Les facteurs d'échec d'un projet de télémédecine

On a accumulé à ce jour suffisamment d'échecs de projets de télémédecine pour ne pas en tirer quelques leçons. On parle souvent des facteurs (supposés) de réussite, comme par exemple l'élaboration préalable d'un projet médical de télémédecine définissant bien le besoin visé, on parle rarement des échecs, alors qu'ils seraient utiles à connaître pour ne pas se tromper dans les stratégies à venir pour le développement du numérique, notamment dans le champ de la santé.... 

Lors de la première réunion du Comité Stratégique du Numérique en Santé (CSNS), la Société Française de Télémédecine (SFT) avait demandé qu'un bilan soit réalisé sur le 1er plan quinquennal de télémédecine lancé en 2011, et décliné au niveau de chaque région dans une plan régional de télémédecine (PRT) (voir sur ce site le billet intitulé "CSNS" dans la rubrique "Edito de semaine"). L'auteur du billet va tenter l'exercice à la lumière des nombreux projets de télémédecine dont il a eu connaissance et qui ont échoué ou restent fragiles, depuis le lancement de ce plan quinquennal. Les causes d'échec sont en fait multifactorielles.

Une volumétrie d'actes insuffisante

On le sait depuis 2010, une volumétrie minimale d'activité dans un projet de télémédecine est nécessaire à la pérennité du projet.

La très belle enquête sur les projets européens de télémédecine réalisée en 2010 à l'initiative de la FIEEC et de l'ASIP santé le révélait déjà. La plupart des projets européens en cours en 2010 dans les six pays enquêtés restaient fragiles car le volume d'activité observé ne permettait pas de dégager un modèle économique pérenne.

De nombreux projets de téléconsultations en Ehpad s'épuisent parce que le besoin ciblé initialement représente en fait un retard de prise en charge et non un besoin régulier. Ce fut le cas dans nombre de projets d'Ehpad pour la prise en charge à distance des plaies chroniques. Une fois que l'ensemble de la patientèle a pu recevoir l'avis spécialisé, on s'aperçoit que les nouvelles demandes deviennent plus rares, ce qui espace l'activité professionnelle et fait perdre l'intérêt manifesté au départ. De même, en télédermatologie, une fois que que la téléexpertise a été bien conduite pendant quelques mois, le médecin traitant acquiert de nouvelles connaissances et réduit ses demandes d'expertise spécialisée. 

Trop de projets restent à l'état d'un POC (Proof Of Concept), nécessaire pendant quelques mois pour juger de la faisabilité technique et organisatinnelle du projet, mais qui doit être vite relayé par un périmètre beaucoup plus large de l'application de télémédecine, c'est à dire aller vers une phase d'industrialisation des technologies choisies et vers une phase organisationnelle puissante des professionnels de santé, bâtie sur un projet médical de télémédecine consensuel et une pratique quasi quotidienne de la télémédecine. Trop de projets ne comptabilisent que quelques dizaines de téléconsultations ou téléexpertises chaque mois, ce qui les rend très fragiles à une baisse aléatoire d'activité.

Le programme ETAPES de téléconsultations/téléexpertises a d'emblée ciblé un potentiel volumétrique important, puisque le périmètre concerne les quelques 11 millions de français en ALD (voir sur ce site le billet intitulé "10 millions d'ALD" dans la rubrique "le pratico-pratique").

La complexité réglementaire

On a souvent invoqué le décret du 19 octobre 2010 comme un frein au développement de la télémédecine en France. Il est vrai que la nécessité d'une contractualisation avec l'ARS (chapitre 3 du décret de télémédecine) a pu représenter un frein au développement de la télémédecine, plus dans le secteur ambulatoire que dans le secteur hospitalier.

Il y a quand même eu plus de 400 projets de télémédecine depuis 2010 qui ont franchi cet obstacle réglementaire et qui ont été recensés par la DGOS en 2014. La plupart faisaient partie des PRT.

La complexité réglementaire n'a pas été un facteur d'échec pour développer la téléradiologie et le téléAVC. Ces deux applications ont un volume d'activité suffisant, même si le modèle économique se cherche encore.

Il faut préciser que le programme ETAPES a levé la contrainte de la contractualisation préalable avec l'ARS. Tout médecin qui veut pratiquer la télémédecine en 2017 dans le cadre de ce programme (arrêtés des 28 avril 2016, 6 décembre 2016 et 25 avril 2017) n'a pour seule obligation désormais que de déclarer à l'ARS et au CDOM qu'il pratique la télémédecine en conformité avec le programme ETAPES. On verra au moment de la LFSS 2018 si cette levée de contrainte réglementaire aura été suffisante pour relancer le développement de ce programme.

Si on veut être complet, il ne faut pas sous-estimer les contraintes imposées par la CNIL qui a empéché le démarrage du programme art.36 de la LFSS 2014 au motif qu'il fallait un nouveau décret pour le traitement des données personnelles qui allaient servir à la rémunération des professionnels de santé, acteurs de ce programme préfigurateur. Le décret ne sera publié que le 6 octobre 2015.

L'absence de financement des pratiques professionnelles de téléconsultations et de téléexpertises, tant pour le secteur ambulatoire que pour le secteur hospitalier, jusqu'en avril 2016.

Nous avons appris au Congrès de la SFT-Antel 2016 que l'enveloppe financière dédiée dans le FIR au développement de la télémédecine (40 millions d'euros/an depuis 2012) n'avait été utilisée par l'ensemble des ARS qu'à hauteur de 45%, avec des variations importantes selon les régions. La DGOS avait précisé en 2012 que cette enveloppe dédiée pouvait être utilisée, autant pour l'investissement que pour le fonctionnement médical. Or seulement 2% de l'enveloppe en 2013 et 2014 ont été utilisés pour le fonctionnement médical (données des différentes LFSS 2014 et 2015(voir sur ce site le billet intitulé "SFT-Antel (3)" dans la rubrique "On en parle").

Cette absence de financement des pratiques professionnelles de télémédecine, alors que plusieurs centaines de millions d'euros étaient attribuées par les pouvoirs publics pour l'investissement en outils et infrastructures numériques, représente de notre point de vue la principale raison d'échec de plusieurs programmes de télémédecine inscrits dans les PRT en 2012. Non rémunérés, les acteurs ont arrêté le projet.

D'un côté, les ARS affirment que l'enveloppe financière était surdimensionnée eu égard aux projets qu'elles devaient financer dans le PRT et que cela explique que moins de 50% de cette enveloppe ait été utilisée. De l'autre côté, les professionnels libéraux et hospitaliers, ces derniers souvent relayés par leurs directeurs d'établissements, dénoncent l'absence d'aide financière pour développer les projets de télémédecine qu'ils voulaient conduire.

L'absence d'information et de formation adaptées pour les professionnels de santé

Qui peut croire qu'un médecin de terrain va aller rechercher sur le site Légifrance les arrêtès du programme ETAPES et les lire ?

Cette absence d'information, de formation et d'accompagnement des professionnels pourrait contribuer à l'échec futur du programme ETAPES. Le lancement de ce programme en 2016 aurait du être accompagné d'une vaste campagne d'information, tant auprès des médecins libéraux que des établissements de santé pour que le milieu professionnel saisisse tous les enjeux de ce programme. La SFT l'a maintes fois réclamée.

Quelle lisibilité pour les médecins libéraux d'apprendre qu'ils peuvent avoir, à compter du 1er mars 2017, une rémunération des téléconsultations en Ehpad dans le droit commun de la Sécurité sociale et que l'intervention d'un médecin spécialiste en téléexpertise à leur demande, dans le même Ehpad, relève encore du droit dérogatoire du programme ETAPES ?

Comment comprendre la déclaration faite le 9 juin par le Directeur de la CNAMTS, Nicolas Revel, au congrès de la FMF, laquelle laisse entendre que le programme ETAPES des téléconsultations et des téléexpertises serait remplacé dès 2018 par un accord conventionnel pour financer les pratiques de télémédecine dans le droit commun de la SS ? (voir sur ce site le billet intitulé "CNAMTS/TLM" dans la rubrique "On en parle").

A quoi sert finalement le CSNS mis en place en janvier 2017 pour coordonner les stratégies publiques de développement du numérique en santé ? 

Le lecteur comprendra à la lecture de ce billet que les causes d'échec des projets de télémédecine sont multifactorielles et qu'il faudrait en tirer rapidement les leçons avant d'engager une nouvelle stratégie du numérique en santé.

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