L'état de développement de la télémédecine et de la santé connectée en France en 2019

Nous abordons les applications de la télémédecine en anesthésie et en chirurgie. Nous excluons de ce billet la question de la robotisation de l'acte chirurgical qui est un sujet en soi et que nous avons déjà abordé dans un billet consacré à la robotisation de la médecine (voir le billet "Robots et médecine" dans la rubrique "Articles de fond"). Nous parlerons essentiellement  des situations cliniques où la téléconsultation et la téléexpertise, pratiques désormais remboursées par l'Assurance maladie, permettent à ces deux spécialités médicales une prise en charge nouvelle des patients.

Téléanesthésie

Avant toute intervention chirurgicale, la personne qui va être opérée doit avoir une consultation pré-anesthésique dans les jours qui précèdent l'intervention. Chez le patient non hospitalisé, elle se fait en consultation externe. Elle ne se substitue pas à la visite pré-anesthésique (VPA) qui doit avoir lieu dans les 24h qui précèdent l'intervention chirurgicale (art. D.6124-92 CSP, décret du 5 décembre 1994)

Peut-on faire une consultation pré-anesthésique à distance ?

Plusieurs équipes d'anesthésistes, avec le feu vert de la Société médicale savante d'Anesthésie Réanimation (SFAR) et des Agences régionales de santé, ont expérimenté cette pratique avant que la téléconsultation médicale passe dans le droit commun de la Sécurité sociale (depuis le 15 septembre 2018). 

Le Comité Analyse et Maîtrise du Risque (CAMR) de la SFAR a émis une réflexion sur cette nouvelle pratique le 5 juillet 2017 dont nous résumons ici les principales recommandations.  https://sfar.org/consultations-danesthesies-delocalisees-iteratives-telemedecine/.

Le CAMR rappelle les objectifs et les critères de qualité  d'une consultation pré-anesthésie : évaluer l’état clinique du patient et de son terrain, préparer le patient pour l’intervention, informer le patient sur les modalités d’anesthésie, d’analgésie et l’ensemble de la période péri-opératoire, en étroite collaboration avec le chirurgien ou médecin opérateur, recueillir le consentement libre et éclairé du patient à l’acte envisagé, et planifier l’intervention.

Dans les cas où une téléconsultation serait bénéfique pour le patient, notamment lorsqu'il est âgé ou handicapé, et s'il accepte cette modalité, le CAMR recommande cette évolution attendue de la pratique des médecins anesthésistes réanimateurs en France, tout en maintenant l’exigence de qualité rappelée précédemment.

En fait, à côté de la consultation externe pré-anesthésique en présentiel réalisée dans l'établissement où aura lieu l'intervention chirurgicale, consultation dite "standard", le CAMR relève trois autres situations possibles. 

La consultation pré-anesthésique délocalisée dans un autre établissement par un membre d'une équipe d'anesthésie-réanimation qui pratique ou ne pratique pas l'intervention envisagée et à qui l'anesthésiste en charge du patient confie plusieurs jours avant l'intervention, avec le consentement de ce dernier, cette consultation pré-anesthésique dont il recevra le compte rendu lui permettant de prendre toutes mesures complémentaires. Cette situation sera particulièrement utilisée dans le fonctionnement d'un GHT.

Les consultations pré-anesthésiques itératives pour plusieurs actes interventionnels identiques, programmés dans un délai court, où une téléconsultation par videotransmission peut être utilisée à la demande du médecin anesthésiste et avec le consentement du patient avant le deuxième ou troisième acte interventionnel, une consultation pré-anesthésique standard (en présentiel) ayant été réalisée avant la première intervention. Ces téléconsultations pré-anesthésiques itératives ont pour objectif essentiel de vérifier qu'aucun fait clinique nouveau n'est intervenu depuis la consultation standard, pouvant modifier le risque anesthésique préalablement établi lors de la consultation standard.

Les primo téléconsultations pré-anesthésiques dont "la réalisation pose encore de nombreuses questions auxquelles il n’est pas aisé de répondre" estime le CAMR en juillet 2017 et qui en dresse une liste en attendant que la réflexion de la SFAR se poursuive sur ce sujet.

Quelle organisation ? Pour quels patients ? Les patients concernés seraient probablement ceux devant bénéficier d’une intervention à risque mineur ou intermédiaire. Dans quel cadre ? La consultation pré-anesthésique de télémédecine nécessite d’être réalisée dans un environnement adapté incluant l’authentification du praticien, l’identification du patient, une liaison sécurisée, et la capacité de réaliser à distance un examen physique (inspection, prise de constantes, éventuellement auscultation). La nature du dispositif technique spécifique reste à déterminer à l’aune des évolutions technologiques actuelles et à venir : dispositif intégré de télémédecine, dispositif personnel de « santé connectée » ?

Quelles modalités ? La téléconsultation pré-anesthésique serait réalisée plusieurs jours avant l’acte chirurgical sur la base d’un rendez-vous programmé avec un médecin anesthésiste réanimateur. Ce délai permettrait de réaliser en complément, si nécessaire, une consultation présentielle. La question de savoir si le patient doit être ou non accompagné d’un professionnel de santé (médecin ou infirmière) afin de pouvoir faciliter la consultation pré anesthésique, réaliser un examen clinique et aider à la compréhension éventuelle des informations apportées reste ouverte.

L’examen médical comprendrait l’anamnèse du patient et les précisions sur son suivi médical. L’examen clinique préciserait au minimum le poids, la taille, le pouls, la pression artérielle et les éléments cliniques les plus récents. Plusieurs questions demeurent : quels sont les moyens pour rechercher d’éventuels critères de ventilation et d’intubation difficile ? Est-il possible ou nécessaire d’ausculter le patient à distance ?

Les moyens techniques doivent dans tous les cas garantir la confidentialité des informations. Ils devront allier sécurité, disponibilité et simplicité d’usage. Plusieurs questions demeurent : comment récupérer les résultats d’examens para cliniques antérieurs, comment délivrer une ordonnance (traitement, examens complémentaires) en garantissant le secret médical ? L’information du patient serait délivrée par le même moyen.

Le consentement préalable : Le consentement du patient à cette consultation pré-anesthésique dématérialisée (y compris sur les moyens techniques utilisés) serait recueilli après information. En cas de refus du patient ou d’impossibilité de recueil du consentement, la consultation pré-anesthésique serait réalisée de façon conventionnelle. De même, le consentement du médecin anesthésiste-réanimateur à cette pratique doit être obtenue et tracée dans le dossier du patient. En cas de refus de pratiquer une téléconsultation pré-anesthésie par télémédecine, le médecin doit organiser cette consultation en présentielle.

Le compte-rendu de la téléconsultation doit figurer dans le dossier médical du patient. Si ce dernier à un DMP ouvert, le compte-rendu peut également y être versé pour l'information du médecin traitant.

La VAP sera d'autant plus importante que le ce sera le premier contact physique entre le patient et le médecin anesthésiste.

Cette téléconsultation pré-anesthésique peut désormais être remboursée comme une consultation présentielle.

Ce sont les téléconsultations pré-anesthésiques chez les détenus qui ont été les mieux étudiées dans la littérature internationale. En France, en 2019, les questions posées en 2017 par le CAMR demeurent d'actualité comme vient de le rappeler un récent papier à l'usage des praticiens en anesthésie.  C. Ecoffey. Télémédecine et consultation d’anesthésie Le Praticien en anesthésie réanimation (2019) 23, 33—34.

Cependant, plusieurs études contrôlées sont en cours qui permettront de clarifier les indications et les bonnes pratiques de la primo téléconsultation pré-anesthésique qui seront validées par la SFAR. On peut déjà dire que la primo téléconsultation pré-anesthésique n'est indiquée que pour des interventions à faible risque chez des personnes en bonne santé. Elle ne peut être pratiquée chez des personnes à risque opératoire élevé, comme par exemple les personnes âgées ou fragiles qui ont une ou plusieurs maladies chroniques. 

Téléchirurgie

Le terme peut être trompeur. Il ne s'agit pas de parler ici de la téléchirurgie robotisée mais de ce que peuvent apporter les pratiques de télémédecine et de santé connectée dans le suivi post-opératoire à domicile au décours d'un acte de chirurgie à faible risque.

Alors que la téléconsultation dans le suivi post-opératoire d'intervention à faible risque se développe dans plusieurs pays à travers le monde, en particulier en Amérique du nord (http://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2612832/). Plusieurs études montrent que le suivi post-opératoire d'opérations chirurgicales à faible risque, réalisées en ambulatoire, peut se faire à distance, par téléconsultation via ou non une application mobile dédiée, sans risque de complications supplémentaires et avec un niveau de satisfaction acceptable. Les chirurgiens français sont encore réservés vis à vis de ces nouvelles pratiques professionnelles.  

L'usage de la santé connectée dans le suivi post-opératoire.

Quelques établissements privés ont un suivi post-opératoire qui repose sur des outils de la santé connectée. C'est le cas de la clinique des Cèdres à Toulouse (Groupe Capio) qui a mis en place cette pratique depuis plusieurs années. Lorsque les patients regagnent leur domicile après un acte de chirurgie, ils remplissent une check-list pendant 48 à 72h avec l'aide de l'infirmier à domicile. Les résultats sont envoyés chaque jour, voire plusieurs fois par jour, sur un serveur de la clinique dédié à cette activité. Les informations de la check list transmises au serveur sont classées en trois niveaux de couleurs différentes (vert, orange et rouge) en fonction de leur gravité, les alarmes rouges faisant l'objet d'un SMS sécurisé vers le soignant de permanence à la clinique pour qu'il consulte immédiatement l'écran du serveur. Le soignant (infirmier ou médecin) qui rappelle le patient à son domicile juge de la nécessité ou non d'un retour immédiat dans l'établissement de santé. En fait, un tel retour ne concerne que moins de 5% des patients suivis au domicile au décours d'un acte chirurgical.

Cette nouvelle organisation permet de supprimer le classique appel du lendemain, très chronophage, et de renforcer la satisfaction des patients, de sécuriser davantage le suivi post-opératoire, de libérer du temps chirurgical et anesthésique, de partager ce suivi avec des infirmiers de chirurgie de la clinique formés et d'impliquer aussi les acteurs de santé du secteur ambulatoire, et de libérer des lits d'hospitalisation. Un beau modèle de parcours de soins "ville-hôpital" structuré par la santé connectée. 

L'usage de la téléconsultation et bientôt du télésoin infirmier.

Il existe aujourd'hui deux applications essentielles de la téléconsultation post-opératoire : en chirurgie orthopédique et en chirurgie urologique. D'autres pratiques chirurgicales l'ont utilisée, comme la chirurgie du rachis et la chirurgie de reconstruction mammaire.

Le suivi par téléconsultation après un acte chirurgical orthopédique à faible risque est pratiqué chez des patients âgés, résidents d'EHPAD, et chez les détenus. Après réalisation de l'imagerie osseuse ou articulaire de contrôle, il est possible pour le chirurgien orthopédique de pratiquer une téléconsultation au cours de laquelle, avec l'aide d'un professionnel de santé qui assiste le patient, il vérifie la mobilité du membre opéré et éventuellement l'état de cicatrisation de la plaie opératoire (grâce à une caméra mobile).

Plus de 80% des actes chirurgicaux d'urologie peuvent être réalisés en ambulatoire. Plusieurs établissements privés ont développé cette nouvelle pratique qui permet au chirurgien de suivre l'évolution post-opératoire avec l'aide d'une infirmière libérale (ou de l'établissement) qui assiste le patient pendant la téléconsultation. L'outil numérique peut être un smartphone ou une tablette avec ou non une application mobile. Il faut toutefois un débit numérique suffisant (4G, 1 mbit/sec) pour que l'inspection soit correcte. Cette surveillance réalisée au domicile ou dans un substitut pendant au moins 72h, au décours par exemple d'une chirurgie de la lithiase urinaire, a montré des résultats satisfaisants, tant sur le plan de la sécurité et de la qualité du suivi médical, que sur celui de la satisfaction des patients.

Le remboursement de ces téléconsultations post-opératoires est aujourd'hui assuré par l'assurance maladie. Le compte rendu de l'acte doit être également tracé dans le dossier médical du patient, et en utilisant lorsqu'il est ouvert le DMP pour l'information du médecin traitant. Avec l'autorisation du télésoin dans la loi Masanté2022, on voit se profiler à court terme des organisations et pratiques nouvelles où l'infirmière en pratiques avancées (IPA) en soins chirurgicaux, voire l'infirmière anesthésiste (IADE), pourrait assurer un télésoin post-opératoire.

En résumé, tant pour la téléconsultation pré-anesthésique que pour la téléconsultation ou le télésoin post-opératoire, l'impact économique de ces nouvelles pratiques et organisations est manifeste puisqu'elles permettent de développer un plus grand nombre d'actes en chirurgie ambulatoire.

Le prochain et dernier billet de cette série traitera des pratiques de télémédecine en obstétrique et en odontologie.

29 juin 2019