L'avenant 9 de la Convention médicale tire les leçons de la crise sanitaire et recadre les pratiques de la télémédecine.

Il était attendu des nombreux acteurs qui ont oeuvré au développement de la télémédecine pendant la période épidémique de la Covid-19. L'avenant 9 de la Convention médicale, signé le 30 juillet 2021 entre l'Assurance maladie obligatoire (AMO) et les partenaires conventionnels, est présenté sur le site Ameli.fr comme un texte pour mieux prendre en compte les besoins mis en lumière pendant la crise sanitaire. https://www.ameli.fr/cotes-d-armor/medecin/actualites/avenant-9-un-texte-pour-mieux-prendre-en-compte-les-besoins-mis-en-lumiere-pendant-la-crise . Il devrait entrer en vigueur au 1er avril 2022.

Ce nouvel avenant n'est pas uniquement consacré à la télémédecine. Le 1er article est consacré d'une part au renforcement du recours aux médecins spécialistes dans le cadre du parcours de soins, d'autre part à l'amélioration de la prise en charge des patients fragiles, avec en particulier une incitation financière pour augmenter les visites médicales au domicile de ces patients fragiles. Le 3ème article valorise l'engagement des médecins libéraux dans le dispositif de prise en charge des soins non programmés à travers la participation au Service d'accès aux soins (SAS). C'est le 2ème article de l'avenant qui est consacré au renforcement du recours et du développement de la télémédecine. C'est uniquement cet article qui est commenté dans ce billet.

Les pratiques de la téléconsultation (TLC) seront moins contraignantes pour les professionnels médicaux dans leur mise en oeuvre, mais l'exigence de qualité est renforcée. 

L'art. 28.6.1.1. de l'avenant 6 dont le troisième sous-titre était :"Parcours de soins et connaissance préalable du patient par le médecin téléconsultant" est remplacé dans l'avenant 9 par le sous-titre suivant : "Parcours de soins et alternance des soins en téléconsultation". L'organisation des TLC se fait toujours dans le respect du parcours de soins coordonné par le médecin traitant.

Le troisième et le quatrième alinéa du paragraphe intitulé "Principes" sont supprimés. Dans l'avenant 6, ces deux alinéas étaient les suivants : 

Pour ouvrir droit la facturation à l’Assurance maladie, les patients bénéficiant d’une TLC doivent être orientés initialement par leur médecin traitant, dans les conditions définies à l’article 18.1 de la convention, quand la téléconsultation n’est pas réalisée avec ce dernier; 

Être connus du médecin téléconsultant, c’est-à-dire ayant bénéficié au moins d’une consultation avec lui en présentiel dans les douze mois précédents, avant toute facturation de téléconsultation, afin que celui-ci puisse disposer des informations nécessaires à la réalisation d’un suivi médical de qualité.

Le nouveau texte est le suivant : « Pour assurer la qualité des soins en TLC, le suivi régulier du patient s’effectue à la fois par des consultations en présentiel et en TLC au regard des besoins du patient et de l’appréciation du médecin, et ce afin que ce dernier puisse disposer des informations nécessaires à la réalisation d’un suivi médical de qualité. »

On peut en déduire que l'obligation d'avoir vu préalablement le patient en consultation présentiel dans les 12 mois qui précédent la téléconsultation est bien supprimée. Le nouveau texte met cependant l'accent sur un suivi médical de qualité alternant les consultations en présentiel et les TLC, ces dernières relevant de l'appréciation du médecin qui a la responsabilité de leur pertinence pour le patient, comme l'a rappelé le décret relatif à la télésanté du 3 juin 2021. (http://www.telemedaction.org/449707641) Pour juger de la pertinence d'une TLC, il faut, soit connaître préalablement le patient, soit avoir la capacité de considérer que les symptômes ou motifs à l'origine de la demande relèvent ou non d'une TLC. Si le motif de la TLC ponctuelle est considéré comme non pertinente, le médecin téléconsultant doit réorienter le patient vers une consultation en présentiel. C'est une obligation déontologique.

Le paragraphe intitulé « Exceptions et aménagements » est complété.

On rappelle tout d'abord les exceptions au parcours de soins qui existaient dans l'avenant 6 et qui sont maintenus dans l'avenant 9 :

"Les exceptions au parcours de soins définies à l’article 17 de la présente convention s’appliquent aux TLC : patients âgés de moins de 16 ans, accès direct spécifique pour certaines spécialités (gynécologie, ophtalmologie, stomatologie, chirurgie orale ou en chirurgie maxillo-faciale, psychiatrie ou neuropsychiatrie et pédiatrie)".

"En outre, l’exigence de respect du parcours de soins coordonné ne s’applique pas aux patients, dès lors qu’ils sont dans l’une ou l’autre des situations suivantes: ils ne disposent pas de médecin traitant désigné, leur médecin traitant n’est pas disponible dans un délai compatible avec leur état de santé."

L'avenant 9 ajoute les alinéas suivants à ce paragraphe :

Par exception également, l’exigence du respect du principe de territorialité pour recourir à la TLC ne s’applique pas pour les patients résidant dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins mentionnées au 1o de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique dans les cas mentionnés ci-dessous :

– pour les TLC de médecine générale : pour les patients n’ayant pas de médecin traitant désigné ; et en l’absence d’organisation territoriale telle que définie à l’article 28.6.1.2.

– pour les TLC d’autres spécialités : en l’absence d’organisation territoriale telle que définie à l’article 28.6.1.2.

- pour les TLC demandées par le régulateur du Service d'accès aux soins (SAS) en cas d'échec d'une prise de rendez-vous sur le territoire.

Cet article prend en compte les arguments développés avant et pendant la crise sanitaire par certains fournisseurs de services de TLC (regroupés en France au sein des entreprises de télémédecine ou LET). Ces fournisseurs de TLC estiment qu'ils rendent service aux populations des "déserts médicaux" où l'offre de soins est considérée insuffisante ou difficile d'accès.

Cette disparition du principe d'exigence de territorialité qu'avait créé l'avenant 6 reste cependant limitée aux territoires qui n'ont pas encore mis en place d'organisations territoriales, telles les CPTS, les équipes de soins primaires (ESP), les équipes de soins spécialisés (ESS), dont la mission est précisément d'améliorer l'accès aux soins primaires et spécialisés au niveau territorial.  (http://www.telemedaction.org/424171961)

Comme le rappelle l'excellente enquête réalisée en juin 2021 par l'institut CSA pour France-Assos-Santé, 43% des 16 millions de Français âgés de 18 ans et plus qui ont bénéficié d'une TLC entre mars 2020 et juin 2021 étaient domiciliés en Île de France, soit près de 7 millions de personnes. En clair, près de 70% de la population francilienne âgée de 18 ans et plus (environ 10 millions) aurait eu au moins une TLC pendant la période étudiée, contre seulement 20% des 43 millions de Français (18 ans et plus) vivant en dehors de la région Île de France. 

Nous avions déjà évoqué dans un précédent billet de mars 2019 cette fracture numérique entre la région francilienne et le reste de la France dans l'accès à la TLC. (http://www.telemedaction.org/442044355) Il sera intéressant d'évaluer fin 2022 ou fin 2023 si cet élargissement à des TLC ponctuelles organisées hors du territoire corrigera la fracture numérique entre la région francilienne et les autres régions françaises ou si à l'inverse elle renforcera l'accès à la TLC des franciliens.

Enfin, l'article 28.6.1.3. de l'avenant 6 intitulé "Modalités de réalisation de l'acte de téléconsultation" est modifié à deux endroits :

Au 1er sous-titre intitulé " Conditions de réalisation": « Les partenaires conventionnels examineront dans le cadre d’un groupe de travail spécifique l’opportunité de développer et de valoriser de nouveaux modes de communication sans contact entre le patient et le médecin, y compris la téléconsultation par téléphone, quand la vidéotransmission n’est pas possible ainsi que l’usage de la messagerie sécurisée de santé avec les patients »

Au 2ème sous-titre intitulé " Compte rendu de la téléconsultation": « L’acte de téléconsultation doit faire l’objet d’un compte rendu établi par le médecin téléconsultant, qu’il archive dans son propre dossier patient, conformément aux obligations légales et réglementaires, et doit obligatoirement être transmis au médecin traitant et au médecin ayant sollicité l’acte. »

L'avenant autorise également que l'une des trois consultations du forfait thermal se fasse par TLC 

La TLC par téléphone a été très utilisée pendant la période Covid-19. ( http://www.telemedaction.org/446583038). Sur les 20 millions de TLC remboursées par l'AMO en 2020, environ 40% ont été réalisées par téléphone. Les raisons sont multiples, dont l'accès à internet qui manque chez 7 millions de nos concitoyens et l'illectronisme qui touche 35% de la population française, dont 70% chez les personnes âgées de 70 ans et plus (http://www.telemedaction.org/450497110).

Ce n'est donc pas toujours l'absence d'accès à internet qui a conduit à réaliser ces TLC par téléphone pendant l'état d'urgence sanitaire. C'est un sujet difficile à traiter, car la TLC par téléphone est considérée par de nombreux médecins comme une forme dégradée de la consultation présentielle, alors que la TLC par Visio, lorsqu'elle est réalisée dans de bonnes conditions techniques et environnementales, et que l'indication est pertinente,  est d'aussi bonne qualité que la consultation en présentiel. (http://www.telemedaction.org/450415051)

La téléexpertise (TE) est étendue à toutes les professions de santé qui pourront désormais requérir un avis à distance auprès d'un expert médical.

C'est le décret du 3 juin 2021 qui permet aux pharmaciens et aux auxiliares médicaux de requérir un avis par téléexpertise auprès d'un professionnel médical. (http://www.telemedaction.org/page:671DF126-6BF2-41E6-AC99-A3B5AF4BFEAD"médecin requérant" par celui de "professionnel de santé requérant".

La TE peut désormais concerner l'ensemble des patients, lesquels doivent être informés de son usage et donner préalablement leur consentement. Pour favoriser le développement de la TE, les deux niveaux qui figuraient dans l'avenant 6 sont supprimés. Il ne persiste qu'un seul niveau que l'avenant 9 définit de la manière suivante avec quelques exemples donnés à titre indicatif :

"en dehors de la prise en compte du contexte clinique, indispensable à toute téléexpertise, l’avis donné par le médecin requis peut porter sur une question circonscrite ou sur l’exposition d’une situation complexe et l’analyse d’au moins un ou plusieurs types de documents transmis en appui par le professionnel de santé requérant." 

Et de préciser pour les cas d'usage : "devant une situation clinique, la demande de téléexpertise du professionnel requérant s’inscrit dans le besoin d’obtenir l’avis du médecin expert pour éclairer sa décision diagnostique ou thérapeutique pour la prise en charge de son patient au regard des pratiques recommandés dans les référentiels (HAS, professionnelles des CNP, internationales)", le contenu des téléexpertises et leurs modalités de réalisation et de facturation étant définis dans la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L.162.1.7 du code de la sécurité sociale."

C'est la 1ère fois qu'un texte juridique se référant à la télémédecine fait référence aux "Conseils nationaux professionnels" (CNP) qui auront pour mission de proposer des cas d'usages de la TE aux professionnels en lien avec les sociétés médicales savantes et les représentants des professionnels. (http://www.telemedaction.org/450667818) 

Comme pour la TLC, cet avenant ouvre la voie à de nouvelles pratiques de TE.

« Un groupe de travail spécifique sera lancé avant la fin de l’année 2021 pour étudier les conditions de mise en œuvre d’une téléexpertise dite synchrone entre les professionnels de santé requis et requérant. Ce groupe de travail veillera notamment à garantir le respect des recommandations et bonnes pratiques en matière de recours à la téléexpertise, dans le cadre élargi par le décret du 3 juin 2021. »

Ce groupe de travail devra préciser les conditions de mise en oeuvre d'une TE synchrone entre un professionnel de santé requérant (médical ou non médical) et un professionnel médical requis, comme l'a précisé le décret du 3 juin 2021, tout en garantissant les bonnes pratiques. (http://www.telemedaction.org/449726934) Il faut saluer cette ouverture car nous avons soutenu à plusieurs reprises sur ce site que la TE synchrone ou "rapide" était une pratique souvent plébiscitée par les professionnels médicaux eux-mêmes. (http://www.telemedaction.org/449127536)

Enfin, l'avenant modifie les modalités de rémunération de l'acte de TE.

« Les téléexpertises sont effectuées de manière ponctuelle et sont facturables dans les conditions suivantes : – 20 euros par téléexpertise ; – et dans la limite de 4 actes par an, par médecin requis, pour un même patient. »

« Le travail de coordination du médecin requérant, sollicitant pour une meilleure prise en charge de son patient, une téléexpertise auprès d’un confrère, est valorisé dans les conditions suivantes : – acte de demande de téléexpertise valorisé à hauteur de 10 euros par téléexpertise ; – et dans la limite de 4 actes par an, par médecin requérant, pour un même patient. »

L’acte de téléexpertise au profit des patients admis en EHPAD amenés à changer de médecin traitant est facturable par le nouveau médecin traitant assurant le suivi au long cours du patient, ainsi que par le précédent médecin traitant.

La mise en oeuvre de cette nouvelle facturation des actes de TE demande quelques semaines ou mois pour être inscrite dans la NGAP. C'est pourquoi la date du 1er avril 2022 est annoncée pour que l'avenant 9 soit mis réellement en application. Il n'est pas précisé cependant dans cet avenant la rémunération des professionnels de santé non médicaux qui requerront une TE auprès d'un professionnel médical.

L'AMO annonce qu'elle contrôlera la bonne application de l'avenant 9

Elle vérifiera  en particulier que l'activité cumulée de TLC et TE ne dépasse pas 20% de l'activité totale du médecin, au motif que les Conseils nationaux professionnels, le CNOM pour les médecins, estiment que l'exercice exclusif de la télémédecine ne peut être admis déontologiquement.

« Le non-respect des conditions de réalisation et de facturation des actes de télémédecine telles que définies dans la présente convention et du seuil maximal d’activité à distance tel que fixé plus haut est susceptible d’enclencher la procédure décrite à l’article 85 de la convention nationale et pourra donner lieu à la récupération des sommes indûment versées, dans le respect du contradictoire et après avertissement du professionnel. »

10 octobre 2021

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