Pourquoi la télémédecine ne peut être qu'une pratique complémentaire de la médecine de soin primaire

Une publication récente, émanant de deux entreprises de télémédecine, préconise une "émancipation du soin digital du soin présentiel", la consultation présentielle "n'étant plus l'étalon auquel la téléconsultation doit être comparée". Selon les auteurs de ce travail, la téléconsultation doit être reconnue comme "l'échelon plein et entier de la gradation des soins, complémentaire davantage que substitutive", et "l’utilisation d’objets connectés ne doit pas être considérée comme un prérequis systématique mais comme une modalité de téléconsultation". 

Ils en déduisent le besoin d'une "sémiologie digitale médicale" qui devrait être enseignée aux futurs médecins. Ils souhaitent que le "soin digital" soit désormais intégré aux recommandations cliniques. La réflexion intellectuelle des auteurs est intéressante et mérite d'être commentée.

Soin_digital_D_veloppement_des_nouvelles_pratiques_1610136396.pdf

Sans reprendre de façon exhaustive tout le document, nous commentons certains thèmes qui méritent une discussion.

La consultation présentielle ne serait-elle plus l'étalon de la téléconsultation ?

La médecine clinique présentielle est caractérisée par un interrogatoire du patient qui peut évoquer le diagnostic dans 70% des cas et une observation physique qui ne contribue qu'à 5% du diagnostic, complété par des examens complémentaires dont la contribution au diagnostic est de 25%. Ce sont des données scientifiques régulièrement publiées depuis 40 ans qui permettent de le dire. Ce qui est admis pour l'interrogatoire en présentiel peut être appliqué à l'interrogatoire par téléconsultation, à la condition que les conditions du présentiel "étalon" soient réunies, en particulier le dialogue par une solution de videotransmission de grande qualité, proche de la "vidéo présence"  (http://www.telemedaction.org/448060112).

Les auteurs suggèrent d'individualiser une "sémiologie médicale digitale" et un "soin digital" qui reposeraient sur des connaissances nouvelles issues des pratiques de la téléconsultation en particulier. 

Pourquoi pas, mais quelles sont alors ces nouvelles connaissances validées sur le plan scientifique ? Avant de "les inscrire dans l'enseignement de chaque spécialité", ou de proposer l'intégration du soin digital dans des recommandations cliniques, encore faudrait-il décrire le "state of the art " de la téléconsultation et avoir fait des études controlées et randomisées versus la consultation présentielle pour identifier cette sémiologie médicale digitale, ce que n'a fait jusqu'à présent aucune des sociétés savantes françaises qui ont relu ce manuscrit, ni aucune étude scientifique publiée dans la littérature médicale consacrée à la télémédecine. Que deviennent alors les recommandations de la HAS sur la qualité et la sécurité des pratiques de télémédecine publiées en juin 2019 qui s'appuient toujours sur les données acquises de la science ? https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-04/fiche_memo_qualite_et_securite_des_actes_de_teleconsultation_et_de_teleexpertise_avril_2018_2018-04-20_11-05-33_441.pdf 

Concernant la relecture de ce livre blanc par des représentants de 17 sociétés savantes médicales, on peut regretter l'absence de la Société savante de Médecine générale et du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) qui sont les premiers concernés par l'évolution des pratiques en soin primaire et par les propositions faites dans ce livre blanc. (https://www.cnge.fr/congres/congres_annuel_du_cnge_montpellier_2017/sante_connectee_telemedecine_et_pratiques_ambulato/)

Tant qu'un travail de recherche clinique, en particulier en médecine de soin primaire, consacré aux éléments d'une sémiologie médicale digitale ou d'un soin digital n'aura pas été réalisé et publié dans une revue scientifique avec comité de relecture, la consultation présentielle restera bien l'étalon de la téléconsultation, le besoin de recueillir un avis médical spécialisé dans un parcours de soin, celui de la téléexpertise et la surveillance régulière d'indicateurs cliniques et/ou biologiques robustes au plan scientifique, celui de la télésurveillance médicale des patients atteints de maladies chroniques.

La relation patient-soignant serait-elle insuffisamment équilibrée ?

Selon les auteurs du livre blanc, "l’initiative de la téléconsultation peut être redonnée au patient et tend à s’écarter de la vision initiale descendante et prescriptrice sur proposition du professionnel de santé". "Les codes traditionnels de la relation médecin-patient devraient être rebattus au profit d’une relation mieux équilibrée. En clair, la téléconsultation à l'initiative du médecin traitant, comme le prévoit l'avenant 6 de la Convention médicale, devrait être remplacée par une téléconsultation à l'initiative du patient auprès d'un médecin de son choix. Il est vrai que tout citoyen a la liberté de choisir son médecin (art. R.4127-6 du CSP : le médecin doit respecter le droit que possède toute personne de choisir librement son médecin.)

Depuis la publication de l'avenant 6, la prise rendez-vous à l'initiative du patient est devenue une procédure beaucoup plus fréquente que la prise de rendez-vous à l'initiative du médecin. C'est le mérite d'une société privée d'avoir introduit en 2014 la solution de prise de rendez-vous médical en ligne, solution qui a séduit les professionnels du secteur libéral, les établissements de santé privés et publics. Ce prestataire de service numérique auprès des médecins traitants et des médecins spécialistes a ensuite introduit l'offre d'une téléconsultation à la demande du patient à partir d'octobre 2018.

Cette procédure de prise de rendez-vous de téléconsultation avec le médecin traitant à l'initiative du patient a été jugée conforme à l'esprit de l'avenant 6 par l'Assurance maladie. Il suffit que le médecin traitant ou le médecin spécialiste "hors parcours" intègre dans son agenda des rendez-vous en téléconsultation. Le médecin peut limiter l'accès à ces téléconsultations à sa propre patientèle dont il a les données administratives et médicales dans son logiciel métier.

Cette fonctionnalité de prise de rendez-vous, essentielle à nos yeux, a permis à quelques sociétés privées, pendant le confinement dû à la Covid-19, de réaliser plus de 50% des téléconsultations, dont plus de 80% l'étaient avec le médecin traitant. (http://www.telemedaction.org/page:DD1C74F8-5908-4F98-9F15-0A9D62112612"page:18C06A7E-74D1-435D-8ECE-1115C04AACA4" style="padding: 0px; text-align: justify; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: underline solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">http://www.telemedaction.org/445424795).

Pour que le rendez-vous ait lieu avec le médecin traitant, Il faut bien évidemment que celui-ci accepte de pratiquer la télémédecine et le fasse savoir à sa patientèle. Ils sont de plus en plus nombreux à y adhérer depuis le "choc numérique" créé par le premier confinement, tant en France que dans d'autres pays européens. (Présentation PowerPoint (esante.gouv.fr) C'est une évolution portée en particulier par la jeune génération de médecins traitants. Cette évolution vers une plus grande "numéricité" des professionnels de santé sera certainement considérée comme une des conséquences positives de la crise sanitaire au Covid-19. Elle accélère la transformation numérique de notre système de santé. (http://www.telemedaction.org/446106796) (http://www.telemedaction.org/443844907)

Une des sociétés contributives à ce livre blanc propose des rendez-vous de téléconsultation ponctuelle auprès de médecins qui ne sont pas des médecins traitants, au sens de la définition légale donnée en 2004 (http://www.telemedaction.org/page:1904B54D-D89A-4EE4-88CB-626AEA985663"padding: 0px; text-align: justify; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; font-weight: normal; font-style: italic; text-decoration: none solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal"> Les auteurs souhaitent que la téléconsultation ponctuelle à l'initiative du patient auprès d'un médecin exerçant sur une plateforme soit l' "entrée" dans le parcours de soin primaire.  Cette position n'est pas nouvelle. Elle est défendue depuis plusieurs années par les promoteurs de plateformes nationales de téléconsultation immédiate ou ponctuelle, à l'image de ce qui se passe dans quelques pays européens (Suède, Suisse) ou en Chine avec les BATX sur un modèle industriel privé. (http://www.telemedaction.org/444378437) Nous avons souvent commenté sur ce blog la position de certaines sociétés commerciales en faveur du développement d'un marché de la téléconsultation médicale. (http://www.telemedaction.org/432147014) (http://www.telemedaction.org/page:E4ADBED8-B5B1-44D2-810C-9EC63764A2EB"text-align: justify; padding: 0px 0px 22px; margin-bottom: 0px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; line-height: 1.2; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: none solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">Il est vrai qu'une téléconsultation d'orientation ou un "téléconseil médical" pourrait être la porte d'entrée dans le parcours de soin primaire. Nous l'avions suggéré en 2016 (http://www.telemedaction.org/432352920) en référence à l'expérience suisse de Medgate. La France commence à y adhérer en choisissant d'intégrer à l'Espace Numérique en Santé (ENS) la plateforme SAS dédiée à une meilleure orientation des citoyens dans le parcours de soin primaire afin qu'ils ne se rendent pas aux urgences hospitalières.

Ces plateformes de l'ENS permettront également aux citoyens de créer leur DMP où seront tracés les appels à la plateforme SAS. Il faut un partage de toutes les données de santé entre le médecin qui oriente et le médecin traitant. Le DMP est l'outil idéal pour réaliser ce partage. Les plateformes de téléconsultation ponctuelle pourraient exiger de tous les appelants qu'ils aient un DMP, ce qui permettrait de créer le lien avec le médecin traitant  ( http://www.telemedaction.org/446986334) 

L'organisation du parcours de santé devrait-elle être reconsidérée ?

Les auteurs estiment que le digital devient progressivement la porte d’entrée dans le système de santé, ce qui modifie de ce fait la notion de parcours de soins coordonné (par le médecin traitant). Considèrent-ils alors que le médecin traitant ne devrait plus être le coordonnateur du parcours de soin ou de santé ? Ils ne le précisent pas. Ils insistent sur le fait que "les représentants des patients et des usagers du système de santé doivent davantage être impliqués dans les réflexions autour du soin digital", laissant entendre qu'ils ne le sont pas assez.  Les représentants des patients et des usagers du système de santé se sont toujours clairement positionnés en faveur d'une place essentielle du médecin traitant dans notre système de santé.

Ces propositions d'émancipation du digital ne pourraient-elles pas porter le risque d'une disparition du médecin traitant à moyen terme ? Ce n'est pas en tout cas ce que veulent les usagers du système de santé français en 2020, si on en croit les différents sondages réalisés pendant la crise sanitaire. Ils plébiscitent au contraire à 90% un rôle important du médecin traitant dans notre système de santé (http://www.telemedaction.org/447449615). En créant la plateforme SAS d'orientation dans le parcours de soin, les autorités sanitaires ne remettent pas en cause le parcours de soin primaire coordonné par le médecin traitant.

Il est vrai que l'une des sociétés qui a publié ce livre blanc porte la vision d'un pays nordique où le médecin de soin primaire n'est pas un médecin traitant au sens de la définition française. La très grande majorité des médecins généralistes libéraux français sont attachés à une organisation de soin primaire fondée sur la coordination du parcours de soin ou de santé par le médecin traitant. Pourquoi faudrait-il importer un autre modèle organisationnel qui heurte les représentants de la médecine générale et l'Assurance maladie ? Que veut dire cette phrase ambiguë : "la démystification du remplacement des médecins généralistes par des plateformes commerciales de téléconsultation" ?

Dans un précédent billet, nous avions abordé la fragilité actuelle du médecin traitant "à la française" dont la présence ne couvre plus de façon suffisante tout le territoire français, en ville comme dans les zones rurales. Les zones dites en "basse densité médicale" ne sont pas de réels déserts médicaux, au sens où on l'entend en Afrique ou en Australie. Certains estiment, et ce livre blanc se fait leur porte-parole, qu'il faut désormais promouvoir des médecins de soin primaire "digitalisés" pour suppléer à l'insuffisance en nombre de médecins généralistes "présentiels".  (http://www.telemedaction.org/page:1904B54D-D89A-4EE4-88CB-626AEA985663"text-align: justify; padding: 0px 0px 22px; margin-bottom: 0px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; line-height: 1.2; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: none solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">Cette situation sociétale de la médecine ne s'explique pas uniquement par une démographie médicale insuffisante au regard de la demande croissante de santé liée aux maladies chroniques du vieillissement. Le nombre de médecins n'a jamais été aussi élevé en France. Les effets du "numérus clausus" sont attendus vers 2030.

A cette situation souvent mal vécue par les citoyens, les autorités sanitaires répondent par la création de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) qui ont plusieurs missions, dont celle de répondre au niveau d'un territoire aux demandes de soins non programmés. (http://www.telemedaction.org/444086908) Pourquoi les plateformes de téléconsultation ne se sont-elles pas adaptées, depuis septembre 2018, à la stratégie française de soins primaires "territoriaux" coordonnés par un médecin traitant du "territoire" ? (voir l'image de ce billet) (http://www.telemedaction.org/424171961)

La stratégie de développement de la télémédecine (comme du télésoin) est-elle trop réglementée en France ?

C'est un argument souvent invoqué, repris dans ce livre blanc. Est-ce vraiment un argument fondé ? Le fort développement de la téléconsultation pendant le 1er confinement serait la preuve, pour les défenseurs de cette théorie, que lorsqu'on a levé les contraintes réglementaires de la période pré-Covid, ce qui fut le cas dans en 2020 pendant les périodes d'urgence sanitaire et de confinement, on a permis à la téléconsultation de se développer plus rapidement. Cet argument est discutable pour plusieurs raisons.

1) La téléconsultation s'est vite développée après la mise en place du 1er confinement parce qu'il n'y avait pas d'autres alternatives, les personnes confinées, en particulier les personnes âgées, craignant une contamination en se rendant au cabinet de leur médecin traitant. Les sondages post-confinement, en particulier les études de la DRESS, ont révélés que 50% des médecins qui avaient fait des téléconsultations estimaient que chez un grand nombre l'objet de ces actes aurait nécessité un examen physique en présentiel.((https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er_1162-te_le_consultation-bat.pdf)(http://www.telemedaction .org/447844126) 

2) Après la levée du 1er confinement, le nombre de téléconsultations a rapidement baissé au cours de l'été 2020, se stabilisant en septembre-octobre à 170 000/semaine (contre 10 000 à la fin 2019). Le retour à une vie quasi normale pendant l'été a donc eu un effet régulateur, l'arrêt du remboursement des téléconsultations par téléphone le 11 juillet 2020 y ayant fortement contribué. Doit-on considérer que l'arrêt des téléconsultations par téléphone est une contrainte réglementaire excessive ? Les arguments contre le maintien de cette pratique sont nombreux. (http://www.telemedaction.org/446583038)

3) Prenant acte que la téléconsultation a représenté en 2020 au maximum 7 à 8% des pratiques d'un médecin, le futur avenant 9 à la Convention médicale a prévu de limiter le nombre de téléconsultations à 20% de l'activité médicale annuelle d'un médecin, ce qui peut représenter environ 80 millions d'actes, soit 3 à 4 fois plus que ce qui aura été réalisé pendant toute l'année 2020. Il existe donc une marge de progression importante de la téléconsultation dans un contexte réglementaire maintenu pour l'essentiel. Les aménagements apportés à l'avenant 6 sont, d'une part la suppression de la consultation présentielle préalable dans les 12 mois, d'autre part la possibilité donnée aux médecins spécialistes (hors médecins généralistes) de réaliser des téléconsultations en dehors du territoire de santé pour des besoins de soins légitimes. De même, les conditions d'accès à la téléexpertise ont été facilitées. (http://www.telemedaction.org/448098838) 

4) Enfin, comme cela a été rapporté dans une étude comparative du développement de la télémédecine à l'international, la France n'est pas le seul pays à avoir une réglementation des pratiques de télémédecine. De plus, elle est un des rares pays européens à avoir un financement de trois pratiques de télémédecine par l'Assurance maladie. (https://esante.gouv.fr/sites/default/files/media_entity/documents/ASIP_TLM_Etude_comparative_developpement_telemedecine_international_VF2.pdf). S'agissant d'argent public, il est normal qu'il y ait une régulation de ces nouvelles pratiques.

15 janvier 2021