Faut-il continuer à comparer les résultats de la Télémédecine et de la médecine traditionnelle ? (2)

Ce deuxième billet est consacré à la dernière partie de l'article des universitaires américains consacré aux pratiques médicales hybrides (virtuelles et présentielles) de la médecine au 21ème siècle ((https://telemedaction.org/422021881/pertinence-et-qualit-s-cliniques-de-la-tlm-1). Cette partie traite des conséquences de la médecine hybride sur la formation des professionnels médicaux et sur l'interaction entre le patient et le médecin dans la téléconsultation.

Telehealth Clinical Appropriateness and Quality. Wang L, Fabiano A, Venkatesh AK, Patel N, Hollander JE.Telemed Rep. 2023 May 15;4(1):87-92. doi: 10.1089/tmr.2023.0019. eCollection 2023.PMID: 37283853.

Formation des professionnels médicaux

En plus de la transformation de la prestation des soins et du modèle de paiement, la médecine hybride nécessite un changement dans la formation des professionnels.

Contrairement à d'autres connaissances médicales transmises de génération en génération selon un modèle traditionnel d'apprentissage, en télémédecine nous ne pouvons compter que sur des cliniciens expérimentés capables de former des cliniciens moins expérimentés ou de nouveaux cliniciens.

La télémédecine est un domaine nouveau pour la plupart des cliniciens.

Alors que le domaine de la pharmacologie reste le même, les modes de communication avec les patients deviennent différents : les cliniciens peuvent intervenir au domicile des usagers par télémédecine, ce qui peut améliorer la collecte de données personnelles, mais ils ne peuvent plus "toucher le patient" lors d'une téléconsultation, c'est à dire que l'absence d'examen physique pourrait d'une part avoir un impact sur la confiance que porte un patient envers le médecin, d'autre part diminuer la performance du diagnostic médical.

Une formation clinicienne de grande qualité dépend surtout de deux choses : d'une part, des résultats attendus sur le système de santé et, d'autre part, des moyens  que l'on peut utiliser pour mesurer la performance médicale, notamment de l'examen clinique.

Si l'objectif est d'enseigner aux cliniciens les technologies de la télémédecine, par exemple comment effectuer une téléconsultation sur le plan pratico-pratique,  de telles compétences sont relativement simples à acquérir. En revanche, ce qui est plus difficile à enseigner c'est d'apprendre aux cliniciens à utiliser la télémédecine dans le but d'améliorer le service médical rendu aux patients.

Les soins de santé se déclinent traditionnellement en épisodes de soins. Les mesures de la qualité du soin sont liées à la qualité de la rencontre individuelle avec le médecin. Par exemple, la téléconsultation a-t-elle abouti au bon diagnostic ? Combien de dépenses ont été générées par cette pratique virtuelle ? Quel est le taux de satisfaction des patients ? etc. Pour savoir si une téléconsultation est cliniquement appropriée ou pertinente, nous devons prendre un certain recul pour l'évaluer, de manière la plus holistique possible :  les soins virtuels augmentent-ils le recours aux soins traditionnels ? Peut-on combler les écarts éventuels entre eux ? La clé pour obtenir des soins virtuels de qualité n'est pas seulement l'acquisition de compétences techniques, mais également un changement dans l'approche "mentale" des soins et dans le rôle que doit jouer le clinicien.

La maîtrise du clinicien en télémédecine doit être évaluée : sa compétence technique, sa familiarité avec les plateformes et son engagement en matière de formation professionnelle, ainsi que dans la documentation médicale. Malgré l'utilisation généralisée de la télémédecine au cours des dernières années, les compétences individuelles varient et doivent être mieux prises en compte. Le clinicien doit s'assurer d'une configuration adéquate de l'environnement pour réaliser une téléconsultation : l'éclairage de la salle dédiée, la qualité de l'audio/vidéo, l'existence d'une bande passante suffisante pour une Visio de qualité, l'ergonomie des solutions technologiques, un environnement propice à un échange serein avec le médecin, etc. Une fois que le clinicien a commencé à pratiquer la téléconsultation, il devrait avoir une évaluation régulière par des professionnels médicaux plus expérimentés que lui en télémédecine afin d'améliorer les éventuelles insuffisances.

Une comparaison des pratiques individuelles de télémédecine permettra l'émergence de pratiques exemplaires. Les "super-utilisateurs" de la télémédecine devraient être recensés pour mettre en œuvre cet enseignement entre pairs.  Les relations qui existent entre collègues peuvent favoriser un apprentissage personnalisé et une meilleure acquisition des nouvelles pratiques de télémédecine. Les cliniciens doivent aussi pouvoir identifier les populations qui utilisent bien les outils numériques et s'appuyer sur la diversité des services de télémédecine pour ces patients. En même temps, un clinicien devrait connaître les limites de la télémédecine : une orientation vers des soins en présentiel ne doit pas être considéré comme un échec des soins virtuels, mais plutôt une utilisation appropriée de la télémédecine dans un parcours de soins hybride.

Comme pour toute compétence médicale, la prestation en soins virtuels s'améliore avec l'expérience. On peut se former par les méthodes de simulation ou avec un patient "standard" qui donne préalablement son consentement. Les cliniciens doivent s'exercer à résoudre eux-mêmes les problèmes audio, vidéo et de connectivité, et faire preuve de créativité avec les outils connectés qui sont mis à leur disposition (p. ex., utiliser des oxymètres de pouls ou des brassards de pression artérielle à domicile, ou partager des écrans pour pratiquer l'éducation des patients). Enfin, l'enseignant en télémédecine doit comprendre que toute innovation suscite une certaine résistance. Pour réaliser une formation de qualité, l'enseignant doit d'abord identifier les objections et les réserves vis à vis de la télémédecine, afin d'y répondre directement, ce qui peut nécessiter de sa part une réévaluation critique de la valeur d'un programme de formation à la télémédecine.

L'interaction du patient avec le médecin en télémédecine.

Il nous faut maintenant examiner l'évolution de l'interaction entre le patient et le médecin au cours de la téléconsultation. La « norme » des soins délivrés aux patients, norme qui a existé tout au long de l'histoire de la médecine, est l'examen physique. L'hypothèse que la rencontre d'un médecin avec un patient par télémédecine devrait être comparable conduit à vouloir reproduire en téléconsultation l'examen physique effectué en consultation présentielle. Mais cela doit-il véritablement être la norme de comparaison entre téléconsultation et consultation présentielle ? Dans quelle mesure l'examen physique est-il suffisamment précis et fiable pour poser un diagnostic ? Si nous voulons développer de nouveaux modèles de soins et atteindre l'efficacité clinique, dans quelle mesure l'examen physique traditionnel s'avère-t-il encore nécessaire ?

Notre compréhension moderne de l'examen physique a ses racines dans les enseignements du 18ème siècle, lorsque Leopold Auenbrugger décrivait pour la première fois l'utilisation de la percussion et de la palpation lors d'un examen clinique. L'examen physique est devenue alors "l'étalon-or" de la médecine lorsque le praticien le plus expérimenté a décidé qu'il en était ainsi. Il n'y avait à l'époque aucun moyen de prouver ou de réfuter l'exactitude de cette position. De nombreux principes antérieurs à l'examen physique persistent encore aujourd'hui lors des consultations présentielles, mais les preuves validant l'exactitude ou la valeur de l'examen physique, ainsi que sa fiabilité dans le diagnostic clinique ont fait l'objet d'études approfondies au cours des dernières années et que nous allons rappeler.

L'examen physique ne s'applique pas à tous les patients, comme l'a reconnu United States Preventive Services Task Force (USPSTF), qui encourage plutôt les examens de dépistage et les tests adaptés à l'âge, au sexe et au risque sous-jacent.

Dans de nombreuses situations, les manœuvres physiques couramment effectuées lors d'une consultation présentielle ont une sensibilité et une fiabilité inter-évaluateurs étonnamment faibles et font l'objet de propositions de modification, voire d'abandon pur et simple.

Une revue systématique de l'examen physique des patients souffrant de lombalgie a révélé que la palpation des protubérances osseuses avait une fiabilité inter-évaluateurs relativement faible pour les lombaires et les articulations sacro-iliaques, ainsi que pour les tissus mous de la région lombaire. Lors de l'examen physique pulmonaire, de nombreux résultats montrent une faible fiabilité. Il en est ainsi des ronchus et des râles bronchiques ainsi que de l'intensité des bruits respiratoires dont l'interprétation diagnostique varie considérablement d'un examinateur à l'autre, comme entre les pneumologues qui sont en désaccord avec leurs propres conclusions d'examen physique pulmonaire dans 29 % des cas. Pour le diagnostic d'appendicite chez les enfants, la sensibilité abdominale droite et le réflexe de défense à la palpation sont des signes moins fiables que les vomissements.

Le concept d'un examen physique avec ou sans toucher est en soi un faux débat, car une grande partie de ce qu'un clinicien détecte lors de l'examen physique était déjà identifiée avant de toucher le patient. Les résultats d'examen physique qui ne nécessitent pas de toucher, comme par exemple l'identification d'un patient avec une polypnée, un déficit neurologique (comme un élocution anormale) ou une incapacité à faire bouger une articulation, sont des signes fiables pour poser un diagnostic.

Awadallah M, Janssen F, Körber B, et al. Telemedicine in general neurology: Interrater reliability of clinical neurological examination via audio-visual telemedicine. Eur Neurol 2018;80(5–6):289–294; doi: 10.1159/000497157.

Schmidt M, Enger M, Pripp AH, et al. Interrater reliability of physical examination tests in the acute phase of shoulder injuries. BMC Musculoskelet Disord 2021;22(1):770; doi: 10.1186/s12891-021-04659-x.

L'auto-examen du patient guidé par un médecin a démontré une concordance avec l'examen physique traditionnel et mène avec les résultats de l'imagerie abdominale chez les patients nécessitant un bilan abdominal en urgence. Dans une étude récente, des cliniciens, qui pratiquent la télémédecine et la consultation présentielle, ont montré la nécessité d'une imagerie chez 77 % des 54 patients qui se sont présentés aux urgences pour des douleurs abdominales. Trois patients ont subi une chirurgie abdominale dans les  24 heures et sept patients dans les 30 jours. Le médecin en téléconsultation n'a manqué l'indication d'une imagerie médicale chez aucun des patients qui ont eu par la suite une intervention chirurgicale.

Hayden EM, Borczuk P, Dutta S, et al.. Can video-based telehealth examinations of the abdomen safely determine the need for abdominal imaging ? J Am Coll Surg 2022;235(5):S29; doi: 10.1097/01.xcs.0000895868.98098.4f.

Lu AD, Veet CA, Aljundi O, et al.. A systematic review of physical examination components adapted for telemedicine. Telemed e-Health 2022;28(12):1764–1785; doi: 10.1089/tmj.2021.0602.

Comme le suggère cette étude sur l'examen abdominal, l'utilité de l'examen physique est plutôt de choisir la meilleure imagerie pour le patient. Si cela peut aussi être fait sans l'examen physique « traditionnel » en présentiel, alors pourquoi est-ce encore une pratique courante chez chaque patient vu en consultation ? Les partisans de l'examen physique traditionnel soutiennent qu'il s'agit d'un rituel nécessaire et que le fait de ne pas l'effectuer crée une grande insatisfaction chez les patients. Cependant, la grande majorité des patients ont exprimé leur satisfaction à l'égard d'examens effectués virtuellement dans un large éventail de situations et de contextes. La Mayo Clinic a récemment publié un ensemble de données robustes de plus de 300 000 réponses recueillies par sondage dans lesquelles il n'y avait pas de différence significative dans les scores de satisfaction des patients selon que les consultations ont été réalisées en présentiel ou à distance.

Ploog NJ, Coffey J, Wilshusen L, et al.. Outpatient visit modality and parallel patient satisfaction: A multi-site cohort analysis of telemedicine and in-person visits during the COVID-19 pandemic. Patient Exp J 2022;9(3):93–101; doi: 10.35680/2372-0247.1704.

Contribuant à l'accumulation de preuves sur l'intérêt de manœuvres lors de l'examen clinique virtuel, deux revues de la littérature, récemment publiées, ont toutes les deux conclu que l'examen clinique virtuel a une précision diagnostique équivalente à l'examen en présentiel. Toutefois, lorsque l'on examine les données disponibles concernant la qualité et la valeur de l'examen physique en présentiel, on se demande si cela devrait vraiment rester la norme d'excellence. C'est un sujet qui attire de plus en plus d'attention, car les principaux acteurs du domaine de la santé numérique appellent à l'élaboration d'un nouvel examen clinique, notamment physique, au 21e siècle. Comme l'a dit un autre groupe d'auteurs, « le but de l'examen en télémédecine n'est pas de reproduire directement l'examen en présentiel, mais de créer un ensemble de manœuvres lors de cet examen clinique virtuel qui puissent fournir le plus haut degré d'informations exploitables pour le clinicien ».

Yao P, Adam M, Clark S, et al.. A scoping review of the unassisted physical exam conducted over synchronous audio-video telemedicine. Syst Rev 2022;11(1):219; doi: 10.1186/s13643-022-02085-1.

Conclusion

Nous sommes à une époque où nous devons concevoir l'avenir des soins de santé. La télémédecine a le potentiel de révolutionner la façon dont nous prenons soin des patients. La télémédecine est un nouveau mode de soins qui traduit un changement de mentalité. La télémédecine utilise un ensemble d'outils pour fournir des soins que nous n'avions pas auparavant. Nous ne devrions pas reléguer la télémédecine au seul rôle de reproduire le mode d'examen en présentiel, comme l'examen physique systématique qui est aujourd'hui contesté par les données scientifiques. Nous devons créer des mesures de qualité et de valeur spécifiques à la télémédecine, et non essayer d'approcher ou de remplacer la consultation présentielle. Nous devrions faire évoluer l'examen clinique en considérant que l'examen physique "historique" n'a pas de valeur ajoutée chez les patients. Nous devrions en télémédecine remplacer l'examen physique traditionnel par des manœuvres virtuelles qui pourraient être enseignées afin de répondre aux besoins cliniques des patients du 21ème siècle. La médecine hybride du 21ème siècle est en marche.

Commentaires (2). L'analyse que font les universitaires américains sur le besoin de formation en télémédecine est très juste. Ne faudrait-il pas créer en France un collège de cliniciens qui ont acquis une expérience reconnue des pratiques de télémédecine et qui seraient en mesure de les enseigner ? C'est intéressant de lire dans cet article écrit par des universitaires qu'il est nécessaire de trouver des formations mieux adaptées à celles traditionnellement délivrées dans les facultés de médecine. Combien d'enseignants universitaires français ont acquis une pratique suffisante de la télémédecine qui leur permet de l'enseigner aux futurs médecins qui se préparent à exercer dans quelques années ? Si on veut construire la médecine "hybride" du 21ème siècle, il faut que les universitaires soient capables d'enseigner les soins virtuels comme ils le font pour les soins en présentiel, en présentant ces deux approches de soins comme complémentaires et non concurrentielles.

Le procès qui est fait dans cet article à l'examen physique traditionnel, datant du 18ème siècle, risque de soulever de nombreuses polémiques dans la communauté médicale française, encore très attachée à l'examen clinique "complet" au cours d'une consultation présentielle, comme le rappelle un rapport de l'Académie de médecine sur la téléconsultation publié en octobre 2021. Pour les auteurs de ce rapport, l'absence de "toucher" physique serait la grande faiblesse de la relation avec le patient par téléconsultation.(Rapport 21-08. La téléconsultation en médecine générale : une transformation en profondeur dans la façon de soigner. Jaury P, Larangot-Rouffet C, Gay B, Gonthier R, Ourabah R, Queneau P. Commission XVI (Parcours des soins et organisation des soins). Bulletin de l’Académie Nationale de Médecine. Volume 205 , Issue 8, Octobre 2021, pages 852-856.).

Il faut remercier nos collègues américains d'avoir abordé cette question polémique de manière scientifique, c'est à dire sur la base des preuves publiées. Ils ont même "osé" parler d'un rituel auquel les usagers de la santé seraient attachés au cours d'une consultation présentielle. Pour conserver l'humanisme indispensable qui caractérise la consultation présentielle, le toucher physique ne peut pas être un "rituel" lorsqu'il n'est pas justifié sur le plan médical.

La télémédecine doit créer sa propre "télé-sémiologie" pour répondre aux critiques des partisans de la seule médecine présentielle. Il faut se réjouir que des ouvrages didactiques d'auteurs français sur la télé-sémiologie en téléconsultation se multiplient, ce qui doit permettre à notre pays d'entrer pleinement dans la médecine hybride du 21ème siècle. Les parcours de soins de cette médecine hybride peuvent être différents selon les pathologies chroniques et les spécialités médicales. Il faudra certainement sortir du quota minimaliste de 20% d'une activité médicale globale, imposé par l'avenant 9 à la Convention nationale médicale, quota qui ne s'appuie sur aucune preuve scientifique.

17 juin 2023