Quel avenir pour les chatbots en santé connectée et en télémédecine ?

En moins de deux ans, le concept des chatbots, de plus en plus développé au niveau des sites web de commandes pour un commerce conversationnel,  a investi le domaine de la santé. Pourquoi ? Est-ce la fièvre de l'innovation qui fait que tout ce qui est nouveau dans le numérique cherche immédiatement une application dans tous les domaines, y compris celui de la santé, ou est-ce que le chatbot en médecine répond à un besoin réel d'amélioration de la santé des citoyens ? Ce billet va tenter de répondre à cette question.

Tout d'abord, qu'est-ce qu'un chatbot ?

C'est un robot logiciel qui peut dialoguer avec une personne, notamment un consommateur par le biais d'un service de conversations automatisées effectuées en langage naturel. Au départ le chatbot utilisait des bibliothèques de questions et réponses. Aujourd'hui, il s'intègre aux progrès de l'intelligence Artificielle (IA) dans le but de mieux analyser et de comprendre les questions posées grâce aux solutions du deep learning. (voir sur ce site le billet intitulé "Deep learning et TLM" dans la rubrique "On en parle").

Les chatbots se sont développés sur les réseaux sociaux, les plus célèbres étant les chatbots Facebook Messenger lancés en avril 2016, permettant d'engager la conversation avec des utilisateurs de Facebook tout en leur prodiguant des conseils et des informations. Un an apres le lancement, Messenger accueille plus de 11 000 chatbots.

Dans le secteur commercial, le plus ancien chatbot est celui d'IKEA ("Anna") lancé en mars 2005. Anna est un assistant virtuel qui répond aux questions des clients sur les quelques 120 000 produits IKEA, leur prix, leur taille, leur livraison, etc. Des sociétés comme Do You Dream Up proposent aux société commerciales qui ont un site web de mettre en place un chatbot pour présenter leurs produits et permettre aux clients qui désirent acheter ces produits sur Internet d'avoir préalablement le maximum d'information.

Toutefois, l'usage des chatbots dans le e-commerce n'est pas sans risques, notamment pour certaines marques en fonction des dérapages sémantiques possibles et des manipulations de la part des internautes.

L'expérimentation du chatbot en santé connectée

Le National Health Service (NHS) expérimente depuis janvier 2017 l'usage de chatbots comme alternative aux appels d'urgences pour mieux orienter les patients dans leur prise en charge médicale. Le chatbot NHS concerne le numéro d'appel 111, sensé donner un conseil médical pour des problèmes de santé bénins, et non le 999 réservé aux urgences vitales. La principale motivation du NHS pour développer un chatbot du 111 est de réduire les coûts de fonctionnement de la plateforme NHS, estimés à 20 dollars par appel de 10 mn.

La motivation du développement (éventuel) du chatbot NHS n'est donc pas de répondre à un besoin de santé, que la plateforme actuelle assure, mais est bien de nature économique pour réduire les coûts de la plateforme de téléconseil médical.

Issu d'une coopération avec la start up Babylon Health, le chatbot NHS fonctionne à partir d'algorithmes d'IA afin d'orienter les personnes dans le système de soins en leur posant des questions sur les symptômes ressentis. Le rôle du chatbot NHS est de juger de l'urgence de la situation du patient pour le conseiller sur la marche à suivre pour être pris en charge dans le réseau de soin anglais. L'expérimentation devait se terminer en août 2017 et concernait 1,2 millions de citoyens britanniques. 

A ce jour, aucune conclusion scientifique ne peut être tirée dans l'utilisation du chatbot en santé connectée. Il faudra attendre la publication du NHS.

Chatbot versus plateforme de téléconseil médical animé par des médecins ?

Les autorités sanitaires françaises, et européennes en dehors du Royaume Uni, n'ont pas, à ce jour, choisi le chatbot pour délivrer du téléconseil médical.

Il est intéressant de réfléchir à cette initiative du NHS dont le but affiché est de faire un "premier tri" sur la demande de "santé" des citoyens, le chatbot, doté d'une 'IA "faible", pouvant cependant être en mesure d'assurer cette mission de triage à un coût moindre qu'une plateforme qui délivre du téléconseil médical animée par des médecins formés à cet exercice difficile (voir sur ce site les deux billets consacrés au téléconseil médical dans la rubrique "le pratico-pratique"). Plusieurs réflexions viennent à l'esprit d'un médecin.

Tout d'abord, l'initiative de la NHS montre que le besoin en téléconseil médical existe dans la plupart des sociétés développées et que les autorités sanitaires françaises devraient prendre en compte cette demande citoyenne afin de désengorger les cabinets de consultation de soin primaire, dont la saturation n'est pas seulement due à un problème de démographie médicale ou de déserts médicaux. La densité médicale en médecins généralistes de soin primaire est plus faible au Royaume Uni qu'en France.

L'expérimentation du chatbot NHS est clairement expliquée par les autorités sanitaires anglaises comme une recherche d'économies en santé, l'expérimentation étant comparée à la plateforme de téléconseil médical animée par des médecins du NHS, dont le coût d'un appel a été évalué à 40 livres. Les économies attendues par le NHS seraient de plusieurs millions de livres par an.

Aujourd'hui en France, le téléconseil médical n'est reconnu comme acte de télémédecine dans le décret du 19 octobre 2010 que lorsqu'il est délivré par le SAMU-Centre 15, la distinction entre l'appel pour urgence vitale et le conseil médical n'étant pas faite parmi les 31 millions d'appels reçus chaque année par le 15. Le SMUR, qui ne se déplace que pour une urgence vitale, est mobilisé environ 1 million de fois par an, ce qui conduit à penser que les 30 millions d'appels restants relèvent pour une grande majorité des cas d'un téléconseil médical géré par la permanence en médecine générale du centre 15. Plusieurs organismes privés développent depuis 2010 des offres de service de téléconseil médical dont le coût est la charge de l'appelant lorsqu'il n'est pas pris en charge dans la garantie d'une mutuelle ou d'un assureur.

Le Royaume-Uni a distingué depuis 2014 ce qui relève du téléconseil médical (le 111) de l'urgence vitale (le 999). La Suisse a mis en place depuis 2000 une plateforme, Medgate, qui privilégie la bonne orientation du patient dans le réseau de soin primaire. La plateforme Medgate est gérée par les Assureurs suisses (une vingtaine) qui incitent (financièrement) leurs assurés à appeler d'abord la plateforme avant de se rendre chez leur médecin traitant ou aux urgences hospitalières, afin de mieux orienter les appelants dans le parcours de soin primaire. Les médecins de la plateforme organisent la consultation auprès d'un médecin généraliste lorsque celle-ci est urgente. Medgate dispose de plusieurs cabinets de médecine générale qui répondent immédiatement à une demande de consultation médicale urgente. Lorsque le médecin de la plateforme estime que la raison de l'appel ne nécessite par une consultation médicale immédiate ou en différé (avec le médecin traitant) ou un envoi aux urgences hospitalières, une prescription médicamenteuse peut être faite mais celle-ci reste rare (moins de 7% des appels).

Sans préjuger des résultats de l'expérimentation NHS, on voit mal l'IA dans son développement actuel (IA faible) se substituer à l'Intelligence humaine d'un médecin qui personnalise chaque téléconseil médical donné.

La demande d'un patient inquiet par un symptome anormal peut-elle être traitée dans un dialogue virtuel par chatbot ?

Il est vrai que si on considère désormais que le consumérisme médical relève du e-commerce, comme certains l'écrivent, pourquoi ne pas copier en médecine les pratiques qui se développent dans le commerce sur internet ? Certains n'hésitent pas à franchir ce pas, persuadés qu'ils sont que la santé devient un business comme un autre. La vision utilitariste de la santé connectée au Royaume Uni n'est pas pour nous surprendre, car l'approche de la rentabilité financière des systèmes de santé a toujours existé dans le monde anglo-saxon, notamment en télémédecine (voir sur ce site le billet intitulé "TLM médico-économie" dans la rubrique "Articles de fond").

Les pays latins et d'autres ont une approche éthique de la pratique médicale, encadrée par des principes éthiques et un code de déontologie qui pronent le respect de la personne humaine et de ses droits, des pratiques professionnelles empathiques qui prennent en compte l'anxiété ou la détresse d'une personne confrontée au risque d'une maladie. Pour des raisons éthiques, la pratique de la télémédecine ne peut relever du e-commerce.

La plateforme de téléconseil médical animé par des médecins, voire bientôt par des infirmières ayant le niveau académique de "pratiques avancées", respecte mieux ces grands principes éthiques et déontologiques des pratiques professionnelles de la médecine qu'un dialogue virtuel par chatbot.

Quelle responsabilité assumera un système de chatbot en cas d'accident médical lié à une mauvaise orientation ?

Il est évident que ce chapitre juridique du chatbot en santé connectée et en télémédecine reste à écrire. Toutefois, la tentation est grande pour certains médecins "geeks" de développer dès à présent, avec l'aide de strat ups, des chatbots pour améliorer leur exercice médical, notamment lorsqu'ils sont absents de leur cabinet ou pour mieux gérer leur clientèle. Pouvoir faire un tri des demandes entre l'urgent, le programmé ou la mauvaise orientation, est certainement tentant, notamment dans certaines spécialités médicales surchargées. En cas d'erreur d'orientation du chatbot, la responsabilité du médecin qui l'a intégré dans ses pratiques médicales ne pourra être qu'engagée. On est aujourd'hui dans des champ juridique, assurantiel et déontologique totalement vierges et inconnus.

Le juste milieu entre le technophile, pour qui toute innovation numérique en santé est bonne à prendre dans l'intérêt des citoyens mais aussi d'un business, et le technophobe pour qui la période innovante actuelle est dangereuse pour les patients et les médecins, est probablement un graal à trouver dans cette médecine numérique du XXIème siècle. 

 21 août 2017

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