La transformation des métiers de la santé par le numérique (2)

Nous abordons aujourd'hui la transformation du métier de médecin par le numérique. C'est un sujet qui fait souvent la "une" des médias depuis que l'Intelligence Artificielle (IA) s'est emparée du domaine de la santé. Nous parlerons d'IA médicale (IAM). (Voir les billets précédents consacrés à ce thème "Bénéf/risques/IAM/TLM", IAM/téléexpertise", "TLM/IAM/Télésoin" dans la rubrique "Articles de fond")

La fascination actuelle de certains commentateurs pour l'IAM les amène parfois à rêver d'une substitution complète du médecin à mesure que l'IA deviendra de plus en plus "forte". Elle est aujourd'hui "faible", c'est à dire dépendant de l'intelligence humaine qui crée les algorithmes pour traiter les "big data" de la santé. La substitution arrivera peut-être un jour si la robotique en général se donne l'objectif de remplacer l'humain et non plus de l'aider à être performant dans son métier. C'est quand même surprenant que certains soient fascinés de la possibilité de remplacer un médecin par un robot...

On parle d'un risque de suppression de plus de 300 millions d'emplois dans le monde. Les plus optimistes pensent que ces métiers disparus seront remplacés par de nouveaux métiers. Ils ont probablement raison. Il n'empêche que si cette évolution se confirmait, la période transitionnelle serait difficile pour les populations en attendant que les formations à ces nouveaux métiers aient leur plein effet. Après le chômage créé par les chocs pétroliers successifs depuis les années 70, nous pourrions connaitre au XXIème siècle un chômage encore plus massif créé par le développement d'une IA forte. 

Nous n'en sommes pas encore là, même si la passion pour ce sujet a conduit les chinois à multiplier les robots "humanoïdes", en particulier à réaliser un robot "médecin" capable d'acquérir les connaissances d'un cursus universitaire médical et de passer avec succès les épreuves du "doctorat en médecine" (voir le billet "Robots et médecine" dans la rubrique "Articles de fond").

Le robot médecin chinois est un robot de connaissances et non d'expériences. Il n'est pas compétent pour exercer un métier où la relation humaine l'emporte toujours sur les solutions technologiques. Tout médecin qui pratique ce magnifique métier sait que c'est le contact avec les patients qui lui apporte au fil du temps la vraie compétence, les connaissances universitaires passées, présentes et à venir étant régulièrement ajustées à la réalité de l'expérience.

Un robot structuré par une IAM, aujourd'hui faible, n'a aucune empathie pour une personne malade et ne peut acquérir l'expérience de la relation humaine, de plus en plus personnalisée. Un robot médecin avec une IAM "forte" pourra-t-il acquérir de l'empathie et de l'expérience ? Nul ne le sait aujourd'hui et il faut espérer que la "garantie humaine" souhaitée par le législateur français au nom des citoyens constituera la digue à ne jamais franchir.

Le propos de ce nouveau billet est plus modeste. Il s'agit de la transformation progressive du métier de médecin par l'usage des outils numériques les plus divers. La méthodologie d'analyse des différents segments du métier de médecin est identique à celle décrite dans le précédent billet consacré à la transformation des métiers d'infirmier(e) et d'aide-soignant(e) (voir le billet intitulé "Métiers Transform (1)" dans la rubrique "Articles de Fond").

Quels sont les traits communs aux différents métiers du médecin ?

Le groupe de travail de la DITP (Direction Interministérielle de la Transformation Publique) a trouvé six traits communs à l'ensemble des professions médicales du secteur public, de complexité croissante : 1) la contribution à la vie d'un hôpital à travers l'organisation d'un service, et la mise en relation entre les différents services, 2) la réalisation de tâches administratives et la mise à jour des données sur les patients, 3) la réalisation d'une veille médicale sur les pathologies et les traitements, 4) l'enseignement, la formation et le développement professionnel continu, 5) la participation à la recherche médicale et/ou universitaire, 6) la réalisation des actes médicaux "coeur de métier": diagnostic, protocole de soins, actes (examens, chirurgie, etc..).

On voit dans ces traits très généraux la difficulté qu'ont rencontrée les membres du groupe de travail de DITP, tant le métier de médecin est devenu aujourd'hui très diversifié et de plus en plus spécialisé. Malgré cette difficulté, plusieurs leviers numériques ont été identifiés.

Les principaux leviers numériques contribuant à la transformation du métier de médecin au XXIème siècle.

Les principaux leviers proposés par le groupe de travail sont nombreux et importants pour structurer de nouveaux visages du médecin au XXIème siècle, sans remettre en cause la démarche clinique vers une spécialité médicale.

1) L’automatisation de la saisie des données sur les patients par des outils de RPA (Robotic Automatisation Process ou Automatisation Robotisée des Processus), lors des consultations externes notamment. Le RPA est une technologie utilisant des logiques métiers et des intrants structurés, dont l'objet est d'automatiser des processus "métier" dans le but d'une plus grande efficacité et de moindre coût. Le RPA pourrait être une solution transitoire vers l'automatisation intelligente, fruit de l'intelligence artificielle, via des outils d'apprentissage automatique (Machine Learning), qui peuvent alors être entraînés à juger des résultats futurs. Il y en a déjà plusieurs applications en médecine.

2) Le développement de logiciels de reconnaissance vocale basés sur l’IA pour une production de comptes-rendus en temps réel, remis aux patients et communiqués aux autres soignants. C'est certainement la plus grande avancée technologique "pratico-pratique" que les médecins et l'ensemble des soignants attendent depuis des années. Leur métier repose sur la relation humaine directe et donc sur le dialogue oral. L'obligation de tracer ces données d'échanges oraux avec le patient a toujours représenté un obstacle majeur pour une bonne tenue d'un dossier médical et de soins infirmiers.

3) Une meilleure gestion des agendas de consultations grâce aux logiciels de gestion des rendez-vous (rdv) disponibles sur le marché, offrant aux patients une plus grande autonomie dans la prise de rdv et permettant de réduire ainsi le nombre de rdv non honorés. Ces plateformes de rdv sont incontestablement un progrès dans la gestion du temps médical hospitalier. Elles permettent notamment de réduire le nombre de consultations non honorées, à l'origine d'une perte de recettes pour les hôpitaux.

4) La mise en place d’agents conversationnels (Chatbots médicaux) permettant de répondre aux questions fréquentes des patients (sur leurs soins et leurs traitements) ou d’assurer leur suivi à domicile après une intervention ambulatoire (par exemple pour transmettre des données cliniques prises par le patient lui-même). L'usage de robots "chatbots" peut améliorer la continuité des soins chez les patients atteints de maladies chroniques, de plus en plus âgés et souvent inquiets devant l'apparition de certains symptômes liés à l'évolution de leur maladie chronique. La possibilité d'avoir une première réponse est utile et rassurant, mais le "chatbot" doit aussi avoir la capacité de déclencher un contact direct avec le médecin de permanence, si nécessaire.

5) Le développement de l’internet des objets (IoT) pour un meilleur suivi des patients à distance. C'est déjà une réalité dans certaines spécialités médicales. Par exemple, chez les patients diabétiques insulino-requérants il est aujourd'hui possible de remplacer la dizaine de scarifications quotidiennes de l'extrémité des doigts pour ajuster la dose d'insuline par un système de capteurs au niveau de la peau qui enregistre en continue, 24h/24, la glycémie. Le médecin reçoit régulièrement ces enregistrements et peut ainsi juger de la qualité du traitement. Le chemin parcouru en 50 ans depuis la tenue d'un cahier et le contrôle de la glycosurie 3 fois par jour est impressionnant. De tels IoT existent désormais dans de nombreuses maladies chroniques, ce qui permet de dépister très en amont les complications et d'éviter certaines hospitalisations (voir sur ce site le billet "IoT et EBM" dans la rubrique "Articles de fond").

6) Le développement de la téléconsultation, téléexpertise, télésurveillance, pour le suivi à domicile des patients atteints de maladies chroniques, pour le suivi à domicile post-chirurgie ambulatoire est aujourd'hui une réalité. Les IoT ne sont que des outils mis à la disposition des patients et des soignants. Ils ne peuvent remplacer la personnalisation du suivi d'un patient traité à domicile (le "homespital"). Les pratiques de télémédecine sont là pour permettre au médecin de suivre à distance de façon personnalisée les patients atteints de maladies chroniques, en alternance avec le suivi en présentiel. L'erreur éthique serait que la pratique de la téléconsultation soit trop substitutive de la consultation présentielle et que le contact en face à face avec ces patients devienne trop rare. Nous avons déjà abordé sur ce site tous les domaines liés aux pratiques de la télémédecine (voir les billets consacrés à ces différentes pratiques dans la rubrique "le Pratico-pratique" et le billet "Téléconsultation An 1" dans la rubrique "On en parle")).

7) La mise en place d’un dossier médical partagé (DMP) pour coordonner les parcours de soins avec l’ensemble des professionnels de santé, médicaux et non médicaux, impliqués dans le parcours est également une réalité depuis quelques mois. Le DMP devrait cependant évoluer pour être plus fonctionnel dans sa consultation, n'étant aujourd'hui qu'un lieu de dépôts de documents qui deviendront rapidement fastidieux à consulter s'ils ne font pas l'objet d'une sélection pilotée par des algorithmes (voir le billet DMP ou Big Data" dans la rubrique "Articles de fond").  

8) La construction de cohortes de patients pour la recherche clinique, grâce aux outils d’analyse des données et de l’IA. La recherche clinique pourrait également bénéficier de la technologie "Blockchain". En effet, la blockchain peut améliorer la fiabilité des essais cliniques en créant un système de transparence qui empêche les promoteurs d'études cliniques (entreprises pharmaceutiques, chercheurs) de falsifier les données des essais. La garantie repose sur l'immutabilité de la blockchain, c'est à dire une blockchain transparente qui permet à tout le monde d'accéder au code source de la plateforme, à l'information et à l'historique de tous les échanges. Dans un tel système, les écritures sont irrévocables et infalsifiables. (Voir le billet intitulé "Blockchain et TLM" dans la rubrique "On en parle")

9) Le déploiement de robots manuels, semi-autonomes, autonomes pour la chirurgie et les examens, couplés à une assistance à la visualisation dynamique à travers la fusion d’images médicales est une réalité, en radiologie et en chirurgie notamment. Nous avons largement développé la question de la robotisation en médecine au début de ce billet, ainsi que dans un billet antérieur. (Voir le billet intitulé " Robots et Médecine" dans la rubrique "Article de fond")

10) L’amélioration des échanges entre la ville et l’hôpital grâce aux messageries sécurisées de santé (MSS) pour faciliter et sécuriser l’échange des données médicales fait partie du virage ambulatoire de l'hôpital. Ces échanges entre médecins de soin primaire et de praticiens hospitaliers spécialistes par MSS sont aujourd'hui définis comme des téléexpertises qui peuvent être rémunérées par l'Assurance maladie. Alors que cette pratique de téléexpertise par téléphone à l'initiative des médecins de ville est ancienne dans les hôpitaux, elle n'est pas jusqu'à présent valorisée. Les directions d'établissements publics de santé devraient s'y intéresser et mieux les organiser pour obtenir une valorisation de ce temps médical (voir le billet "Téléexpertise An 1" dans la rubrique "On en parle")

11) Le développement d’outils de simulation et d’espaces e-learning pour la formation initiale, la formation continue et la préparation d’interventions. La formation universitaire et post-universitaire traditionnellement en présentiel est en train de changer. Les plateformes d'e-learning et de MOOC (Massive Open Online Courses) se développent, ainsi que la possibilité de suivre des congrès médicaux à distance. De même, plusieurs métiers de la santé, dont la chirurgie et l'anesthésie, peuvent désormais bénéficier d'outils de simulation afin que le patient ne soit plus jamais considéré comme "la première fois".

12) L’aide à la décision médicale par l’IA permettant de proposer un diagnostic, le protocole de soins le plus statistiquement performant (oncologie, maladies chroniques), le traitement le mieux adapté sera de plus en plus utilisée dans les prochaines années. Elle rendra le médecin plus performant dans ses décisions thérapeutiques et permettra de prévenir les accidents médicamenteux. L'intelligence humaine du médecin sera toujours nécessaire pour juger des propositions d'une IA faible et les corriger éventuellement. L'obligation qui serait faite à un médecin de suivre les propositions d'une IA faible est aujourd'hui un leurre, car le médecin doit expliquer à son patient les bénéfices et les risques de toute décision diagnostique et/ou choix thérapeutique. Le patient doit donner son consentement après une information loyale, claire et appropriée.   

13) Le développement de la médecine préventive, c.a.d. l’analyse des tendances et des probabilités de survenance de pathologies en prenant en compte les antécédents médicaux et/ou familiaux, ou le risque d’une épidémie, grâce aux outils de l’IA. C'est certainement dans ce domaine que sont attendus les progrès de l'IA. La France se dote d'un Health Data Hub pour que les données de santé à caractère personnelle, désidentifiées, puissent servir la recherche médicale dans le champ de la prévention des maladies.

14) L’utilisation d’outils technologiques pour rendre le patient plus acteur de son parcours de soin. Le patient est de plus en plus impliqué dans la surveillance de sa maladie, notamment lors de rémissions d'un cancer pour dépister le plus tôt possible les premiers signes de la rechute. Une application mobile comme Moovcare a montré l'intérêt de tels outils pour rendre le patient acteur de sa propre surveillance. Les premiers résultats dans le cancer du poumon sont spectaculaires. Ce type d'outils devrait être appliqué désormais dans d'autres cancers et de façon plus générale dans le suivi des patients atteints de maladies chroniques.

Le métier de médecin au XXIème siècle est renforcé dans ses missions de prévention et dans sa relation avec les patients.

Le métier de médecin pourrait évoluer dans deux directions :

1) Un médecin qui réalise des actes ponctuels de plus en plus dépendants des technologies numériques et de l’IA. En quelque sorte, un « ingénieur du vivant » à la pointe des technologies de soins, réalisant des actes ponctuels en établissement de santé et dont la formation initiale comporterait une partie d’ingénierie. Ils utiliseraient les robots et l’IA dans certains actes chirurgicaux et certaines explorations.

2) Un médecin ayant une plus grande proximité avec les patients, qui assurerait le suivi continu des patients, en particulier ceux atteints de maladies chroniques, en utilisant les moyens de la télémédecine et des services socles de l'e-santé (le DMP, MSS, e-prescription) permettant de coordonner les parcours avec les autres professions de santé, en particulier les IPA, et participant à la collecte des données médicales pour qu’elles aident la recherche clinique (Health Data Hub), notamment à la prévention primaire, secondaire et tertiaire des maladies et des complications. Le principal métier du médecin au XXIème siècle deviendrait celui de prévenir les maladies et il serait évalué sur cette capacité. (Voir le billet intitulé "Télémédecine (18)" dans la rubrique "Publications et Revues").

L’hospitalisation deviendrait l’exception et les patients seraient largement suivis au domicile avec les outils de la télémédecine et les IoT. C'est un changement complet de paradigme. L'hospitalocentrisme du XXème siècle serait remplacé, d'une part par le "homespital" , c'est à dire le suivi médical au domicile même des patients, d'autre part par un hôpital de plus en plus technique, réalisant des interventions diagnostiques et thérapeutiques très ciblées et de haut niveau, avec des médecins "ingénieurs du vivant".

15 octobre 2019

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