Un établissement de santé participant au Service Public Hospitalier doit développer la télémédecine et la santé connectée au nom de l'obligation d'adaptabilité ou de mutabilité

L'avenant 6 de la convention médicale de 2016, paru au Journal officiel du 1er août 2018, concerne l'usage et le financement de certaines pratiques de la télémédecine (téléconsultation, téléexpertise) dans le droit commun de la Sécurité sociale. Cet avenant concerne les médecins du système ambulatoire libéral et les médecins des établissements publics de santé qui pratiquent des consultations externes (voir les différents billets sur la "téléconsultation" et la "téléexpertise" dans la rubrique "le Pratico pratique", le billet intitulé "Soft-Law et TLM" dans la rubrique "Droit de la santé")

Malgré les recommandations du rapport Hubert/Martineau remis à la Ministre de la santé en février 2016, lequel proposait un modèle de financement de la télémédecine pour les GHT, un financement spécifique des pratiques de télémédecine chez les patients hospitalisés n'est pas (encore) retenu par les pouvoirs publics, la T2A devant servir à financer la télémédecine hospitalière. On attend avec intérêt les propositions qui seront faites par la Ministre de la santé dans la prochaine réforme du système de santé dont l'annonce sera faite en septembre 2018.

Les établissements participant au service public hospitalier (SPH) ont l'obligation de s'adapter (principe de mutabilité ou d'adaptabilité) pour assurer la continuité du service public.

Le SPH a été introduit dans le droit français par la loi 

La loi Hôpital, patients, santé et territoire (HPST) a supprimé la notion de « service public hospitalier », la remplaçant par des "missions de service public", listées à l'article L.6112-1 du code de la santé publique (CSP), et qui pouvaient être accordées à tout établissement ou structure de santé qui en faisait la demande. L'objectif de cette réforme était d'ouvrir davantage le service public hospitalier.

La notion de SPH est réapparue avec la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé (articles L6112-1 et suivants du CSP). Quatorze missions sont identifiées, dont au moins trois concernent directement les pratiques de télémédecine comme moyens d'y parvenir : la permanence des soins (mission 1), l'aide médicale urgente (mission 8) et les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire (mission 12).

Le SPH garantit "à chaque citoyen dans des conditions d'égalité, quel que soit son niveau de revenus et son lieu d'habitation, l'accès à l'ensemble des biens et des services publics jugés fondamentaux"

Le principe de mutabilité ou d'adaptabilité, une des 4 lois dites de "Rolland", correspond, en droit administratif, à l'obligation d'un service public d'avoir une adaptabilité constante dans son fonctionnement, le corollaire étant la continuité de ce service public. Appliquée au SPH, les établissements affiliés ont l'obligation d'adapter leur fonctionnement pour que la continuité des soins soit assurée.

La télémédecine permet aux établissements du SPH d'assurer la permanence des soins (mission 1) dans diverses applications pour tous les citoyens, quel que soit leur niveau de revenus et leur lieu d'habitation.

L'exemple le plus caractéristique est l'application du télé-AVC. Le programme national du télé-AVC a été lancé en France en 2010 à partir du modèle développé en Franche-Comté (CHU de Besançon) depuis 2002. La permanence des soins en neurologie vasculaire est assurée par les équipes médicales des unités neuro-vasculaires (UNV), mais tous les citoyens n'ont pas la même chance d'accéder à ce service spécialisé, selon qu'ils résident près de grands hôpitaux dotés d'une UNV ou d'un petit hôpital qui en est dépourvu.

La prise en charge d'un AVC ischémique à sa phase aigüe doit être égale quel que soit le lieu d'habitation. C'est une des missions du SPH.  Or tous les citoyens qui présentent un AVC ischémique ne peuvent être admis dans une UNV  à la phase aigüe dans un délai compatible avec ce qui est recommandé pour l'administration du médicament thrombolytique (moins de 4h30 après le début des premiers signes neurologiques), lorsque l'indication est confirmée par le neurologue vasculaire qui assure la permanence à l'UNV.

Le programme du télé-AVC a été construit pour permettre aux patients qui font un AVC ischémique d'être pris en charge dans le service d'urgences hospitalières le plus proche de leur domicile, afin de pouvoir recevoir le médicament thrombolytique sur prescription du neurologue vasculaire qui assure la permanence des soins. L'organisation s'appuie sur la télémédecine. Les services d'urgence hospitalières font partie du SPH. Ils doivent donc offrir aux patients la prise en charge par le télé-AVC.

La téléradiologie est un autre exemple de la nécessaire adaptabilité du SPH. L'hyperspécialisation de la radiologie au XXIème siècle ne permet plus à chaque établissement d'avoir la compétence professionnelle en radiologie dans tous les domaines de l'imagerie médicale de coupe (scannaer, IRM). La téléradiologie permet à tous les établissements du SPH d'obtenir, par télémédecine, l'interprétation à distance d'une image de coupe numérisée, voire d'un deuxième avis spécialisé, soit au niveau territorial ou régional, soit au niveau interrégional. La permanence des soins en téléradiologie est organisée avec les praticiens des établissements du SPH, mais également avec les radiologues du secteur privé qui acceptent de participer au SPH. Il est vraisemblable que dans un délai assez proche les petits établissements pourront bénéficier d'une lecture des images par IA. L'avis spécialisé restera néanmoins nécessaire car une IA ne peut (pour l'instant du moins) assurer une analyse clinique spécifique à la situation d'un patient. 

La mise en place en février 2019 dans le droit commun de la Sécurité sociale de la tarification de la téléexpertise pour les patients en ALD, les prisonniers, les résidents d'EHPAD et les patients atteints de maladies rares, va conduire les établissements du SPH à s'organiser pour offrir une téléexpertise spécialisée, non seulement aux praticiens d'un GHT, mais également aux médecins libéraux afin de consolider le parcours de soins coordonné des patients du territoire (voir les différents billets consacrés à la "téléexpertise" dans la rubrique "le Pratico pratique"). Une plateforme territoriale ou régionale de permanence de téléexpertise sous la responsabilité du SPH devrait permettre de répondre aux demandes des praticiens non spécialisés dans le domaine concerné. Le modèle économique est désormais assuré et chaque établissement devrait trouver l'organisation qui permette de répondre  à cette demande de téléexpertise de la part des médecins généralistes traitants. 

L'activité des services d'aide médicale urgente (SAMU) (mission 8 du SPH) a été considérée dans le décret du 19 octobre 2010 comme relevant d'une pratique de télémédecine lorsqu'il s'agit de "la réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation médicale mentionnée à l’article L. 6311-2 et au troisième alinéa de l’article L. 6314-1 du Code de la santé publique".

Cette réponse médicale est assurée essentiellement par la plateforme Centre 15 et se fait par téléphone. Elle relève pour plus de 80% des appels du téléconseil médical, comme l'a d'ailleurs reconnu la HAS en 2011 (voir le billet consacré au "téléconseil médical" dans la rubrique "le Pratico-pratique"). La progression régulière de la demande de conseil médical au cours des dix dernières années est un trait marquant de la société dite "de l'immédiateté" du XXIème siècle, l'apparition du smartphone en 2007 ayant accéléré cette demande.

Initialement, la plateforme téléphonique du Centre 15 a été créée en 1968 pour répondre aux urgences vitales. Avec la baisse importante des accidents de la voie publique, ces urgences vitales ne représentent plus en 2017 que moins de 800 000 appels/an sur les quelque 30 millions que reçoit le Centre 15. 

Nous préconisons une nouvelle organisation de télémédecine qui réponde aux demandes de la société actuelle. Certaines complémentaires santé ont déjà pris des initiatives dans ce domaine pour leurs adhérents. Le National Health Service au Royaume-Uni a choisi de tester des Chatbots pour répondre à un premier niveau de la demande (voir le billet intitulé "Chatbots et TLM" dans la rubrique "On en parle"). Nous attendons l'évaluation de cette expérimentation anglaise pour juger de son avenir. Elle positionne en tout cas le rôle que pourraient jouer dans le domaine de la santé les robots pilotés par l'IA autoapprenant.

Les établissements du SPH devront certainement développer à court terme les solutions apportées par l'IA dans le traitement de leurs données de santé. Afin d'améliorer le fonctionnement actuel du Centre 15, on pourrait envisager que certains appels soient directement gérés par un système de chatbots, ne laissant aux médecins urgentistes que le traitement des véritables urgences.

L'accès aux soins des détenus (mission 12) peut être nettement amélioré par la télémédecine, notamment pour les soins de psychiatrie (téléconsultation) et de dermatologie (téléexpertise asynchrone). Ce sont les établissements participant au SPH qui ont en charge, depuis 1994, la santé des détenus. De nombreux rapports, au début des années 2000 ont montré la grande inégalité d'accès aux soins des détenus, liée en partie aux ressources financières dont dispose l'administration pénitentiaire. La comparaison entre les établissements pénitentiaires montrait en 2000 des différences importantes dans le recours aux consultations hospitalières, notamment en psychiatrie. La France fait le triste constat d'avoir un des taux de suicide parmi les plus élevés d'Europe chez les détenus.

Troisième priorité du programme de 2011, la télémédecine dans les prisons ne s'est développée que lentement, essentiellement dans les nouveaux établissements pénitentiaires construits depuis 2006, lesquels ont un accès à un réseau numérique permettant la télémédecine. 

En résumé, les établissements de santé qui font partie du SPH se doivent de garantir à chaque citoyen dans des conditions d'égalité, quel que soit son niveau de revenus et son lieu d'habitation, l'accès à l'ensemble des biens et des services publics jugés fondamentaux, en santé l'égalité d'accès aux soins. La télémédecine et la santé connectée (notamment les solutions apportées par l'IA) peuvent les y aider, d'autant que le financement dans le droit commun de la Sécurité sociale des actes de téléconsultation et de téléexpertise peut s'appliquer aux patients non hospitalisés. On ne voit donc pas quelles raisons pourraient conduire un établissement du SPH à ne pas pratiquer la télémédecine.

8 septembre 2018