La télémédecine peut-elle améliorer la qualité du système de santé et contribuer à la maitrîse des dépenses, comme le souhaite la CNAM dans son rapport "Charges et Produits" pour 2024 ?

Le rapport "Charges et Produits de l'Assurance maladie pour 2024", consacre tout un chapitre à "la santé numérique : renforcer l'évaluation pour promouvoir les usages" (pages 229 à 239). Deux pratiques de télémédecine sont abordées : la téléconsultation et la télésurveillance médicale. La téléconsultation est considérée par la CNAM comme "un usage en voie de normalisation" et la télésurveillance médicale, comme "un usage qui s'accélère". Curieusement, la téléexpertise et le télésoin ne sont pas abordés dans ce rapport. Pour développer les usages de la santé numérique et de ces deux pratiques de télémédecine, la CNAM demande des évaluations "systématiques" et des modèles économiques à construire. Autrement dit, évaluer le service médical rendu aux usagers de la santé par la télémédecine et trouver des modèles économiques pérennes et soutenables. Pour ce dernier point, les expérimentations art.51 sont citées (https://www.ticsante.com/documents/202306301237490.Projet_rapport_charges_et_produits_2024.pdf).

Nous n'aborderons ici que les pratiques de la téléconsultation, la télésurveillance médicale par dispositif médical numérique (DMN) n'étant qu'au début de son déploiement (financement dans le droit commun de la sécurité sociale à compter du 1er juillet 2023).

Pour la téléconsultation, le rapport s'inspire manifestement de son usage pendant la période pandémique (2020-21). Pour la CNAM (et le CNOM), les pratiques de téléconsultation devaient être "normalisées" à la sortie de la pandémie Covid-19. C'est du moins l'interprétation qu'on peut donner à l'avenant 9 de la Convention nationale médicale appliquée depuis le 1er avril 2022. La CNAM, les syndicats de la médecine libérale et le CNOM entendaient dénoncer au travers de différents textes (Mésusage de la télémédecine pour le CNOM, Charte des bonnes pratiques de la téléconsultation pour la CNAM) certaines pratiques jugées déviantes comme la téléconsultation "ponctuelle" qui a caractérisé la période pandémique. (https://telemedaction.org/423570493/452442936)(https://telemedaction.org/437100423/450710673)

Fallait-il pour autant tirer de cette période inédite des conclusions plutôt négatives sur cette pratique afin de l'encadrer immédiatement dans le post-Covid ? Ne valait-il pas mieux considérer qu'au cours de la pandémie, les pratiques de téléconsultation ponctuelle par téléphone ou par WhatsApp ou tout autre solution des GAFAM étaient autorisées de manière dérogatoire et ne pouvaient en aucune manière être conformes aux recommandations de la HAS de mai 2019 et au RGPD, notamment parce que notre pays n'était pas prêt en mars 2020 sur le plan technologique pour réaliser des téléconsultations de qualité ?

N'a-t-on pas utilisé ces pratiques non conformes aux recommandations, essentiellement dues à une immaturité à la fois technologique (comme le manque d'interopérabilité entre les logiciels) et informationnelle (comme le manque d'acculturation numérique des professionnels) pour argumenter cette réserve vis à vis de la télémédecine ? Il existe depuis l'avenant 9 un rejet de la téléconsultation par une grande majorité de professionnels libéraux qui n'avaient jamais été formés à ces nouvelles pratiques avant la pandémie. N'aurait-il pas mieux valu "reprendre l'ouvrage" à la sortie de la période pandémique et accompagner ceux qui souhaitaient poursuivre cette pratique, au lieu de les contraindre à un "quota" pour des raisons qui ne reposent sur aucune donnée scientifique ? Ce quota de 20%, appliqué à toute spécialité médicale, n'est pas adapté à tous les parcours, en particulier à celui de la santé mentale.

Lorsqu'il est écrit dans le rapport de la CNAM que "les effets de la téléconsultation sur le parcours, la pertinence et la qualité du soin sont (également) ambivalents, qu'une certaine dégradation de la qualité diagnostique est constatée en l’absence d’examen clinique poussé ou de téléconsultation assistée", quelles sont les études scientifiques auxquelles la CNAM se réfère ? Existe-t-il dans la littérature des études qui démontreraient une "dégradation de la qualité diagnostique en l'absence d'examen clinique" ? La plupart des études scientifiques récemment publiées montrent au contraire que la téléconsultation par vidéotransmission n'est pas inférieure à la consultation en présentiel lorsqu'elle est bien pratiquée par des professionnels formés. (The effectiveness of teleconsultations in primary care: systematic review. Carrillo de Albornoz S, Sia KL, Harris A. Fam Pract. 2022 Jan 19;39(1):168-182. doi: 10.1093/fampra/cmab077.PMID: 34278421).

On peut regretter que le rapport ne cite que les téléconsultations par téléphone dans certains pays européens (essentiellement pendant la pandémie), alors que la téléconsultation de qualité, reconnue dans toutes les études scientifiques post-pandémie, est celle réalisée par videotransmission, comme le recommande d'ailleurs en France la HAS depuis 2019.

Enfin, n'a-t-on pas oublié qu'un évaluateur incontournable des pratiques innovantes en santé numérique est l'usager lui-même, ce dernier n'étant jamais cité dans le rapport de la CNAM ? (https://telemedaction.org/422021881/452585514)

L'Expérience Patient (PREM, PROM) n'est-il pas la meilleur façon d'évaluer une innovation organisationnelle en santé numérique ?

Il a toujours été dit que les pratiques de télémédecine devaient répondre à un besoin d'amélioration d'accès aux soins, qu'il fallait trouver les innovations organisationnelles pertinentes, humaines, performantes et sécurisées pour y répondre et que l'évaluation des résultats devait au 21ème siècle relever davantage de l'expérience des usagers eux-mêmes que de celle des professionnels de santé. C'est du moins ce que dit la HAS dans son rapport de 2021.

(Qualité de soins perçue par les patients : indicateurs PROM (Patient-Reported Outcome Measures)et PREM (Patient-Reported Experience Measures). https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-07/rapport_panorama_proms_prems_2021.pdf)

On a surtout interrogé les professionnels sur leur expérience de la téléconsultation pendant la Covid-19 (https://telemedaction.org/423570493/447449615) (https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2022-12/ER1249EMB.pdf) et il a fallu attendre l'initiative de France Assos Santé de  septembre 2021 pour connaître l'expérience des usagers pendant cette période (https://telemedaction.org/423570493/450618190). Il est surprenant que cette expérience des patients n'ait pas été prise en compte dans les différents rapports et analyses post-pandémie de la CNAM et du CNOM.

Il n'est donc pas inutile d'en rappeler les principales conclusions.

63% des 30% de Français qui ont eu recours à une téléconsultation pendant la pandémie l'ont obtenue par une plateforme de prise de rendez-vous, 27% directement par leur médecin traitant grâce à un lien que ce dernier a envoyé, 4% l'ont eu dans une pharmacie et 2% via une cabine de téléconsultation disponible dans des lieux collectifs.

Parmi les 30% de Français qui ont eu une téléconsultation en 2020 et 1er semestre 2021 (7% en 2019), 45% étaient âgés de 18 à 34 ans et 43% habitaient la région parisienne. Chez les personnes âgées de 65 ans et plus, ils n'étaient que 12% à avoir utilisé une téléconsultation pendant la pandémie.

Le délai moyen de rendez-vous d'une téléconsultation a été en moyenne de 5 jours, soit sensiblement le même qu'une consultation de soin primaire en présentiel (6 jours, enquête DREES 2018). Toutefois, 46% des personnes qui ont obtenu une téléconsultation pensent que le délai a été plus rapide que pour une consultation en présentiel. 22% des Français ne sont pas satisfaits de la téléconsultation, soit un taux comparable à de précédents sondages réalisés en 2020 après les confinements (https://telemedaction.org/423570493/447449615).

Par rapport à la consultation en présentiel, le seul avantage de la téléconsultation est un "meilleur confort physique" pour 36% des Français. Les autres critères de qualité de prise en charge (intimité, confort mental, écoute du médecin, communication d'information, continuité et coordination des soins) sont identiques en téléconsultation et en consultation présentielle.

Les deux-tiers des utilisateurs de la téléconsultation se sentent aussi à l'aise qu'en présentiel et jugent inchangée la relation avec le médecin. La durée de la téléconsultation est considérée plus courte qu'une consultation en présentiel par 35% des utilisateurs et plus longue par 15%, 50% l'estimant de même durée.

Pour l'utilisateur, la téléconsultation peut être réalisée "n'importe où"(93%), représente un gain de temps (91%), protège contre un risque d'infection par le coronavirus (90%), permet d'obtenir plus rapidement une consultation d'urgence (80%). Pour 67% des utilisateurs, la téléconsultation serait une alternative à la consultation présentielle, pour 13% elle ne peut la remplacer et pour 20% elle peut la remplacer.

Les principales limites de la téléconsultation sont techniques : accès au numérique et soucis de connexion pour un tiers des Français.

Les résultats de cette enquête relatent l'expérience des Français pendant la pandémie. Il y a certainement matière à "reprendre l'ouvrage" grâce aux nouveaux moyens offerts par la transformation numérique de notre système de santé, réalisée à "marche forcée" de 2019 à avril 2022, dont l'interopérabilité des logiciels entre eux et avec la plateforme d'Etat (Espace de Santé numérique), laquelle sera effective au 1er janvier 2024. Il eut été préférable d'attendre cette échéance pour encadrer les nouvelles pratiques de téléconsultation offertes par la plateforme et accompagner les professionnels qui souhaitaient poursuivre cette pratique. Pendant la pandémie, seulement 22% des Français ont été déçus par la téléconsultation (plusieurs sondages donnent ce chiffre) et 65% ont souligné que les principales limites étaient techniques.

Ce quota de 20% qui touche indifféremment tous les professionnels médicaux ne va t'il pas poser plus de problèmes éthiques vis à vis des usagers, comme le suggère l'enquête de France Assos Santé ? Alors qu'un redéploiement progressif et souple de la téléconsultation selon les bonnes pratiques de la HAS, adapté aux différents parcours de soins et aux différentes spécialités médicales, aurait permis de mieux cerner les applications des différentes formes de téléconsultation, la forme "ponctuelle" étant minoritaire, mais complémentaire des autres formes grâce à l'usage de "mon espace santé" accessible à tous les citoyens depuis février 2022   (https://telemedaction.org/422021881/t-l-consultation-et-smr) (https://telemedaction.org/422021881/teleconsultation-et-smr-2) (https://telemedaction.org/422021881/t-l-consultation-et-smr-3).

Ne faudrait-il pas aborder aujourd'hui le sujet des consultations présentielles "évitables", comme cela est fait depuis quelques années pour les hospitalisations potentiellement évitables ? 

Quelles sont les consultations présentielles "évitables" ?

Poser cette question déclenche généralement une polémique chez les médecins qui estiment que toute consultation doit avoir un examen clinique complet. En 1996, près de 50% des médecins français réalisaient un examen clinique complet quel que soit le motif de la consultation, l'autre moitié se limitait à un examen clinique en fonction du motif. (Rapport 21-08. La téléconsultation en médecine générale : une transformation en profondeur dans la façon de soigner. Jaury P, Larangot-Rouffet C, Gay B, Gonthier R, Ourabah R, Queneau P. Commission XVI (Parcours des soins et organisation des soins). Bulletin de l’Académie Nationale de Médecine. Volume 205 , Issue 8, Octobre 2021, pages 852-856.)

Dans une revue récente réalisée par des universitaires américains, que nous avons rapportée et commentée sur ce site, les auteurs, sur la base de plusieurs études scientifiques, montrent la faible fiabilité "inter-opérateurs" de la palpation, de la percussion et de l'auscultation, qu'un interrogatoire bien conduit suggère le diagnostic dans 70% des cas, à la condition qu'il soit réalisé par videotransmission dans un environnement conforme à un dialogue de qualité (https://telemedaction.org/432098221/450415051). Cette téléconsultation, garantissant la qualité d'une "vidéo présence", se révélait plus fiable pour orienter un patient dans un parcours de soin que l'examen physique, en particulier lorsque l'indication d'une imagerie médicale était clairement posée (https://telemedaction.org/422016875/m-decine-hybride-du-21-me-si-cle).

Selon les usagers de la santé qui ont pratiqué à la fois la téléconsultation et la consultation en présentiel, le motif de consultation en présentiel aurait pu être traité par téléconsultation une fois sur deux, en particulier lorsque le médecin traitant estimait que ce motif ne justifiait aucun examen clinique complet (https://telemedaction.org/423570493/447449615).

Il faut saluer le travail académique réalisé par le Collège de Médecine Générale qui a retenu 50 cas d'usage de téléconsultation en médecine générale, la plupart étant des téléconsultations d'orientation dans le parcours de soins (https://telemedaction.org/422783742/451751711). C'est par de tels travaux universitaires, avec d'autres à venir sur la télé sémiologie, que l'on pourra mieux identifier les consultations présentielles "évitables".

Ainsi, la CNAM pourrait aborder la téléconsultation comme un moyen d'éviter certaines consultations présentielles, comme elle le fait avec la stratégie de développement de la télésurveillance médicale par DMN pour les hospitalisations potentiellement évitables (https://telemedaction.org/422021881/tlm-et-hpe-hospitalisation-potentiellement-vitable).

Soyons clair, il n'est pas question de substituer une consultation en présentiel, jugée nécessaire et pertinente par un professionnel, par une téléconsultation, mais d'utiliser cette pratique à distance dans le cadre d'une médecine "hybride"  (virtuelle ET présentielle) que les universitaires américains, précédemment cités, considèrent comme inéluctable au 21ème siècle.

On peut regretter que la CNAM ne distingue pas dans ce rapport les différentes formes de téléconsultation (https://telemedaction.org/422021881/t-l-consultation-et-smr). Peut-on comparer une téléconsultation ponctuelle chez un sujet jeune, en bonne santé, qui consulte pour un motif bénin avec une téléconsultation assistée chez un patient âgé atteint d'une maladie chronique qui alterne une téléconsultation programmée avec une consultation en présentiel ? Pourquoi la CNAM n'aborde-t-elle pas la question de l'illectronisme qui touche 70% des personnes âgées ? Pourquoi écrire qu'une téléconsultation assistée est à mettre en perspective avec les coûts induits par la rémunération de deux professionnels de santé pour un même acte alors que le service médical rendu est démontré et que cette forme de téléconsultation programmée évite des déplacements par transport sanitaire et des venues aux urgences (https://telemedaction.org/432098221/453327732) ?

Ne faudrait-il pas considérer la contribution de la télémédecine en général et des téléconsultations en particulier à la réduction des émissions de gaz à effets de serre (GES) ?

Dans ce rapport, la CNAM considère comme prioritaire d'engager la transition écologique du système de santé. La téléconsultation peut y contribuer comme une récente étude américaine le démontre (https://telemedaction.org/422016875/ata-2023-san-antonio-3).

Au Standford Health Care Hospital de l'Etat de Californie (USA) le nombre total de consultations a augmenté de 13 % entre 2019 et 2021, passant de 1 733 020 à 1 961 768. En raison de l’expansion rapide de la téléconsultation pendant la pandémie, SHC (Stanford Health Care)a connu une baisse de 36% de ses émissions de GES provenant des consultations, passant de 40 600 tonnes métriques d’équivalent CO2 à 25 900 tonnes. En 2021, une consultation en présentiel au SHC émettait en moyenne 20 kg d’équivalent CO2, tandis qu’une téléconsultation (téléphone ou en vidéo) n’en émettait que 0,04 kg. Les téléconsultations à SHC ont réduit les émissions de GES de 2021 de près de 17 000 tonnes métriques. C’est l’équivalent de la consommation d’énergie de plus de 2 000 foyers pendant un an ou du CO2 séquestré par 21 000 acres de forêt américaine en un an.

Aucune étude française ne s'est intéressée jusqu'à présent à l'impact de la télémédecine sur les émissions des GES. Si on se réfère aux données américaines sur la quantité de carbone générée par une consultation en présentiel (20 kg d'équivalent CO2), les quelque 350 millions de consultations médicales annuelles remboursées par la CNAM généreraient en France chaque année sept millions cinq cent mille tonnes d'équivalent CO2, soit 3,5% de la totalité de GES que la France produit chaque année (4,4 tonnes/habitant). Toujours, selon les données américaines, une téléconsultation générerait 500 fois moins de CO2 qu'une consultation présentielle. Ainsi, la communauté médicale française pourrait contribuer à la transition écologique en réalisant une médecine hybride qui intégrerait la téléconsultation ET la consultation présentielle, sur la base de consultations présentielles évitables. Pour un quota de 50% de téléconsultations, comme cela a été proposé au début de l'année 2023 par le pouvoir politique (https://telemedaction.org/423570493/t-l-sant-dans-la-strat-gie-territoriale) et refusé par les syndicats de la médecine libérale, la médecine française pourrait contribuer, grâce à la télémédecine (les trois pratiques), à la réduction globale des émissions de GES à hauteur de 2%.

Ne faudrait-il pas considérer la téléconsultation comme un facteur de réduction des dépenses médicales ?

C'est un des objectifs prioritaires de la CNAM qui souhaite en 2024 des économies à hauteur d'1,3 Mds d'euros. Une très belle étude médico-économique de l'Institut Molinari a montré que si chaque médecin français réalisait 10% de son activité médicale annuelle en téléconsultation et pratiquait davantage la téléexpertise (pour mieux cibler les consultations spécialisées en présentiel), les économies générées atteindraient au moins 1 Md d'euros/an (https://telemedaction.org/422016875/451568650) et les auteurs de l'étude ajoutent  "à qualité de soins égale".

Dans son rapport, la CNAM cite une étude suédoise qui constate que la téléconsultation n'a pas réduit la fréquentation des Centres de santé, ainsi qu'une étude anglaise qui montre qu'un diagnostic "virtuel" augmenterait les taux de re-consultation. S'agissant dans cette étude anglaise de téléconsultations par téléphone, il n'est pas étonnant qu'elles débouchent sur des consultations en présentiel. La téléconsultation par téléphone est surtout une téléconsultation ou un "téléconseil" qui oriente un patient dans le parcours de soins.

Ce n'est pas le cas avec la téléconsultation par videotransmission comme le montre cette étude de l'université du Michigan (USA) publiée en 2021 (Comparison of Telemedicine Versus In-Person Visits on Impact of Downstream Utilization of Care.Liu X, Goldenthal S, Li M, Nassiri S, Steppe E, Ellimoottil C.Telemed J E Health. 2021 Oct;27(10):1099-1104. doi: 10.1089/tmj.2020.0286. Epub 2021 Jan 29.PMID:33513056.). Dans cette étude, qui concerne près de 5 millions d'américains assurés par Blue Cross Blue Shield of Michigan, le taux de consultations en présentiel complémentaires à une téléconsultation était de 16% et il s'agissait en majorité de téléconsultations en santé mentale. La téléconsultation "ponctuelle" d'orientation dans le parcours de soins primaires est une forme de téléconsultation qui peut éviter la venue aux urgences hospitalières, comme le montre depuis 20 ans l'expérience suisse Medgate (https://www.concordia.ch/fr/magazin/medgate.html)

8 juillet 2023