Le CNOM présente les nouvelles technologies en santé, mais la médecine de terrain attend aussi la boite à outils déontologique pour y accéder

En publiant ce webzine sur "la médecine et le médecin à l'ère numérique " (www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/... le CNOM, à travers le Dr Jacques Lucas vice-président délégué aux systèmes d'information en santé, souhaite faire oeuvre de pédagogie auprès des médecins, se substituant ainsi d'une certaine manière à l'enseignement quasi inexistant des facultés de médecine sur ce sujet. On peut le regretter (voir le billet "Que fait donc la Faculté" dans la rubrique "Edito de semaine"). Cette nouvelle production du CNOM est dans la continuité des productions antérieures, débutées en  2008, comme "l'informatisation de la santé", "Vade Mecum de la télémédecine", "De la e-santé à la santé connectée" et bien d'autres (voir la rubrique "Livres" de ce blog).

Dans la présentation du document, il est précisé que "l'objet de ce webzine n'est pas de brosser un tableau exhaustif et détaillé de toutes les situations, mais de susciter la réflexion en donnant la parole à un certain nombre d'experts d'horizons différents". Et plus loin " aujourd'hui, nous constatons une accélération inéluctable du monde numérique et une forte agilité des nouvelles technologies". "Les nouvelles technologies peuvent apporter un appoint considérable dans l'activité du médecine", affirme le CNOM. Et le Dr Jacques Lucas, à titre personnel, d'ajouter : "je pense donc que la relation proprement humaine entre le médecin et le patient peut se trouver renforcée".

Tout en reconnaissant le rôle pédagogique déterminant, et il faut s'en réjouir, que joue aujourd'hui la structure ordinale dans l'accompagnement des médecins à la santé connectée et à la télémédecine depuis 2009, il n'en demeure pas moins vrai que la formation initiale et post-universitaire d'un médecin relève d'abord de la faculté de médecine et que par conséquent le développement de la santé connectée en France doit être "universitarisé", c'est à dire soumis à l'évaluation scientifique des nouvelles pratiques médicales de télémédecine et de l'usage des objets connectés par les médecins. C'est d'ailleurs ce que font la plupart des pays européens et nord-américains qui confient la formation et le développement de la santé connectée et de la télémédecine aux universités. L'expertise de pionniers ou de leaders d'opinion et l'expression des citoyens dans des enquêtes, bien que nécessaires dans cette société de plus en plus "numérisée", ne sont néanmoins pas suffisantes pour valider une nouvelle pratique de la profession médicale. L'esprit critique et scientifique doit demeurer vis à vis de toute innovation dans le champ de la santé, notamment lorsqu'il s'agit d'évaluer de manière objective le service médical rendu (SMR) au patient par ces nouvelles technologies. Il y a ainsi dans le document publié par le CNOM plusieurs affirmations d'experts qui relèvent davantage du "possible" que du "prouvé", notamment en ce qui concerne les objets connectés dont les études scientifiques démontrant un SMR sont encore rares, voire contradictoires (voir sur ce blog la rubrique consacrée aux publications).

Les médecins du terrain attendent en priorité du CNOM qu'il écrive la déontologie du futur pour accéder aux nouvelles technologies numériques. En 2009, le CNOM estimait que le code de déontologie qui existait à l'époque, était compatible avec la pratique de la télémédecine, puisqu'il ne s'agissait que d'une médecine à distance qui ne changeait pas fondamentalement la relation du patient avec son médecin ou de façon plus générale les devoirs des médecins dans l'exercice de leur profession.

Nous partageons bien évidemment l'avis du CNOM lorsqu'il fait le constat d'une évolution rapide des offres dans le champ de la santé connectée, notamment l'émergence d'un nombre de plus en plus important d'objets connectés en santé, vis à vis desquels la fiabilité et la sécurité d'usage doivent être évaluées. Les évaluateurs doivent être les patients pour la facilité de l'usage, les professionnels de santé pour le SMR aux patients et des organismes officiels de sécurité sanitaire qui valident la fiabilité et la sécurité de ces objets, en particulier des algorithmes qui les composent vis à vis desquels le professionnel de santé prescripteur (notamment de télésurveillance médicale) doit pouvoir donner son avis sur les indicateurs qui lui sont utiles.

La déontologie du futur pourrait effectivement être plus "agile" pour donner une certaine liberté professionnelle à l'innovation organisationnelle de l'exercice médical à l'ère du numérique. Toutefois, le chemin sera long et difficile, car la France a développé, au cours des 20 dernières années, un droit de la responsabilité médicale particulièrement contraignant pour les médecins français. Contrairement à ce qui se dit, la réglementation contraignante en télémédecine n'est pas tellement celle du décret du 19 octobre 2010, mais bien celle du décret en conseil d'Etat du code de déontologie médicale de 1995, aménagé en 2012. Aujourd'hui, le juge chargé d'indemniser la victime d'un accident médical cherche la faute éthique (et rarement technique) qu'aurait commise un médecin impliqué dans l'accident médical et il se réfère alors au code de déontologie médicale, référence éthique de la pratique médicale.

Prenons l'exemple de l'article 32 (art. R.4127-32 du CSP) qui précise  que  "dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents"

Lorsqu'un accident médical porte préjudice à un patient, le médecin expert judiciaire doit généralement répondre à cette question du juge : "dire si les soins ont été consciencieux, attentifs et conformes aux règles de l'art et aux données acquises de la science médicale à l'époque où ils ont été dispensés, notamment dans l'établissement du diagnostic, le choix de la thérapie, l'obligation d'information du patient sur les risques et bénéfices, la surveillance, etc...Cette formulation du juge fait directement référence aux articles 32,33,34 et 35 du code de déontologie médicale, retranscrits dans le CSP aux articles R.4127-32 et suivants..

Lorsqu'un accident médical aura un lien direct avec l'usage d'un objet connecté de santé associé ou non à une pratique de télémédecine, l'expert judiciaire devra dire si l'usage de cet objet connecté de santé mis en cause est conforme aux règles de l'art et aux données acquises de la science médicale, si le patient a été correctement informé des bénéfices et des risques, s'il a donné son consentement à son usage dans un parcours de soin, etc. Bien évidemment, si l'objet connecté a le label de dispositif médical, l'expert judiciaire aura plus de facilité à répondre.

C'est l''autorité académique qui définit les règles de l'art médical en conformité avec les données acquises de la science, c'est à dire la faculté de médecine qui délivre le diplôme de médecin. En l'absence de référence académique, la puissance publique a pris l'initiative de préciser dans un décret les règles de l'exercice de la télémédecine. Le juge ne manquera pas de s'y référer en cas d'accident médical lié à cette nouvelle pratique. Par contre, lorsque l'objet connecté n'a pas le label de dispositif médical, il n'existe à ce jour aucune recommandation de la part de l'autorité universitaire ou de l'autorité de sécurité sanitaire (ANSM).

Il nous semble donc prématuré d'affirmer que l'usage des objets connectés en santé permet de mieux soigner, comme le proclament certains experts ou leaders d'opinion. Les preuves scientifiques sont encore rares et souvent contradictoires. De plus, l'usage des objets connectés n'est pas encore enseigné à l'université. C''est indiscutablement un handicap pour le corps médical français auquel la puissance publique devrait rapidement apporter des réponses. C'est aussi le rôle des sociétés savantes de donner un avis sur le SMR aux patients par la santé connectée et la télémédecine. C'est la mission que s'est donnée la Société Française de Télémédecine (SFT-Antel), en collaboration avec les 19 sociétés savantes qui lui sont affililiées. Il y a donc un important travail universitaire à réaliser sur la santé connectée.

Ce ne sont pas les médecins qui bloquent le déploiement de la santé connectée et de la télémédecine. le code de déontologie actuel est un frein important et il est urgent d'écrire la déontologie du futur.