Leçons de la Covid-19 : une enquête internationale dans 20 pays sur le vécu des médecins généralistes pendant la pandémie.

Le groupe InSIGHT, une collaboration mondiale de chercheurs en soins primaires répartis dans 20 pays (Australie, Brésil, Canada, Chili, Colombie, Croatie, Finlande, France, Allemagne, Irlande, Israël, Italie, Pologne, Portugal, Slovénie, Espagne, Suède, Turquie, Royaume-Uni, États-Unis), vient de publier le vécu des téléconsultations (Visio ou téléphone) par les médecins généralistes pendant la pandémie Covid-19.

Le protocole de l'étude a été publié en août 2021 : 

Evaluating the Impact of COVID-19 on the Adoption of Virtual Care in General Practice in 20 Countries (inSIGHT): Protocol and Rationale Study. Neves AL, Li E, Serafini A, Jimenez G, Lingner H, Koskela TH, Hoffman RD, Collins C, Petek D, Claveria A, Tsopra R, Irving G, Gusso G, O'Neill BG, Hoedebecke K, Espitia SM, Ungan M, Nessler K, Lazic V, Laranjo L, Memarian E, Fernandez MJ, Ghafur S, Fontana G, Majeed A, Car J, Darzi A.JMIR Res Protoc. 2021 Aug 26;10(8):e30099. doi: 10.2196/30099.PMID: 34292867.

Les résultats viennent d'être publiés en mai 2022 : 

Li E, Tsopra R, Jimenez G, Serafini A, Gusso G, Lingner H, et al. (2022) General practitioners’ perceptions of using virtual primary care during the COVID-19 pandemic: An international cross-sectional survey study. PLOS Digit Health 1(5): e0000029. https://doi.org/10.1371/journal.pdig.0000029

Nous rapportons et commentons dans ce billet les principaux résultats de cette enquête internationale qui s'est attachée à analyser le vécu des médecins généralistes de soin primaire pendant les périodes de confinement afin de maintenir la continuité des soins par la téléconsultation.

METHODOLOGIE

Chaque correspondant local du groupe InSIGHT a envoyé une invitation par courriel aux médecins généralistes de son pays et a partagé le lien de l’enquête dans les médias sociaux (p. ex., LinkedIn, Twitter, Facebook). Les pays qui ont eu des difficultés à atteindre le nombre minimum  requis (n = 386) ont utilisé la méthode de la « boule de neige » pour augmenter le nombre de réponses.  La méthode de la « boule de neige » est une  technique reconnue dans les études sur la santé pour recruter dans les  populations difficiles à atteindre. Elle consiste à demander aux individus de l'échantillon initial d'identifier des connaissances qui peuvent participer, auxquelles on demande d'identifier d'autres connaissances, etc.

Le questionnaire comprenait 30 thèmes évaluant les points de vue des médecins généralistes sur l’adoption et leur expérience de la téléconsultation pendant la pandémie Covid-19. Les items cherchaient à évaluer l'impact de cet usage sur la qualité et l'efficacité des soins primaires.

Les participants devaient donner leur consentement dans un formulaire transmis en ligne. Le comité d'éthique de l'Imperial Collège London" de Londres a validé l'étude. Les caractéristiques des participants à l'enquête comprenaient l’âge, le sexe, le pays d’origine, le lieu de pratique (zone urbaine, zone rurale), le nombre d’années d’expérience en tant que médecin généraliste et de participation à des activités d’enseignement. La perceptions des médecins généralistes sur les principaux avantages et les défis à surmonter a été évaluée à l’aide de questions en texte libre : « quels étaient les principaux avantages de l’utilisation de la téléconsultation ? », « quels étaient les principaux défis à surmonter pour son utilisation ? »

L'enquête a été réalisée de juin à septembre 2020. 1 605 participants ont participé au questionnaire. La répartition était homogène dans chaque pays. La plupart des répondants (79,3 %) étaient âgés de 30 à 59 ans et 60,9 % étaient des femmes (n = 978). Les participants ont travaillé en tant que médecin généraliste pendant au moins 5 ans (79,1 %, n = 1 329) et certains ont déclaré participer à des activités d’enseignement (63,7 %, n = 1 023). Plus de la moitié (62,5 %) travaillaient en zone urbaine (n = 1 004). 

RESULTATS

Les principaux avantages

Sur la qualité des soins.

Le risque réduit de transmission de la COVID-19 a été identifié comme le principal avantage en matière de sécurité. Les participants à l’enquête ont également reconnu que la téléconsultation avait des avantages en termes d’efficacité, d’accessibilité et de continuité des soins chez les patients COVID-19, mais aussi chez les patients non-COVID-19. La téléconsultation a amélioré l'équité dans l'accès aux soins, en particulier chez les personnes âgées fragiles, les personnes handicapées, les personnes isolées.

Sur l'efficacité des soins

La téléconsultation permettait de faire un tri entre les patients qui pouvaient être suivis à distance et ceux qui nécessitaient une consultation en présentiel. Les consultations présentielles jugées inutiles, comme celles pour un simple renouvellement d'ordonnance, pouvaient être réalisées en téléconsultation.

L'accès aux soins fut plus rapide. La communication avec les patients fut excellente lorsque la Visio était utilisée, contrairement à ce que la plupart des médecins pensaient avant la pandémie. Il y avait une plus grande flexibilité du travail. Les patients étaient plus autonomes et la téléconsultation a favorisé l'autogestion de la Covid-19 par les patients.

Pour les professionnels de santé

Certains ont indiqué une plus grande souplesse dans le travail à distance, travail qui pouvait être effectué dans un endroit de leur choix, sans qu’il y ait de contrôle sur leur emploi du temps.

Pour les systèmes de santé

Les participants à l'enquête ont estimé que l'usage des solutions numériques pendant les confinements avait fait avancer la transformation numérique du système de santé. Ils ont été plus sensibilisés aux solutions numériques, ont acquis de la confiance dans ces nouvelles pratiques. Le même constat a été fait chez les patients. Cette période a "boosté" des solutions nouvelles, comme l'ordonnance électronique. Enfin, la plupart des pays ont fait progresser leur cadre juridique pendant cette pandémie.

Les principaux défis à surmonter

Sur la qualité des soins

La préférence des patients restait la consultation en présentiel. Les médecins généralistes ont signalé qu’il leur était souvent difficile d’évaluer le langage corporel extra-verbal et les émotions d’un patient lorsque la téléconsultation était téléphonique, altérant ainsi la capacité à établir des relations plus humaines, à exprimer de l’empathie et à fournir des soins plus holistiques (c.à.d. globaux). Cela peut avoir un impact potentiel sur le bien-être des patients qui recherchent dans la consultation présentielle un interaction sociale qui les réconforte, en particulier lorsqu'ils sont isolés et qu'ils vivent des situations de stress émotionnel.

Sur l'efficacité des soins

Le principal défi en matière de sécurité des soins était l’incapacité d’effectuer un examen clinique pour mieux évaluer les signes physiques, afin d’éclairer la décision clinique. Bien que certains de ces problèmes peuvent être atténués par un recueil minutieux des antécédents du patient, l’auto-déclaration et les appareils de surveillance connectés, tels que  tensiomètre, glucomètre, oxymètre, les médecins généralistes mentionnent dans l'enquête que peu de patients avaient les dispositifs médicaux à leur portée et, s’ils en possédaient, avaient du mal à les utiliser et à transmettre les résultats.  Cette situation augmentait la crainte d'un diagnostic erroné et d'une prise en charge clinique inappropriée.

Les médecins généralistes s’inquiètent du fait que la téléconsultation peut retarder le diagnostic et le traitement et que ces retards peuvent être dus également à la réticence des patients à utiliser la téléconsultation. De plus, la difficulté d’accès  au réseau numérique, des compétences numériques insuffisantes pour utiliser les objets connectés, l’incapacité des téléconsultations téléphoniques à recevoir de l’information clinique non-verbale, tous ces faits augmentent le risque d’erreur diagnostique.

Les médecins généralistes ont également souligné certaines menaces potentielles sur l’efficacité des soins.  Alors que certains patients ont exprimé leur hésitation à utiliser la  téléconsultation, d’autres étaient très enthousiastes à l’idée d’avoir une ligne de communication directe avec leur médecin, ce qui a entraîné souvent une mauvaise utilisation et une surutilisation de la téléconsultation. Ce comportement consumériste de certains patients vis à vis de la téléconsultation a généré une augmentation de la charge de travail des médecins.

Pour les professionnels de santé

La période de la pandémie fut difficile car leur travail quotidien par téléconsultation a augmenté aux dépens des consultations en présentiel. La rémunération de la téléconsultation, mise en place au début de la pandémie dans de nombreux pays, a été jugée insuffisante car elle s'alignait sur les tarifs de la consultation en présentiel.

Étant donné que de nombreux systèmes de paiement pour téléconsultation ont été introduits au cours des premiers mois de la pandémie, dans un climat d’urgence, certains médecins généralistes doutaient que ces efforts financiers seraient maintenus après la pandémie. 

Pour le système de santé

Les participants à l’enquête ont considéré que l’absence de formation et de culture organisationnelle a été un obstacle majeur à une utilisation soudaine et généralisée de la téléconsultation. Le passage de logiciels métiers familiers pour la consultation présentielle à des logiciels nouveaux pour réaliser la téléconsultation fut jugé difficile. Les solutions technologiques proposées étaient souvent médiocres et non interopérables avec les logiciels métiers. Ils citent en particulier les logiciels de rendez-vous, les dossiers patients électroniques, les ordonnances électroniques. Enfin, les médecins généralistes ont identifié des insuffisances ou des faiblesses dans la législation existante ou celle mise en place pendant la pandémie.

DISCUSSION

Il s’agit de la première étude à l'échelle internationale consacrée au vécu des médecins généralistes pendant le premier confinement de la pandémie à la Covid-19. Elle a évalué les principaux avantages et les défis de l'usage de la téléconsultation en soin primaire. Des médecins de 20 pays situés dans les cinq continents ont participé à l'initiative du groupe de recherche InSIGHT. Les systèmes de santé étaient différents, de même que les niveaux de dépenses de santé, mais la pratique clinique de soin primaire était semblable dans tous ces pays. L'étude a suivi une méthodologie rigoureuse rendant ses conclusions fiables. La principale limite de l'étude est la méthodologie du sondage en ligne qui a nécessité une grande rigueur dans les analyses des réponses.

La prédominance de médecins exerçant en zone urbaine (62%) fait que les conditions de travail n'étaient pas les mêmes que chez ceux qui exerçaient en zone rurale. De même, les systèmes de santé propres à chaque pays peuvent créer des ressentis différents de la pandémie Covid-19.

Quoiqu'il en soit, cette étude révèle comment les médecins généralistes, habituellement attachés à l'examen clinique en cabinet, ont vécu la contrainte d'utiliser la téléconsultation pendant la pandémie. Il est intéressant de souligner les points communs à ces 20 pays : la non-préparation des médecins à exercer la téléconsultation, le manque de culture numérique et organisationnelle, la préférence des patients âgés pour la consultation en présentiel, la préférence de la jeune génération pour la téléconsultation avec une surconsommation de cet usage, le surcroit de travail généré par cette activité sans que la compensation financière soit à la hauteur.

COMMENTAIRES. Cette étude nous semble intéressante à commenter sur au moins trois points.

Le premier point est que la téléconsultation s'est imposée aux médecins généralistes dans ces 20 pays censés représenter l'ensemble des pays du monde touchés par la pandémie. Aucun pays n'était prêt à mettre en oeuvre ces nouvelles pratiques dont l'objectif principal était d'assurer la continuité des soins tout en se protégeant d'une contamination.

Le deuxième point est que le métier de médecin généraliste des soins primaires est comparable dans tous ces pays. D'où un ressenti assez proche vis à vis des avantages et des inconvénients de la téléconsultation, les inconvénients étant particulièrement bien exprimés : manque de formation au numérique en santé, manque de culture pour de nouvelles organisations, l'absence d'interopérabilité entre les logiciels métiers et ceux de la téléconsultation, l'insuffisance de la téléconsultation par téléphone par rapport à la téléconsultation en Visio qui permet de retrouver l'expression non-verbale qui caractérise la consultation en face à face, etc.

Le dernier point est qu'il est urgent que les Etats préparent les médecins et les autres professions de santé aux prochaines situations sanitaires où la téléconsultation et le télésoin seront des moyens incontournables d'assurer une continuité de soins de qualité et sécurisés. Ces situations sanitaires ne sont pas que les pandémies virales. L'étude montre que la croissance régulière des maladies chroniques doit aussi conduire à intégrer la téléconsultation et le télésoin dans les parcours de soins de ces patients, en complément des consultations et soins en présentiel. 

22 juin 2022