Le programme de télémédecine du Maroc veut améliorer l'accès aux spécialistes des populations isolées

Avec la loi n°131-13 relative à l'exercice de la médecine, en date du 19 février 2015, les pouvoirs publics marocains ont défini les pratiques cliniques de la médecine, en y intégrant la télémédecine. Si le décret d'application est prêt mais non encore publié, les articles de la loi éclairent sur la manière dont  les autorités marocaines veulent développer la télémédecine,  ce qui peut être résumé par une phrase : améliorer l'accès aux avis spécialisés des populations les plus isolées. Lorsqu'on utilise la télémédecine pour y parvenir, cela s'appelle de la téléexpertise spécialisée. 

La définition de la télémédecine choisie par les autorités marocaines est celle de l'exercice clinique.

Le texte de l'article 99 de la loi 131-13 du 19 février 2015 définit la télémédecine de la manière suivante :

Dans l'offre de soins et de services de santé, les médecins pratiquant dans les services publics de santé et les médecins exerçant dans le secteur privé ainsi que les établissements de santé publics et privés peuvent recourir à la télémédecine dans le respect des dispositions du présent titre et de celles prises  pour son application ainsi que des dispositions législatives et réglementaires relatives à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel, notamment la sauvegarde de la confidentialité des données et des rapports contenus dans le dossier médical du patient, relatives à la réalisation de l'acte de télémédecine.
La télémédecine consiste à utiliser à distance, dans la pratique médicale, les nouvelles technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un médecin, entre eux ou avec un patient, et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient sous la responsabilité de son médecin traitant.
Elle permet d'établir un diagnostic, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de réaliser des prestations ou des actes de soins, ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients. Elle permet également l'encadrement et la formation clinique des professionnels de santé, sous réserve des dispositions de l'article 102 ci-dessous.

Il faut souligner le fait que le choix des autorités marocaines en 2015 rejoint celui des autorités françaises en 2009 (article 78 de la loi Hôpital, Patient, Santé, Territoire ou HPST, promulguée le 21 juillet 2009), c'est à dire de promouvoir un exercice clinique de la télémédecine en conformité avec la loi sur l'exercice de la médecine au Maroc.

Une particularité néanmoins à la loi marocaine est que le médecin traitant est le seul professionnel médical autorisé à entreprendre cette nouvelle pratique, alors que la France a intégré deux autres professions médicales inscrites au Code de la santé publique, à savoir les sages-femmes et les chirurgiens-dentistes.

Autre particularité marocaine : le code de déontologie médicale marocain, datant de 1954 , n'a pas été revu. Les autorités marocaines sanitaires et ordinales ont préféré en 2015 faire une loi sur les conditions d'exercice de la médecine et de la télémédecine au Maroc, alors que la France a fait évoluer régulièrement son code de déontologie médicale au cours des 50 dernières années, lequel est devenu à partir de 1995 un décret en Conseil d'Etat retranscrit dans le Code de la santé publique. Ainsi, au Maroc, toute dérive dans l'exercice médical devient un acte illégal, alors qu'en France les violations du Code de déontologie médicale qui contreviennent aux obligations réglementaires et éthiques du médecin, peuvent être sanctionnées par les juridictions disciplinaires de l'Ordre des médecins, sauf en cas de faute caractérisée engageant la responsabilité civile ou pénale du médecin.

Ainsi, en se référant à l'article 2 de la loi 131-13, sont considérées au Maroc comme des pratiques illégales de la médecine, tout exercice, incluant la télémédecine,  qui serait pratiqué comme un commerce, toute discrimination de quelque nature qu'elle soit, toute violation des droits de l'homme universellement reconnus, telles que le libre choix pour le patient de son médecin,  le respect de l'intégrité, de la dignité et de l'intimité des patients, le droit des patients à une information sur le diagnostic et la conduite thérapeutique, etc...

La loi marocaine autorise explicitement ses médecins à exercer la téléexpertise auprès de médecins spécialistes étrangers

L'article 100 de la loi 131-13 précise très clairement que  les médecins exerçant au Maroc peuvent faire appel, dans le cadre de la télémédecine et sous leur responsabilité, à l'avis de médecins exerçant à l'étranger ou à leur collaboration dans la réalisation des actes de soins.
Les établissements de santé publics et privés et les médecins exerçant dans le secteur privé qui organisent une activité de télémédecine doivent s'assurer que les professionnels de santé dont ils requièrent la participation ont la formation et les compétences techniques requises pour l'utilisation du dispositif correspondant. Tous les actes effectués au profit du patient dans le cadre de la télémédecine, ainsi que l'identité et les qualifications des médecins intervenants, doivent être consignés dans son dossier médical.

Dans un pays où le nombre de médecins spécialistes est insuffisant ou difficile d'accès pour les populations isolées, cet article de loi est particulièrement opportun pour développer la téléexpertise auprès de médecins spécialistes, locaux, régionaux ou internationaux.

La France n'a pas d'article de loi ou réglementaire spécifique à la pratique de la téléexpertise avec un médecin étranger. Mais la télémédecine étant un acte de nature médicale dont l'exercice s’inscrit dans le droit commun de l’exercice médical et du droit des patients (loi n° 1577-2002 du 30 décembre 2002 relative à la responsabilité civile médicale), l’exercice de la télémédecine, notamment de la téléexpertise avec un médecin étranger, doit respecter le droit commun des règles de compétences et de coopérations entre professionnels de santé. (art. L.4011-1 à L.4011-3 du code de la santé publique). De même, la traçabilité d'un tel acte relève de l'art. R. 6316-4 du Code de la santé publique, lequel précise : sont inscrits dans le dossier du patient tenu par chaque professionnel médical intervenant dans l’acte de télémédecine le compte rendu de la réalisation de l’acte, ainsi que les actes et les prescriptions médicamenteuses effectués dans le cadre de l’acte de télémédecine.

Comme en France, les autorités marocaines ont tenu à ce que l'information des patients et le recueil de leur consentement pour un acte de télémédecine relèvent d'une obligation légale pour le médecin.

Ainsi, l'article 101 de la loi 131-13 précise qu'aucun acte de télémédecine impliquant un patient ne peut être réalisé sans le consentement exprès, libre et éclairé du patient concerné, qui doit être exprimé par écrit, par tout moyen y compris la voie électronique. Il a le droit d'opposer son refus. S'il s'agit d'un enfant mineur ou d'une personne faisant l'objet de l'une des mesures de protection légale, le consentement est demandé à son tuteur ou représentant légal.

Dans le futur décret d'application, l'article 6 précise que la pratique de la télémédecine est subordonnée au consentement libre et éclairé du patient, qui doit être exprimé par écrit conformément au modèle fixé par arrêté du ministre de la santé

Dans le droit français, le consentement à un acte de télémédecine relève de l'art.R. 6316-2 du Code de la santé publique qui précise que les actes de télémédecine sont réalisés avec le consentement libre et éclairé de la personne, en application notamment des dispositions des articles L. 1111-2 (toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé….) et L. 1111-4 (toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé...)

L'exercice de la télémédecine au Maroc relève d'une autorisation du Ministre de la santé après avis du président du Conseil de l'Ordre des médecins marocains.

Les conditions de mise en oeuvre de la télémédecine au Maroc figurent dans un décret d'application de la loi 131-13, dont la publication prochaine a été annoncée lors du Colloque qui s'est tenu le 20 avril 2018 à l'Université Mohamed VI de Casablanca par le représentant du Ministre de la santé.

Comme dans le décret français du 19 octobre 2010, dont il s'est largement inspiré, les différentes pratiques de télémédecine au Maroc y sont décrites : la téléconsultation, la téléexpertise, la télésurveillance et la téléassistance. Ce sont les pratiques de la télémédecine clinique

La télémédecine est exercée sous la responsabilité du directeur dans les établissements publics, du directeur médical dans les établissements privés (clinique ou établissement assimilé) et du médecin lorsqu'elle est exercée au cabinet, en mode mobile ou au SAMU.

Le décret marocain reprend mot pour mot, aux articles 7 et 8, les articles du décret français transcrits dans le CSP aux art.R.6316-3 (authentification des professionnels, identification du patient, accès au dossier du patient...) et R.6316-4  (traçabilité de l'acte de télémédecine dans le dossier du patient). Une particularité cependant du décret marocain est l'obligation faite au médecin de remettre au patient une copie de ce qui est inscrit dans le dossier médical.

Le décret marocain se distingue du décret français par l'obligation faite au médecin marocain d'obtenir une autorisation spécifique d'exercice de la télémédecine, accordée par le Ministre de la santé après avis du président du Conseil national de l'Ordre des médecins marocains. Le dossier à constituer est précisé à l'article 9 et le délai d'autorisation, après le dépôt de la demande, ne peut dépasser 60 jours (article 10). Enfin, le médecin marocain qui sollicite cette autorisation doit préciser dans sa demande l'identité des participants à cette activité, le lieu où la télémédecine sera exercée et la nature de cette activité.

Dans le chapitre III consacré à l'organisation de la pratique de la télémédecice, il revient aux professionnels de santé de s'assurer que les technologies d'information et de communication utilisées sont en conformité avec les dispositions légales et réglementaires en vigueur, notamment celles qui concernent la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et  celles qui concernent l'échange électronique de données juridiques. (article 13). Les conditions à respecter pour une signature numérique, notamment dans une e-prescription médicale, sont précisées à l'article 14. 

Les pratiques actuelles de la télémédecine au Maroc auront un délai pour se mettre en conformité avec les conditions réglementaires de l'exercice de la télémédecine (art.15).

Les arguments du Ministère de la santé pour développer la télémédecine au Maroc 

Le ministère de la santé marocain retient trois arguments essentiels pour développer la télémédecine:

1) un des moyens les plus efficaces pour appuyer la réforme du système de santé et accompagner la mise en place de la couverture sanitaire universelle,

2) les pays qui ont adopté la télémédecine ont connu une amélioration dans la qualité et l’accessibilité aux soins, ainsi qu’une réduction des dépenses en santé,

3) la télémédecine est la solution aux contraintes budgétaires et à la pénurie en Ressources Humaines (RH) qualifiées, c'est à dire des médecins spécialistes.

Le Maroc, depuis 2012, capitalise déjà plusieurs expériences pilotes de télémédecine au CHU de Marrakech, au CHP d'El Jadida, à la Fondation Lalla Selma, dans la région de l'Oriental et dans la Province de Salé avec l'usage de la santé mobile dans le plan de lutte contre la tuberculose.

Les pouvoirs publics marocains souhaitent améliorer l'accès des populations aux médecins spécialistes. le Maroc à 7 fois moins de médecins spécialistes que la France, 2 fois moins que les autres pays du Maghreb (Algérie et Tunisie), mais 4 fois plus que les pays en développement de l'Afrique sub-saharienne.

La téléexpertise spécialisée devient ainsi un enjeu prioritaire pour les pays en développement de l'Afrique. Ces pays ont réalisé la transition épidémiologique et sont en difficulté pour prendre en charge les maladies chroniques liées au vieillissement des populations. Des plateformes nationales, voire internationales, de téléexpertise spécialisée pourraient se mettre en place pour répondre aux besoins de ces pays.

28 avril 2018