évolution était différente et préjudiciable à l'enfant à cause d'une affection sous-jacente qui ne pouvait être vue qu'au cours de l'examen physique. Et la maman de cet enfant reprochera alors à ce médecin de ne pas avoir préconisé l'examen physique, soit un langage totalement différent de celui qu'elle tient dans l'interview. Un juge peut très bien fonder la faute médicale sur une recommandation de la HAS non suivie par le télémédecin de la plateforme.

C'est après un examen physique que le médecin voit s'il est nécessaire de poursuivre les investigations et faire des examens complémentaires, biologiques et/ou radiologiques. Prescrire des examens complémentaires sans avoir fait un examen physique relève de l'hérésie médicale.

C'est donc le biais majeur de telles enquêtes que de demander à des personnes en bonne santé au moment de l'enquête si un examen physique est nécessaire pour une consultation médicale. Il faudrait réaliser une telle enquête chez des personnes qui ont réellement des symptômes physiques anormaux. Il est peu probable qu'une personne qui se plaint d'une douleur abdominale, d'une fièvre, d'une douleur articulaire, d'une toux chronique, etc. accepte que la téléconsultation se passe d'un examen physique.

Ces plateformes dont le médecin dialogue avec une personne demandeuse d'un avis médical immédiat (je fais ça le soir, à partir de mon bureau, et je n'ai plus besoin de rechercher sur internet...) délivrent en fait du conseil médical immédiat pour informer, rassurer ou orienter la personne dans le parcours de soins. Comme le dit très justement le médecin de la plateforme interrogé : " on n'est pas là pour remplacer le médecin traitant...". C'est faire preuve d'une grande sagesse de le dire ainsi.

La question fondamentale qui se pose alors est en fait la suivante : le téléconseil médical qui se développe de plus en plus (plus de 60% des appels au Centre 15), marqueur d'une société qui veut fonctionner dans l'immédiateté avec les Smartphones et les tablettes, fait-il ou non parti du parcours de soins que l'Assurance maladie devrait prendre en charge ?

Lorsque le téléconseil médical par téléphone ou la téléconsultation par videotransmission est délivré par le médecin traitant lui-même pour sa propre patientèle, celui-ci saura apprécier ce qui relève du simple dialogue avec son patient de ce qui nécessite un examen physique dont il programmera lui-même le rendez-vous. Il serait donc normal que ces pratiques de télémédecine fassent partie du parcours de soins pris en charge par l'Assurance maladie.

Comme nous l'avons proposé dans un billet précédent (voir "les plateformes de TLC" dans la rubrique "On en parle"), certaines plateformes qui délivrent des téléconsultations de qualité avec l'usage d'objets connectés pourraient contribuer au parcours de soins lorsqu'elles effectuent une mission de remplacement "virtuel' d'un médecin traitant momentanément inaccessible ou absent de son cabinet. Les médecins de la plateforme transfèrent au médecin traitant les conclusions de cet acte, soit directement par messagerie sécurisée, soit par le DMP. Cette collaboration avec des plateformes qui réalisent des téléconsultations de qualité, selon les recommandations de la HAS, notamment dans les zones en sous-densité médicale, seraient probablement de plus grande efficacité médicale et mieux acceptée des patients que l'appel au Centre 15.

La téléconsultation programmée par videotransmission peut se passer d'examen clinique lorsqu'il s'agir du suivi d'un patient atteint de maladie chronique.

Il a toujours été dit que la téléconsultation programmée doit servir le parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques en les alternant avec des consultations en face à face, cette pratique de la téléconsultation programmée pouvant éviter des déplacements inutiles au cabinet du médecin lorsqu'il s'agit simplement de reconduire le traitement de cette maladie.

Il y a en fait deux situations de réalisation d'une téléconsultation programmée.

C'est le médecin traitant lui-même qui pratique ces téléconsultations programmées pour sa patientèle. Elles nécessitent le consentement préalable des patients (voir les critères d'éligibilité définis par la HAS dans le billet intitulé "Soft Law" dans la rubrique "Droit de la santé")  et l'usage d'un dispositif de télémédecine qui réponde aux exigences de confidentialité et de sécurité vis à vis des données de santé à caractère personnel (voir le billet "Référentiel HAS" dans la rubrique "On en parle"). Cette pratique est prise en charge par l'Assurance maladie à compter du 15 septembre 2018.

C'est un médecin de plateformes qui réalise par délégation du médecin traitant ces téléconsultations programmées. Il aura préalablement passé convention avec le médecin traitant qu'il remplace pendant que celui-ci est absent ou inaccessible. Il s'engage à transmettre au médecin traitant les conclusions de son acte et les éventuelles prescriptions réalisées. Une telle délégation de remplacement à un médecin de plateforme ne devrait exister que s'il existe un accès au dossier médical du patient atteint d'une maladie chronique, c'est à dire le DMP à partir de septembre 2018, comme le rappelle le décret de télémédecine du 19 octobre 2010.

Cette pratique de remplacement médical déléguée aux plateformes ne fait pas partie pour l'instant des accords conventionnels sur la tarification de la télémédecine. On pourrait imaginer, comme pour le remplacement physique d'un médecin traitant, que le remplacement virtuel pourrait faire partie des solutions de remplacement médical acceptées par l'Ordre des médecins, notamment dans les zones en sous-densité où les remplaçants sont difficiles à trouver.

Téléconseil médical immédiat à distinguer de la téléconsultation

Dans une société qui a évolué vers des pratiques immédiates avec l'usage du Smartphone, l'accès immédiat à un médecin ne peut relever que d'un téléconseil pour rassurer et orienter le demandeur. Peut-être verrons-nous d'autres professions comme les avocats ou les banquiers devoir s'organiser pour répondre à du téléconseil immédiat, juridique ou bancaire ? 

Il faut mettre fin à une dérive actuelle qui considère qu'un acte de médecine, comme la téléconsultation, peut se réaliser dans l'immédiateté lorsque les situations sont considérées comme non urgentes, ne relevant pas d'un examen physique. La télémédecine, notamment le téléconseil, n'est pas un moyen de répondre à une situation d'urgence. Des évènements malheureux récents ont montré les limites d'une plateforme d'appel pour l'urgence vitale submergée par des demandes de conseil médical. L'expression d'une urgence vitale dans un appel ne se discute pas et doit nécessiter le départ immédiat des secours pour réaliser un examen physique et la prise en charge nécessaire.

20 mai 2018

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