L'art.51 aidera t-il les professionnels de santé à trouver les pratiques les plus efficientes en télésanté ? (1)

Lancées par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018, les expérimentations relevant de l'"art.51" ont pour objectif d’expérimenter de nouvelles organisations en santé reposant sur des modes de financement inédits. Le récent rapport au parlement pour l'année 2020 fait état de 14 projets de télémédecine en cours d'expérimentation : 2 concernent la téléconsultation (TLC), 5 la téléexpertise (TLE) et 7 la télésurveillance médicale (TLSU). A la fin 2020, 33 projets étaient encore en cours d'instruction et 19 avaient été rejetés. Sur la totalité des 66 projets de télésanté déposés depuis 2018, 13 concernent la TLE, 3 le télésoin (TLsoins), 19 la TLC et 31 la TLSU (Image du billet). https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_conseil_strategique_article_51_2019.pdf 

Un des facteurs clés de réussite d'un projet de télésanté est l'organisation professionnelle. Des organisations innovantes sont nécessaires, s'appuyant sur de nouveaux modes de financement car la délivrance de soins se fait de plus en plus souvent dans un parcours pluriprofessionnel coordonné. (http://www.telemedaction.org/page:1318032F-0171-4B20-9724-377B35A925B0"448384187.html" style="padding: 0px; text-align: justify; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: underline solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">http://www.telemedaction.org/448384187)

Nombreux sont les professionnels de santé médicaux qui estiment que les pratiques de télémédecine ont du mal à se fondre dans les organisations traditionnelles. Souvent, ces nouvelles pratiques sont vécues comme une charge de travail supplémentaire, sans que celle-ci soit attractive sur le plan financier pour le médecin libéral. La tentation est grande d'inventer ses propres pratiques de soins à distance, comme cela a été constaté pour la téléconsultation au cours de la période épidémique de la covid-19.

Les solutions Saas de téléconsultation proposent aux patients la prise de rendez-vous (http://www.telemedaction.org/445424795) Elles ont permis à certains médecins généralistes qui passaient en moyenne 1h par jour à répondre aux appels téléphoniques de leurs patients (https://francais.medscape.com/voirarticle/3386049), de les transformer en de véritables téléconsultations rémunérées dans le droit commun de la sécurité sociale et d'augmenter ainsi sensiblement leurs revenus.

Dans cet exemple, les médecins ont pu mettre fin aux appels téléphoniques non programmés très chronophages. Ils ont mis en place une nouvelle organisation de leur journée de travail en réservant environ 1h/jour à la téléconsultation programmée. Il ne pouvait s'agir d'une organisation innovante relevant d'une expérimentation art.51 puisque le financement des pratiques de téléconsultation était déjà dans le droit commun depuis le 15 septembre 2018. Il existe en revanche d'autres organisations innovantes qui nécessitent des financements inédits, relevant alors de l'art.51. Sans vouloir être exhaustif, nous envisageons certaines organisations innovantes qui pourraient relever d'un art.51. Dans ce premier billet, nous traiterons de la téléconsultation et de la téléexpertise.      (http://www.telemedaction.org/page:F542AED1-66A6-477A-A56F-79278F235C10"page:A020F76F-D0B0-482F-B9F5-D57AF3B18122" style="padding: 0px; text-align: justify; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: underline solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">http://www.telemedaction.org/page:A020F76F-D0B0-482F-B9F5-D57AF3B18122"text-align: justify; padding: 0px 0px 22px; margin-bottom: 0px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; line-height: 1.2; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: none solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">Quelles organisations nouvelles pour améliorer l'accès aux soins par téléconsultation (TLC) ?

L'avenant 6 de la convention médicale a décrit une organisation de la TLC à l'initiative du médecin traitant dans le cadre d'un parcours de soin coordonné. Il reprend les organisations traditionnelles de la médecine de soin primaire en les appliquant à la téléconsultation. Avant la période covid-19, 75 000 TLC avaient été réalisées en 18 mois, alors que l'Assurance maladie en avait prévues 500 000 en 2019 et 1 million en 2020. 19 millions de TLC ont été réalisées en 2020 grâce à des conditions dérogatoires dues à la période d'urgence sanitaire et qui ont ignoré le respect du RGPD en médecine libérale. (http://www.telemedaction.org/448216019)

On a souvent dit ou écrit que la TLC pouvait améliorer l'accès aux soins primaires dans les déserts médicaux ou les zones en sous-densité médicale. Or la faible présence de médecins généralistes "traitants" dans ces zones ne permet pas toujours de répondre à un tel objectif dans le process organisationnel actuel de l'avenant 6. Les médecins traitants qui exercent dans ces zones sous-denses sont souvent débordés de travail après avoir repris les patientèles de collègues partis en retraite sans être remplacés. Ils refusent de prendre de nouveaux patients. On ne voit pas comment ils pourraient trouver du temps pour faire des TLC conformes aux recommandations de la HAS. (https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-07/guide_teleconsultation_et_teleexpertise.pdf) Pendant la crise sanitaire, la grande majorité a fait des TLC par téléphone. (http://www.telemedaction.org/446583038)

La présence de déserts numériques fait que l'installation de jeunes médecins dans ces zones est peu attractive. Les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) souffrent aussi de cette situation, les médecins traitants assurant de moins en moins la prise en charge de leurs patients qui résident en Ehpad. Ils se reposent de plus en plus sur le médecin coordonnateur de l'établissement. L'amélioration de cette situation, maintes fois dénoncée par les élus locaux, ne peut passer que par des organisations professionnelles innovantes. (http://www.telemedaction.org/447931078) 

La CPTS voulue par la loi Ma Santé 2022 peut être considérée comme une organisation professionnelle territoriale innovante. (http://www.telemedaction.org/page:0FB3CA9C-3A9B-49BB-A6C2-E929F208C4BF"text-align: justify; padding: 0px 0px 22px; margin-bottom: 0px; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Georgia, serif; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; line-height: 1.2; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: none solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">Des équipes mobiles pour réaliser la TLC dans les Ehpads et autres établissements médico-sociaux en cours d'expérimentation. 

Prenant acte de l'échec du programme prioritaire de TLC dans les Ehpads, (http://www.telemedaction.org/434279820), les pouvoirs publics ont accepté un art. 51 évaluant l'impact d'une nouvelle organisation, appelée "clinique mobile de télémédecine" impliquant des infirmiers/infirmières salariés qui se déplacent dans les Ehpads pour organiser des TLC de soin primaire et de spécialité à la demande de l'établissement. Cette équipe mobile assiste le résident pendant la TLC. Les résultats de cette nouvelle organisation professionnelle qui reçoit un financement forfaitaire seront connus à partir de 2023. (http://www.telemedaction.org/447897302)

Faut-il expérimenter en France une organisation de TLC ponctuelle qui s'inspirerait du  modèle en vigueur dans certains pays européens ?

Les médecins urgentistes des services d'urgences hospitaliers ont commencé à assurer à partir de 2003 une partie de la demande non-programmée en soin primaire de la médecine de ville. Cette demande de soin primaire auprès des services d'urgences a progressé de 5% par an depuis plus de 10 ans, ce qui entraîne aujourd'hui la saturation et la désorganisation de nombreux services hospitaliers, dont l'indicateur principal est le délai d'attente des patients, lequel ne cesse de s'allonger dans certains hôpitaux situés en zones de sous-densité médicale.

Il n'est donc pas étonnant de constater qu'au cours des dernières années les médecins urgentistes se soient investis dans le fonctionnement de plateformes nationales financées par les assureurs privés et les complémentaires santé. (http://www.telemedaction.org/432147014) (http://www.telemedaction.org/432375935) (http://www.telemedaction.org/424171961)

Ces plateformes ont un mode fonctionnement copié sur la régulation médicale du Samu. Elles sont dédiées à la téléconsultation immédiate ou ponctuelle. Ne travaillant que 2 jours par semaine à l'hôpital public (48h intégrant le temps de sommeil pendant la garde), les médecins urgentistes ont tout le temps les autres jours de la semaine de s'investir dans les permanences de soin primaire sur les plateformes privées. Le temps de travail réglementaire qui ne doit pas être supérieur à 48h/semaine à l'hôpital public est largement dépassé lorsque ces médecins urgentistes participent à la permanence assurée et rémunérée par les plateformes privées.

Faut-il alors laisser se développer en France une pratique de la TLC ponctuelle pour des demandes non-programmées qui seraient assurées par des médecins de soin primaire urgentistes sur des plateformes privées ? C'est la question qui se pose dès à présent et qui se posera avec acuité à la sortie de la crise sanitaire due à la Covid-19. Pendant la crise sanitaire ces plateformes nationales de TLC ponctuelle ont joué un rôle dans l'accès aux soins des personnes confinées et isolées, avec une prise en charge par l'Assurance maladie de leur activité, alors qu'avant la crise sanitaire ces pratiques n'étaient pas reconnues par l'Assurance maladie.

Pourrait-on alors modifier le modèle français de soin primaire piloté seulement par le médecin traitant ? Faut-il autoriser une pratique de TLC ponctuelle auprès de médecins de soin primaire qui sont en dehors du parcours de soin, comme cela se passe par exemple dans les pays nordiques ou en Suisse ?

Le modèle de TLC ponctuelle dans les pays nordiques s'appuie sur un DMP. Une organisation innovante du parcours de soin primaire pourrait évaluer le service rendu à la population par ces plateformes de soin primaire à la condition que les personnes appelant la plateforme disposent d'un DMP ouvert, lequel recevra le compte rendu de la TLC comme cela se passe dans les pays nordiques. Dans le système de santé français, la traçabilité des données de santé générées par les actes de télémédecine doit être assurée dans un DMP qui sera alors utile lorsque le patient choisira un médecin traitant. (http://www.telemedaction.org/442044355)(http://www.telemedaction.org/448098838)

A la sortie de la période épidémique due à la Covid-19, nous serons confrontés à la question suivante : le modèle de TLC ponctuelle non-programmée (6 par an pour les adhérents des complémentaires santé), financé par une garantie offerte par ces complémentaires avant la crise sanitaire, doit-il être étendu à tous les citoyens ? Le modèle de l'avant-crise covid-19 n'est-il pas en train de changer ? Les complémentaires ont certainement raison de se poser une telle question. https://www.argusdelassurance.com/tech/telemedecine-pourquoi-les-complementaires-sante-doivent-s-adapter.177304 

La France, en pleine transformation numérique de son système de santé, pourra-t-elle maintenir l'organisation exclusive de soin primaire à l'initiative du médecin traitant ? Il faut rappeler que le médecin "traitant" du XXIème siècle est le descendant direct de ce qu'on appelait au XXème siècle le médecin de "famille" ou le médecin "référent". Cette place particulière du médecin traitant dans le parcours de soin primaire caractérise l'histoire de la médecine clinque française. Les citoyens français y sont très attachés (http://www.telemedaction.org/448060112). Si on devait quitter ce modèle exclusif, il faudrait bien évaluer les bénéfices et les risques d'un tel changement. Certains le préconisent (http://www.telemedaction.org/448146158) Un nouveau modèle de parcours de soin primaire pourrait être l'objectif d'un art.51.

La question posée par un article 51 serait moins celle d'un nouveau mode de remboursement de la TLC ponctuelle non-programmée que celle d'une nouvelle organisation du parcours de soin primaire, prenant en compte à la fois la tradition française du médecin traitant, les missions confiées aux CPTS pour répondre aux demandes des soins non-programmés et la place des pharmaciens d'officine dans cette demande non-programmée, ces professionnels étant déjà autorisés à organiser des téléconsultations pour le médecin traitant. (https://www.ticsante.com/story/5342/le-let-engage-une-demarche-article-51-pour-elargir-les-modalites-de-remboursement-de-la-teleconsultation.html#:~:text=PARIS%20(TICsant%C3%A9)%20%2D%20L',a%20expliqu%C3%A9%20%C3%A0%20TICsant%C3%A9%20son) (http://www.telemedaction.org/444086908)

Quelle(s) organisation(s) innovante(s) pour aider au développement d'une téléexpertise (TE) qui améliore le parcours de soin des patients ?

Nul ne conteste aujourd'hui que le modèle de TE de l'avenant 6 est en échec. (http://www.telemedaction.org/443565029) (http://www.telemedaction.org/446370112). L'Assurance maladie envisage dans le futur avenant 9 de supprimer les deux niveaux (TE1 et TE2), d'étendre la TE à toute la population et de limiter son usage à deux TE/an/patient payés au médecin expert requis 20 euros, la rémunération forfaitaire au médecin traitant requérant devant être arrêtée lors des prochaines négociations conventionnelles.

La TE, contrairement à la TLC, n'est pas une pratique nouvelle chez les professionnels de santé médicaux, qu'ils soient libéraux ou salariés. Les médecins la pratiquent chaque jour par téléphone depuis de nombreuses années. Ils respectent l'art. 32 du Code déontologie médicale (art.4127-32 du CSP) qui précise que : "dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents."

Le temps passé au téléphone par le médecin généraliste avec un correspondant spécialiste serait 10 à 15% du temps d'appel quotidien, selon une thèse soutenue en 2010 (https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01195905/document). La fréquence de ces appels aurait au moins triplée en 10 ans (https://francais.medscape.com/voirarticle/3386049). Aux dires de médecins généralistes exerçant en 2021, un médecin traitant passerait aujourd'hui 2h par semaine en moyenne à demander un avis d'expert.

Pour les médecins libéraux, ce temps de TE immédiate ou synchrone par téléphone avec un collègue spécialiste n'était pas rémunéré par l'Assurance maladie jusqu'au 11 février 2019. Moins de 1000 TE ont été financées en 2019 et moins de 7000 en 2020.

Pour les médecins salariés, cette TE par téléphone, le plus souvent avec les médecins libéraux de ville, est pris sur leur temps administratif et donc "rémunéré". En revanche, ce qui n'a jamais été évalué est l'impact qu'ont ces appels de l'extérieur sur l'organisation interne des soins et la qualité du travail des médecins au sein de leur établissement. Ces TE synchrones ou asynchrones avec la médecine de ville pouvaient être payées à l'établissement depuis février 2019. Très peu d'établissements ont pris conscience de ces recettes nouvelles qui pouvaient renforcer les équipes médicales dans cette relation ville-hôpital.

La TE synchrone ou asynchrone de recours au spécialiste, à la demande du médecin traitant, par le moyen d'une messagerie sécurisée de l'espace MSS, est considérée par de nombreux médecins comme une sorte de "bouteille à la mer" dont on ne sait quand elle arrivera à son destinataire. Lorsque la TE asynchrone "fonctionne", comme en télédermatologie, combien de médecins traitants respectent la confidentialité des données personnelles demandée par le RGPD en utilisant l'espace de MSS ? La prise de photo sur le smartphone privé et l'envoi de cette photo au spécialiste par messagerie publique est une pratique encore largement répandue.

Expérimenter par un art.51 une TE immédiate qui s'appuierait sur une organisation professionnelle innovante respectant la traçabilité et la sécurité des données de santé et qui serait rémunérée au forfait.

L'intérêt de l'art.51 pour la TE est illustré par le nombre d'expérimentations en cours : plus d'un tiers des expérimentations en télésanté autorisées en 2019 et 2020 concernent la TE. 

Si le médecin a déjà la pratique de la TE immédiate par téléphone, il n'en assure généralement pas la traçabilité dans le dossier médical et ni lui ni le médecin requis ne sont rémunérés. La TE selon l'avenant 6 s'appuie sur le principe que le patient est le plus souvent connu du médecin requis, celui-ci possédant alors dans son logiciel métier les données administratives nécessaires à la facturation. 

La mise en place d'une TE immédiate s'appuyant sur une organisation professionnelle en réseau est plus complexe pour la facturation puisque le médecin requis peut ne pas connaître les données administratives du patient qui doivent alors lui être transmises par le médecin requérant. Un financement au forfait de la séquence de soin serait plus agile et mériterait d'être expérimenté. 

Il existe de nombreux cas d'usage de TE de recours à la demande du médecin traitant. Il faut distinguer les cas d'usage qui relèvent d'un avis immédiat de ceux qui peuvent relever d'un avis différé. Les TE différées nécessitent le plus souvent que le médecin expert requis connaisse les éléments essentiels du dossier médical du patient.

C'est en particulier le cas lorsque le médecin traitant demande au médecin spécialiste hospitalier des avis complémentaires après une hospitalisation ou à l'inverse un conseil sur la nécessité ou non de réhospitaliser un patient sans qu'il passe par le service des urgences. Le médecin hospitalier requis peut alors consulter le dossier médical hospitalier du patient. De façon générale, lorsque le DMP sera plus opérationnel, comme il l'est dans les pays du nord de l'Europe, il deviendra plus facile d'obtenir un avis d'expert, qu'il soit différé ou immédiat.

La TE immédiate devrait pouvoir se faire dans certaines circonstances où le patient est en consultation présentielle avec son médecin traitant. Elle permettrait d'assurer la continuité des soins et de répondre aux attentes du médecin requérant qui peut alors continuer les soins sans être obligé de prendre un rendez-vous de consultation ou d'envoyer son patient aux services des urgences pour se couvrir sur le plan médico-légal.

Il existe des situations cliniques où l'échange immédiat avec un spécialiste permet d'améliorer la performance des soins. Les spécialités médicales et chirurgicales connaissent ces situations cliniques où une consultation présentielle aurait pu être évitée. De nombreux spécialistes perçoivent aujourd'hui l'intérêt d'une TE immédiate pour améliorer leur temps de travail. Une organisation pluriprofessionnelle en réseau au niveau d'un territoire ou d'une région est nécessaire. Elle s'appuie sur des plages de disponibilité déclarées dans un agenda auquel le médecin requérant a accès. Les solutions numériques existent. L'impact médico-économique d'une TE immédiate reposant sur une organisation innovante mériterait d'être évalué.

Le prochain billet traitera de l'intérêt d'un art.51 pour des pratiques de télésurveillance médicale et de télésoin.

16 février 2021