La montée en puissance des pharmacies d'officine dans les organisations de télémédecine : l'exemple des USA

Il y a des pionniers en France. La pharmacie de Commequiers en Vendée, dirigée par Sophie Toufflin-Rioli, a montré la voie depuis 2012. Cette pharmacie, située dans une zone rurale de 3500 habitants, s'est équipée de différents outils connectés pour réaliser au sein de son établissement des services de téléconsultation et de téléexpertise permettant à des patients d'accéder plus facilement aux avis de médecins spécialisés. Cette initiative a été financée dans le cadre des programmes d'investissements d'avenir (PIA). Cette innovation organisationnelle faisait partie du programme de téléconsultation et de téléexpertise dans les Ehpad de la région de Challans (Télémédinov).

Les USA ont développé au cours des dernières années de tels modèles organisationnels qui viennent d'être publiés et qui méritent d'être rapportés, après que la loi française de FSS 2018, promulguée le 22 décembre 2017, ait reconnu la place des pharmaciens d'officine dans les organisations de télémédecine. Les sénateurs ont habilité, avec le soutien du gouvernement, les partenaires conventionnels à négocier la participation des pharmaciens à l'activité de télémédecine.

Sydney L. Littauer, Dave L. Dixon, Vimal K. Mishra, Evan M. Sisson, and Teresa M. Salgado Pharmacists providing care in the outpatient setting through telemedicine models: a narrative review. Pharm Pract (Granada). 2017 Oct-Dec; 15(4): 1134. Published online 2017 Dec 19. doi:  10.18549/PharmPract.2017.04.1134

INTRODUCTION

Malgré des dépenses de santé annuelles élevées (15% du PIB), on estime qu'en 2016, au moins 20% de la population américaine n'avait pas un accès égal aux soins de santé. Il convient de noter que les zones rurales abritent 20% de la population américaine, mais seulement 9% des médecins américains exercent dans ces zones.

L'American Telemedicine Association (ATA) estime qu'il existe plus de 200 réseaux de télémédecine à l'échelle nationale qui fournissent des services de santé à environ 3 000 sites éloignés ou mal desservis. Les données de Kaiser Permanente, un système de santé intégré, ont révélé qu'environ 110 millions de consultations médicales ont été effectuées en 2015, dont 59 millions en ligne (téléconsultations), sur Internet ou en utilisant des appareils mobiles, ce qui représente 52% des consultations de patients adhérant à ce système de santé intégré. L'utilisation des services de télémédecine dans le système de santé Kayser a augmenté le nombre de téléconsultations d'environ 6 millions en cinq ans. L'un des plus grands défenseurs de l'utilisation de la télémédecine aux USA est la Veterans Health Administration avec de nombreux programmes pour les 600 000 vétérans qu'elle a en charge, avec plus de 2 millions de téléconsultations en 2015.

Il a été procédé en 2016 à un examen systématique de la rentabilité de la télémédecine, de la cybersanté et de la santé mobile dans différents domaines de la médecine. Les différentes études ont conclu que la télémédecine était probablement rentable. Toutefois, la présence d'une multitude de variables dans les différentes études rendait difficile l'affirmation définitive que la télémédecine était rentable. Les limites des études analysées étaient identifiées : des méthodes d'estimation disparates, l'absence d'essais contrôlés randomisés, le manque d'études d'évaluation à long terme, la petite taille des échantillons et l'absence de données de qualité et de mesures appropriées.

REMBOURSEMENT DE LA TELEMEDECINE AUX USA

Les centres de Medicare et Medicaid Services (CMS) reconnaissent la télémédecine comme un service facturable. À l'heure actuelle, dans la majorité des Etats, les professionnels de santé qui peuvent utiliser des codes de facturation pour le remboursement des services de télémédecine, selon les règlements fédéraux, sont les médecins, les assistants des médecins, les infirmières praticiennes, les infirmières cliniciennes spécialisées, les psychologues cliniciens, les travailleurs sociaux cliniciens, les diététiciens et les infirmières anesthésistes agréés. Cependant, dix-sept États et le District de Columbia ne précisent pas le type de professionnel de santé autorisé à pratiquer la télémédecine, ce qui est la condition de paiement par Medicaid. Pour que les services de télémédecine soient pris en charge financièrement par la CMS, les patients doivent vivre dans des zones de pénurie en professionnels de la santé, en dehors d'une zone métropolitaine ou dans une zone rurale définie par le recensement. 

Medicaid et Medicare (CMS) ne sont pas les seuls payeurs à couvrir les services de télémédecine. Les compagnies d'assurance maladie privées ont suivi le mouvement et couvrent des services de télémédecine spécifiques selon l'État, ainsi que le régime d'assurance maladie du patient. Ces compagnies d'assurance privée doivent respecter les lois sur la parité en vigueur dans 29 États ainsi que dans le District de Columbia depuis janvier 2016, ce qui signifie qu'elles doivent payer les mêmes frais pour un service de télémédecine que pour une consultation en face à face. Par exemple, la loi sur la parité en Virginie n'autorise les compagnies d'assurance privées à couvrir que les services de téléconsultation par vidéotransmission, tandis que la CMS couvre à la fois la téléconsultation par vidéo et la téléexpertise asynchrone (pour la rétinopathie diabétique et les services dermatologiques).

LES ORGANISATIONS DE TELEMEDECINE QUI IMPLIQUENT DES PHARMACIENS

La place des pharmacies d'officine dans les organisations de télémédecine est apparue au début des années 2000. Les pharmaciens ont joué un rôle essentiel dans l'amélioration de l'accès aux services de pharmacie clinique dans les régions rurales. Une analyse sur les demandes de remboursement de la Veterans Health Administration a révélé que la prestation de services de télépharmacie était beaucoup plus fréquente chez les patients des cliniques rurales que chez les patients des centres médicaux urbains. Une étude réalisée en Australie dans le contexte des patients hospitalisés a montré que la télépharmacie était aussi efficace que la fourniture de médicaments en face à face pour identifier les problèmes liés aux médicaments chez les patients hospitalisés en milieu rural sans pharmacien sur place. 

Une revue récente a identifié 34 études évaluant l'impact des services de pharmacies d'officine par télémédecine dans le secteur ambulatoire. 

Niznik JD, He H, Kane-Gill SL. Impact of clinical pharmacist services delivered via telemedicine in the outpatient or ambulatory care setting:A systematic review. Res Social Adm Pharm. 2017 doi: 10.1016/j.sapharm.2017.10.011.

Cette revue met l'accent sur les études impliquant la télésurveillance et les téléconsultations par vidéo, plutôt que de simples interventions de suivi par téléphone, même si celles-ci peuvent également être considérées comme de la télémédecine. Les domaines dans lesquels les études ont montré l'impact des pharmaciens dans la fourniture de soins via la télémédecine ont inclue les pathologies suivantes : l'hypertension, le diabète, l'asthme, l'anticoagulation et la dépression.

Accompagnement thérapeutique du pharmacien chez les patients atteints d'une hypertension artérielle résistante au traitement.

Deux études contrôlées et randomisées démontrent l'impact favorable de l'accompagnement thérapeutique à distance par le pharmacien d'officine sur le contrôle de la tension artérielle (TA). Le pharmacien réalise un entretien d'accompagnement par visioconférence ou par téléphone chaque semaine jusqu'à ce que l'objectif soit atteint (< 140/90mmhg), rappelant au patient l'intérêt du traitement et du régime alimentaire pauvre en sel. Le patient mesurait sa TA par automesure à domicile. Au bout de 6 mois, le pourcentage de patients contrôlés était significativement plus élevé que celui des patient suivis par la méthode traditionnelle (58% vs 30,4%, <0.001) 

Green BB, Cook AJ, Ralston JD, Fishman PA, Catz SL, Carlson J, Carrell D, Tyll L, Larson EB, Thompson RS. Effectiveness of home blood pressure monitoring, Web communication, and pharmacist care on hypertension control: a randomized controlled trial. JAMA. 2008;299(24):2857–2867. doi: 10.1001/jama.299.24.2857.

Margolis KL, Asche SE, Bergdall AR, Dehmer SP, Groen SE, Kadrmas HM, Kerby TJ, Klotzle KJ, Maciosek MV, Michels RD, O'Connor PJ, Pritchard RA, Sekenski JL, Sperl-Hillen JM, Trower NK. Effect of home blood pressure telemonitoring and pharmacist management on blood pressure control:a cluster randomized clinical trial. JAMA. 2013;310(1):46–56. doi: 10.1001/jama.2013.6549.

Télésurveillance des patients atteints de diabète de type 2 par le pharmacien

Il n'y a pas jusqu'à présent d'études contrôlées et randomisées, mais des études observationnelles où le pharmacien assure le telemonitoring des patients diabétiques sur une plateforme où le patient entre lui même ses indicateurs (TA, poids, HbA1c). Dans les trois études concernées, on observe une amélioration significative de l'HbA1c au bout de 6 mois. Dans ces études, dont deux chez les vétérans américains, le pharmacien est autorisé par le médecin à modifier les traitements oraux du diabète, de la tension artérielle et de l'hypercholestérolémie, selon un protocole validé par le groupe collaboratif.

Téléconseil du pharmacien chez les jeunes asthmatiques

Une petite étude randomisée montre que le téléconseil donné par vidéoconférence par le pharmacien d'officine a un impact significatif sur le mode d'utilisation des doses de l'inhalateur et par voie de conséquence sur la fréquence des crises d'asthme. Cette étude, selon les auteurs, illustre le rôle supérieur de la télépharmacie par rapport à l'impact des notices d'utilisation.

Bynum A, Hopkins D, Thomas A, Copeland N, Irwin C. The effect of telepharmacy counseling on metered-dose inhaler technique among adolescents with asthma in rural Arkansas. Telemed J E Health. 2001;7(3):207–217. doi: 10.1089/153056201316970902.

Télépharmacie dans la surveillance d'un traitement anticoagulant

Il n'y a pas à ce jour d'études contrôlées-randomisées publiées, mais seulement quelques études observationnelles qui montrent que l'intervention à distance du pharmacien pour ajuster un traitement anticoagulant est aussi efficace que l'intervention du médecin traitant en face à face. Les auteurs pensent que dans les zones éloignées du cabinet médical, le pharmacien d'officine peut intervenir avec l'accord du médecin traitant.

COMMENTAIRES 

Cette revue est intéressante à plusieurs titres. Les USA connaissent la même situation de "désert médical" qu'en France avec 20% de la population américaine qui vit en zones rurales et seulement 9% des médecins qui exercent dans ces zones. Les modèles de services de télémédecine développés par la Veterans Health Administration  et la Kayser Permanente depuis près de 20 ans ont démontré des solutions efficaces qui sont aujourd'hui reprises par les services de Medicare et de Medicaid. Le rôle des pharmaciens d'officine américains dans ces modèles de télémédecine est monté en puissance au cours de ces dernières années, comme l'atteste cette revue d'article publié il y a quelques jours. La France commence à être sensibilisé à la place robuste que le pharmacien d'officine doit avoir dans un parcours de soin, la pharmacie étant le "dernier îlot de santé" qui pourrait contribuer à l'amélioration de l'accès aux soins et à la coordination avec les médecins traitants chez les personnes vivant dans les zones en sous-densité médicale. Nous avons souvent défendu cette vision sur ce site (voir les billets "Cabine en pharmacie" et Pharmaciens et TLM" dans la rubrique "On en parle" et "Pharmaciens d'Officine" dans la rubrique "le Pratico-pratique"). Les américains et d'autres pays ont montré la voie. La France peut aujourd'hui la suivre grâce à l'amendement des sénateurs dans la LFSS 2018, appuyé par le gouvernement, autorisant les partenaires conventionnels à négocier la participation des pharmaciens à l'activité de télémédecine. Il faut s'en réjouir et la Société Française de Télémédecine soutient totalement cette initiative.  

16 janvier 2018

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