Services de télésanté dirigés par des infirmier(e)s en pratiques avancées.(1)

La transformation des organisations professionnelles pour faire face à une demande de soins en constante progression passe par l'usage de la télésanté et du numérique en santé dans des parcours de soins hybrides adaptés au suivi de patients atteints de maladies chroniques (https://telemedaction.org/think-tank/1-res-preconisations).

La place des infirmiers et infirmières praticien(ne)s (l'équivalent des Infirmier(e)s en Pratiques Avancées en France et des Advanced Practitioners Nurses aux Etats-Unis et au Canada) dans ces parcours est de plus en plus essentielle dans de nombreux pays.

Nous rapportons dans ce billet un excellent article qui fait le point de la littérature internationale sur cet important sujet. Il se développe rapidement depuis la fin de la pandémie Covid19. Le travail de recherche clinique que nous présentons ici a été conduite par une équipe d'infirmières praticiennes chercheuses de la Faculté des soins de santé de Brisbane (Queensland) en Australie.

Nous traiterons cette excellente revue générale dans deux billets consécutifs. Ce premier billet rapporte le contexte de l'étude et la méthodologie utilisée. Le deuxième traitera des résultats et des conclusions que tirent les auteurs (autrices) de leur travail.

Nurse practitioner led telehealth services: A scoping review. Charalambous J, Hollingdrake O, Currie J.J Clin Nurs. 2024 Mar;33(3):839-858. doi: 10.1111/jocn.16898. Epub 2023 Oct 19.PMID:37859576

CONTEXTE

Au cours de la pandémie de COVID-19, les services de télésanté se sont multipliés. Le maintien de la distanciation sociale a obligé de nombreux services de santé à passer de la prestation de soin en présentiel à des modèles de soin exclusivement distanciel par télésanté ou des modèles hybrides alternant le distanciel et le présentiel.

Les professionnels de santé inexpérimentés en télésanté au début de la pandémie ont dû s'adapter rapidement à une telle approche de leur pratique professionnelle afin de répondre aux exigences des téléconsultations par téléphone ou par vidéoconférence. Les infirmiers et infirmières praticiennes (IP) faisaient partie de celles et ceux qui ont dû s'adapter.

L'objectif de cette étude est de comprendre l'impact des services de télésanté dirigés par des IP sur l'accès aux soins de santé et la préparation pédagogique des IP à cette prestation de services de télésanté. Les résultats de cette étude serviront à éclairer un parcours pédagogique visant à préparer les futurs IP à diriger des services de télésanté.

Une définition australienne de la télésanté.

La télésanté a été définie comme «la prestation de soins de santé ou les activités connexes qui utilisent toute forme de technologie comme alternative aux consultations en face à face".

Elle comprend, sans s'y limiter, la vidéoconférence, Internet et le téléphone. Elle ne fait pas référence à l'utilisation de la technologie lors d'une consultation en présentiel. Bien qu'il existe de nombreuses plateformes de télésanté différentes, il semble que la plupart des services soient fournis par téléphone ou par vidéoconférence.

La télésanté peut être fournie de manière synchrone (en direct et en temps réel) ou de manière asynchrone (y compris par des équipements de surveillance à distance, par exemple la surveillance de la pression artérielle).

L'un des avantages de la télésanté est sa capacité à éliminer les frontières géographiques des soins de santé et à encourager ainsi l'engagement régulier des patients avec un coût réduit tant pour le service de santé que pour le patient. Les résultats de la télésanté seraient souvent égaux aux interactions en présentiel dans diverses populations.

Malgré ses avantages et la disponibilité des technologies de télécommunication, la télésanté était peu utilisée avant la pandémie. Cela était dû en grande partie à des préoccupations concernant son efficacité, à des modèles de financement et de remboursement limités, ainsi qu’à une législation et à des exigences de confidentialité peu claires.

L'impact de la pandémie sur le développement de la télésanté

La pandémie de COVID-19 a vu les gouvernements du monde entier mettre en œuvre des politiques de distanciation sociale visant à arrêter, ou du moins à réduire, la propagation du virus.

De nombreux services qui fournissaient auparavant des soins de santé en présentiel sont passés en ligne. La télésanté a offert la possibilité de minimiser les contacts physiques tout en donnant accès à des services de santé, notamment les soins préventifs, la surveillance et la gestion des maladies chroniques. Comme de nombreux autres professionnels de la santé, les IP ont commencé à fournir des services de télésanté plus fréquemment au décours de la pandémie.

Parmi les exemples anecdotiques d'Australie, citons les modèles communautaires, dont les communautés d'autochtones, très éloignés de soins qui ne pouvaient relever que de la télésanté, les praticiens étant très éloignés de ces communautés.

La définition australiennes des infirmiers et infirmières praticiennes (IP).

Nous avons adopté dans cette revue la définition des infirmières praticiennes du Nursing and Midwifery Board of Australia (NMBA). Le NMBA définit la pratique des IP comme étant«… à un niveau clinique avancé… capable d'exercer de manière indépendante et d'avoir un contact clinique direct» (Nursing and Midwifery Board of Australia. (2020). Telehealth guidance for practitioners. https://www.ahpra.gov.au/documents/default.aspx?record=WD20%2f29680&dbid=AP&chksum=kaxl7ebGeeWAvIEoklLLLw%3d%3d).

Les IP sont présentes dans plus de 23 pays de la planète. En Australie, les premiers rôles d'IP ont été établis il y a plus de 20 ans. En mars 2023, 2624 IP étaient autorisées à exercer en Australie. Les IP ou APN ( Advanced Practitioners Nurses) sont plus prolifiques aux États-Unis où il y en a maintenant plus de 355 000 (American Association of Nurse Practitioners,2022).

La pratique des IP est le niveau clinique le plus élevé au sein de la profession infirmière. En Australie, les IP sont formées pour effectuer des épisodes complets de soins chez les patients et détiennent l'autorité légale pour prescrire un traitement conforme à leurs connaissances. Cela comprend des évaluations complètes de la santé physique et mentale, l’interprétation des investigations, le diagnostic, les procédures, la prescription et l’orientation vers des collègues spécialistes tels que des médecins spécialistes et des praticiens paramédicaux.

Les facteurs de développement des infirmières praticiennes.

De nombreux facteurs ont contribué au développement des services d'infirmiers et d'infirmières praticien(ne)s (IP). L'Australie a suivi les États-Unis et le Royaume-Uni (RU) en introduisant ces IP pour améliorer la flexibilité du personnel de santé, en particulier dans les établissements de soins de santé primaires et dans les domaines de priorité nationale, notamment la santé mentale et la santé des femmes, ainsi que l'accès aux soins de santé en milieu rural et éloigné. En Australie, les IP fournissent des services à la fois dans les hôpitaux et dans les établissements de soins primaires.

La formation des APN (Advanced Practitioners Nurses) aux États-Unis a permis à 88,9 % d'entre elles d'être certifiées dans un domaine des soins primaires, et 70,2 % d'entre elles fournissent des services de soins primaires (American Association of Nurse Practitioners,2022).

En Australie, la plupart des IP fournissent des services hospitaliers spécialisés, et beaucoup moins d'entre elles exercent dans les soins de santé primaires généralistes ou dans des zones communautaires. La norme de formation et d'approbation des IP en Australie est en cours de révision.

Le cadre réglementaire de la fonction d'IP.

La réglementation et l’enregistrement des rôles d’IP diffèrent d’un pays à l’autre et au sein d’un même pays. Par exemple, au Royaume-Uni, le rôle des IP ou APN n’est pas enregistré par le Nursing and Midwifery Council. Un examen indépendant des preuves est en cours dans le cadre d’une consultation dans les quatre pays du Royaume-Uni. Aux États-Unis, les APN sont réglementés et agréés par l’État dans lequel elles exercent. Les autorisations associées aux rôles des APN varient d’un État à l’autre en ce qui concerne l’autorisation de prescription et l’obligation de collaborer avec un médecin praticien, ce qui a un impact sur le degré d’indépendance de cette pratique.

Pendant la COVID-19 aux Etats-Unis, certains États ont cherché à supprimer les restrictions relatives au champ d’exercice des APN et ont leur ont accordé une autorisation de pratique complète en donnant des dérogations aux exigences d’accords de collaboration avec un médecin, c'est à dire de la surveillance de la pratique des APN par un médecin praticien. L’autorisation de pratique complète a été temporairement accordée dans 23 États, le District de Columbia et deux territoires des États-Unis. Les partisans ont fait valoir que l’élan acquis grâce à la pandémie offrait une occasion importante de maintenir l’autorisation de pratique complète pour les IP ou APN.

En Australie, l'autorisation d'exercer en tant qu'IP est donnée par la NMBA, conformément à la loi nationale (Health Practitioner Regulation National Law Act,2009(Cth)). La réglementation de la pratique des IP est décidée par chaque État et territoire.

Les programmes de formation australiens menant à l’obtention du statut d’IP ne sont pas tenus d’inclure une préparation à la prestation de services de télésanté. De plus, une revue bibliométrique sur les IP en Australie réalisée en 2022 a indiqué que sur les 147 études incluses sur les services d’IP en Australie, aucune ne portait spécifiquement sur des services de télésanté, et une seule incluait des services délivrés par téléphone.

L’objectif de cette revue est d’explorer l’impact de la télésanté dirigée par des IP sur l’accès aux soins, ainsi que la préparation pédagogique des IP à la prestation de services de télésanté dans des pays similaires à l’Australie.

MÉTHODES.

Les objectifs de l'étude.

L'étude sur la télésanté dirigée par des IP a été menée pour explorer les objectifs suivants :

(1) Comment les IP utilisent-elles la télésanté pour prodiguer des soins ?

(2) Comment les IP sont-elles formées pour fournir des services de télésanté ?

(3) Quel est l’impact des services de télésanté dirigés par les IP sur l’accès aux soins de santé ?

Études et pays éligibles.

Les études incluses se sont concentrées sur les IP et leurs patients/clients (population) participant à des services de télésanté dans n'importe quel contexte de soins de santé ou domaine clinique, tant en Australie, qu'en Nouvelle-Zélande (NZ), aux États-Unis, au Canada, au Royaume-Uni et en Irlande. Ces pays ont été choisis parce que leurs systèmes de prestation de soins de santé présentent des similitudes en termes de financement et de niveau de technologie, et/ou que les indicateurs démographiques concernant l'espérance de vie, la fécondité et la répartition par âge de la population sont similaires, et que la préparation pédagogique des IP est également similaire en termes de niveau de maîtrise.

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3.1 Protocole et stratégie de recherche.

La recherche a été entreprise le 4 avril 2022 dans les bases de données CINAHL, Medline, Scopus et Embase. Avant de procéder à l'examen des articles, les auteurs (autrices) ont élaboré un protocole qui a été examiné par deux bibliothécaires de recherche. Trois recherches pilotes ont été effectuées avant d'affiner les termes de la recherche. Les termes finaux ont été adaptés aux bases de données individuelles à l'aide d'expressions et d'opérateurs booléens. Les termes de recherche utilisés étaient Nurse Practitioners OU Nurse Practitioner* en combinaison avec divers termes de la télésanté, les services de santé et l'accès aux soins de santé.

3.2 Sources d'information.

Les études ont été exportées (n= 1060) vers Covidence (2022), un logiciel pour la revue systématique. Covidence (2022) a automatiquement supprimé les études en doublon (n= 158). Les critères d'inclusion/exclusion ont été testés sur les premiers 10 % des études (n= 63) de manière collaborative par tous les auteurs pour l'éligibilité du titre et du résumé. Les études restantes ont été examinées indépendamment par au moins deux auteurs, les éventuels désaccords ayant été résolus par un troisième auteur. Les études en texte intégral (n= 128) ont été examinées, y compris l'examen collaboratif des premiers 10 % (n= 13) afin de tester et d'ajuster les critères d'inclusion/exclusion.

3.3 Représentation graphique des données.

Des tableaux d'extraction de données ont été élaborés a priori pour délimiter les résultats liés à chacun des trois objectifs suivants. Le cadre de Levesque (Levesque, J. F., Harris, M. F., & Russell, G. (2013). Patient-centred access to health care: Conceptualising access at the interface of health systems and populations. International Journal for Equity in Health, 12(1). https://doi.org/10.1186/1475-9276-12-18) a été appliqué aux études liées à l'utilisation des services de télésanté par les IP et à l'accès aux soins. Le cadre Patterns, Advances, Gaps, Evidence for Practice and Research Recommendations (PAGER) (Bradbury-Jones, C., Aveyard, H., Herber, O. R., Isham, L., Taylor, J., & O'Malley, L. (2021). Scoping reviews: The PAGER framework for improving the quality of reporting. International Journal of Social Research Methodology, 25(4), 457–470. https://doi.org/10.1080/13645579.2021.1899596) a été utilisé pour faciliter l'analyse des études incluses axées sur la formation en télésanté des IP.

Le cadre PAGER fournit une approche systématique de l'analyse et de la communication d'ensembles d'études complexes englobant une gamme de méthodologies en améliorant ainsi la rigueur et la transparence des examens de cadrage. Toutes les études ont été organisées en fonction des trois objectifs de l'étude, (1) services de télésanté fournis, (2) préparation pédagogique, (3) accès aux soins de santé. Les études liées à la prestation de services de télésanté (n= 28) (objectifs 1 et 3) ont été analysées à l'aide du cadre de Levesque (référence ci-dessus), les études liées à la formation en télésanté des IP (n= 14) ont été analysées à l'aide du cadre PAGER.

3.4 Cadre de Levesque (référence ci-dessus)

Pour identifier l'impact de la télésanté dirigée par les IP sur l'accès aux soins de santé, le cadre de Levesque (référence ci-dessus) sur l'accès aux soins a été utilisé pour analyser les résultats des études incluses. Levesque et collaborateurs définissent l'accès aux soins comme «la possibilité d'identifier les besoins en matière de soins de santé, de rechercher des services de soins de santé, d'atteindre, d'obtenir ou d'utiliser des services de soins de santé et de voir réellement le besoin de services satisfait ».

Le cadre de Levesque a été choisi pour sa capacité à saisir l'influence à la fois des caractéristiques du service et des expériences individuelles des usagers qui ont un impact sur la capacité d'accéder aux soins. Levesque et collaborateurs  soutiennent que les facteurs influençant l'accès aux soins de santé s'étendent au-delà de l'emplacement, du prix et de la qualité. Ils ont élaboré leur cadre reconnaissant que la capacité des personnes à accéder aux soins est influencée par la capacité à identifier leurs propres besoins, à rechercher des services appropriés et à s'engager dans des services qui répondent de manière sûre et appropriée à leurs besoins identifiés. Le cadre comporte deux dimensions ; la perspective de la prestation de services (niveau supérieur) laquelle comprend l'accessibilité, l'acceptabilité, la disponibilité et l'adaptation, le caractère abordable et la pertinence. L'autre dimension est la perspective de l'utilisateur des services (niveau inférieur) laquelle englobe la capacité à percevoir, à rechercher, à atteindre, à payer et à s'engager dans les services.

3.5 Évaluation critique

Pour comprendre la rigueur de notre domaine de recherche, l'outil d'évaluation des méthodes mixtes (MMAT pour Mixed Methods Appraisal Tool) (Hong, Q. N., Fàbregues, S., Bartlett, G., Boardman, F., Cargo, M., Dagenais, P., Gagnon, M.-P., Griffiths, F., Nicolau, B., O'Cathain, A., Rousseau, M.-C., Vedel, I., & Pluye, P. (2018). The mixed methods appraisal tool (MMAT) version 2018 for information professionals and researchers. Education for Information, 34(4), 285–291. https://doi.org/10.3233/EFI-180221) a été utilisé pour appliquer une évaluation standardisée à toutes les études incluses.

Le premier auteur (JCh) a appliqué indépendamment le MMAT à toutes les études, et deux auteurs (OH, JC) ont chacun appliqué indépendamment ce cadre à la moitié des études incluses. Une fois examinées, les auteurs ont discuté de l'application du MMAT et les désaccords ont été résolus.

Une approche de notation a été utilisée pour traduire les résultats du MMAT en un score clair pour chaque étude. Une réponse « oui » à chaque question du MMAT a donné un score de 1, tandis que « non » et « je ne peux pas dire » ont donné un score de 0, le total a ensuite été converti en pourcentage du nombre total de questions. Un score supérieur à 85 % a été considéré comme démontrant une conception et une rigueur appropriées. Vingt-quatre études répondaient à ce critère (> 85 %), cependant, aucune d’entre elles n’a été exclue par souci de rigueur, conformément à la philosophie d’une revue systématique.

3.6 Synthèse des résultats

La synthèse des résultats a été réalisée de manière narrative. Les résultats ont été thématisés à l'aide des cadres de Levesque et PAGER.

COMMENTAIRES. Il est intéressant de commenter cette première partie du travail consacré à l'usage de la télésanté par les infirmiers et infirmières praticien(ne)s en Australie, ainsi que les pays anglo-saxons ayant un système de santé similaire et le même modèle de remboursement des soins (modèle beveridgien).

En premier lieu, les infirmières praticiennes (IP ou APN pour Advanced Practitioner Nurse) qui exercent dans les pays anglo-saxons  ont la même compétence que nos infirmier(e)s français(e)s en pratique avancée (IPA). Ils (elles) reçoivent au cours de leurs études spécialisées une formation clinique, soit pour des soins primaires, soit pour des soins spécialisés, alors que les APN aux États-Unis, qui sont en très grand nombre (plus de 330 000), se consacrent en majorité (75%) aux soins primaires, comme d'ailleurs les quelque 40 000 APN du Royaume Uni. Avec moins de 2500 IP en Australie en 2024, la France se rapproche du modèle australien avec seulement 3200 IPA formés pour un objectif (non encore atteint) de 5000 en 2024. On note que le débat sur le périmètre légal de la pratique des IP ou APN dans les pays anglo-saxons a eu lieu au moment de la pandémie en leur attribuant à titre dérogatoire une pratique complète sur le plan du diagnostic et de la thérapeutique dans le champ de leurs connaissances.

Au décours de la pandémie, certains Etats mais pas tous, tant aux Etats-Unis qu'en Australie, ont rétabli l'obligation pour un(e) IP ou APN de collaborer avec un médecin. Nous avons ce même débat passionné en France (https://www.egora.fr/actus-pro/exercice-coordonne/acces-direct-aux-ipa-le-gouvernement-va-au-dela-de-la-loi-sinsurge)(https://www.egora.fr/actus-pro/conditions-dexercice/je-ne-suis-pas-corporatiste-je-suis-respectueux-des-competences-les). Comme l'ont fait la plupart des pays anglo-saxons, il faudrait que les autorités sanitaires soient pragmatiques vis à vis de ces nouvelles organisations de soins qui sont devenues nécessaires avec la croissance des maladies chroniques liées au vieillissement.

Ensuite, l'usage de la télésanté par les IP ou APN est récent et se développe de plus en plus en Australie depuis la fin de la pandémie. Il n'existe pas pour l'instant dans le programme pédagogique des IP ou APN une formation dédiée à la télésanté. En France, les instituts de formation ont adopté le programme de 28h d'acculturation au numérique en santé des futurs professionnels de santé, dont les IPA, programme construit par la Délégation ministérielle du numérique en santé ou DNS). Pour celles et ceux qui sont en activité, une formation continue est également offerte par l'Agence Nationale du Développement Professionnel Continu (ANDPC), reprenant le programme de la DNS pour la formation initiale.

En dernier lieu, les auteurs (autrices) de ce travail de recherche en soins infirmiers s'appuyant sur des publications de la littérature internationale comptent tirer des enseignements pour consolider la formation de leurs IP ou APN aux usages de la télésanté. Pour l'instant, il n'existe qu'une seule publication française traitant de la participation des IPA aux parcours de santé hybrides alternant des soins distanciels et des soins présentiels (https://www.em-consulte.com/article/1600426/telesante-quelle-place-pour-l-infirmier-en-pratiqu).

29 octobre 2024

Le prochain billet traitera des résultats de cette étude et des conclusions que les auteurs en tirent.