Quels sont les cas d'usage de la télémédecine en rhumatologie pour le médecin traitant ?

De l'avis même de plusieurs responsables universitaires de la rhumatologie, les rhumatologues ont découvert les cas d'usage de la télémédecine au cours de la crise sanitaire du Covid-19. Quels sont-ils ?

La rhumatologie fait partie des spécialités dont les délais de rendez-vous sont de plusieurs semaines, voire plusieurs mois dans certaines régions. La télémédecine peut aider le médecin traitant, responsable de la coordination des soins primaires, à ne pas interrompre la continuité des soins. 

La télé rhumatologie pour le médecin traitant relève surtout de la téléexpertise, plus rarement de la téléconsultation.

Les pratiques cliniques de téléexpertise et de téléconsultation en rhumatologie.

Il ne peut être question ici d'être exhaustif. En s'appropriant ces pratiques de télémédecine, les rhumatologues, avec leur société savante, découvriront eux-mêmes les nombreux cas d'usage de la téléexpertise (TE) et de la téléconsultation (TLC) qui fondent une relation nouvelle entre le spécialiste et le médecin généraliste. Pour le médecin traitant, avoir cette possibilité est la garantie que la prise en charge de son patient sera conforme aux données acquises de la science médicale en rhumatologie et que le service médical rendu au patient sera meilleur que les ruptures de continuité des soins dues à des délais de rendez-vous en présentiel de plusieurs mois.

Cependant il ne s'agit pas de supprimer la consultation présentielle en rhumatologie lorsqu'elle est nécessaire, bien au contraire. Mais la téléexpertise asynchrone, en particulier, permet au médecin traitant et au médecin rhumatologue de reconnaître ensemble ce qui relève d'une prise en charge spécialisée en présentiel de ce qui n'en relève pas. En fonction de la sévérité de la maladie rhumatismale ou de l'urgence d'une prise en charge thérapeutique, c'est le médecin rhumatologue qui fixe lui-même la date du rendez-vous en présentiel.  

Deux exemples de cas d'usage d'une TE asynchrone en rhumatologie pour le médecin traitant.

La découverte fortuite d'une fracture vertébrale chez un femme âgée de 65 ans. Lors d'une radiographie standard de l'abdomen au décours d'une lithotripsie pour lithiase urinaire, le radiologue signale une fracture vertébrale lombaire (L2), jusqu'alors méconnue. Cette fracture est totalement asymptomatique. Cette femme est très sportive et fait un jogging d'une demi-heure chaque jour depuis 20 ans. Elle n'a aucune douleur dorsale ou lombaire au cours de son jogging. Le médecin traitant lui propose de montrer l'image vertébrale à son correspondant rhumatologue pour avoir rapidement un avis spécialisé sur la conduite à tenir vis à vis de cette fracture asymptomatique, avant de prendre éventuellement un rendez-vous de consultation spécialisée en présentiel. La patiente donne son consentement et elle a hâte de savoir si elle peut continuer son activité sportive.

La TE asynchrone consiste à adresser la radiographie abdominale numérisée avec des informations cliniques par messagerie sécurisée. La patiente suit un traitement diurétique (thiazidique) à faible dose pour réduire l'hypercalciurie. Son seul antécédent est cette lithiase calcique récidivante depuis 15 ans, rapportée à une hypercalciurie idiopathique lors d'un bilan néphrologique réalisé il y a 10 ans. La dernière récidive du calcul calcique a nécessité une lithotripsie. Outre le traitement diurétique, elle suit les recommandations diététiques qui lui ont été données (régime calcique de 800 mg/j, régime normosodée). Cette femme a été ménopausée avant 40 ans et n'a pas eu de traitement substitutif, ce qui peut représenter un facteur de risque d'ostéoporose. L'avis spécialisé est obtenu en 24h. Le rhumatologue conseille au médecin traitant de réaliser une densitométrie osseuse et de reparler du résultat lors d'une nouvelle TE. En attendant il conseille à la patiente de suspendre son activité sportive. Cette TE asynchrone est de niveau 1 et facturée 12 euros par le rhumatologue à l'Assurance maladie obligatoire (AMO).

La densitométrie osseuse donne un T score de <-1 et >-2, soit le niveau qu'on appelait autrefois "ostéopénie", mais qui ne correspond pas au diagnostic d'une ostéoporose avérée (T score > -3). La nouvelle TE asynchrone de niveau 2 prend acte que ce résultat. Le rhumatologue, après avoir approfondi le dossier de cette patiente, en particulier avoir pris connaissance les différents bilans de la maladie lithiasique, estime que le traitement anti-ostéoporotique (biphosphonate) n'est pour l'instant pas indiqué et que la patiente peut continuer son activité sportive de jogging, laquelle peut prévenir ou ralentir la survenue d'une ostéoporose, avec la recommandation de faire attention à ne pas chuter. Il propose au médecin traitant de refaire un bilan radiologique (scanner) de la fracture lombaire dans un an ou avant si une douleur apparaissait. Avec une ménopause précoce avant 40 ans, sans traitement substitutif, cette femme a un risque de développer ultérieurement une ostéoporose. Cette nouvelle TE de niveau 2 est facturée à l'AMO 20 euros.

Les avantages de la TE rhumatologique sont nombreux : le diagnostic et la conduite thérapeutique ont été obtenus en quelques jours au lieu des 4 mois qui étaient le délai de rendez-vous d'une consultation présentielle, l'avis du spécialiste a rassuré la patiente qui a été autorisée à poursuivre son activité de jogging, le médecin traitant a pu partager l'analyse diagnostique et thérapeutique faite par le médecin spécialiste. Il a désormais une vision claire de la conduite à suivre dans les prochains mois. A ce stade, une consultation présentielle ne s'est pas avérée nécessaire et la continuité des soins a été assurée.

L'hypothèse d'une polyarthrite rhumatoïde débutante au décours d'une 3ème grossesse chez une femme de 40 ans. Cette femme consulte son médecin traitant pour un gonflement douloureux de la deuxième articulation métacarpo-phalangienne au niveau des deux mains, lequel est apparu quelques semaines après son dernier accouchement. L'articulation est douloureuse la nuit, gène le sommeil, les douleurs sont maximales le matin au réveil entrainant un enraidissement articulaire qui cède progressivement dans la matinée. Le médecin traitant réalise un bilan biologique inflammatoire qui est positif (C Réactive Protéine augmentée). Il demande également une radiographie des mains et des poignets en taille réelle à la recherche d'éventuelles lésions érosives ou d'un pincement de l'interligne articulaire. L'examen radiologique est normal. Il en conclut qu'on est bien en face d'une oligoarthrite inflammatoire qui évoque chez cette jeune femme une polyarthrite rhumatoïde débutante. Il décide de demander l'avis du rhumatologue.

Malheureusement le délai de rendez-vous en consultation présentielle est de 5 mois, beaucoup trop long pour confirmer ou infirmer une telle hypothèse diagnostique. Lorsque le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est confirmé, il faut engager rapidement un traitement de fond pour prévenir ou ralentir la destruction osseuse responsable des déformations futures. Il propose à la patiente une TE asynchrone avec son rhumatologue libéral correspondant, adepte de cette pratique de télémédecine. La patiente donne son consentement.

La TE asynchrone a pour objectif principal de confirmer ou non le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde débutante. Les données cliniques et les antécédents, les bilans biologique et hématologique ainsi que les radiographies numérisées des mains sont adressés par le médecin traitant au rhumatologue correspondant par messagerie sécurisée. Il s'agit d'emblée d'une TE de niveau 2 car les éléments du dossier patient doivent être analysés. Le rhumatologue demande au médecin traitant de réaliser des examens biologiques complémentaires avant de se prononcer : un bilan hépatique et rénal, le dosage du facteur rhumatoïde, les anticorps ACPA (anticorps anti-peptides citrullinés de type anti-CCP2), anticorps antinucléaires.

Une TLC pour compléter la TE

Les résultats sont adressés quelques jours plus tard au médecin rhumatologue. Les ACPA et le facteur rhumatoïde sont positifs. Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde débutante est confirmé sur le plan biologique et le rhumatologue désire l'annoncer lui-même à la patiente lors d'une TLC en présence du médecin traitant. Cette TLC programmée est rapidement organisée par le médecin traitant dans son cabinet. Le médecin rhumatologue dialogue avec la patiente et le médecin traitant. Il souhaite voir les mains de la patiente en Visio. Il constate l'aspect des doigts en fuseau, aspect clinique qui confirme le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde débutante. En effet, cet aspect en fuseau des doigts est dû à la synovite des interphalangiennes proximales. Il en conclut que non seulement cette patiente a une atteinte des métacarpo-phalangiennes mais également des interphalangiennes proximales.

A la fin de cette TLC, le médecin rhumatologue donne un rendez-vous de consultation présentielle sous 8 jours pour débuter le traitement spécifique. Il informe la patiente qu'il montrera dans quelques jours son dossier à une réunion régionale de concertation en rhumatologie organisée par le rhumatologue hospitalier référent régional pour les rhumatismes inflammatoires chronique. Il explique que le choix du traitement initial est essentiel pour stabiliser la maladie, obtenir une rémission clinique et prévenir les complications articulaires. Les traitements de la polyarthrite rhumatoïde sont aujourd'hui bien codifiés, tant au niveau national qu'au niveau international, en particulier dans la polyarthrite rhumatoïde débutante.

La TE de niveau 2 est facturée 20 euros, la TLC spécialisée est facturée 28 euros et le médecin traitant présent aux TE et à la TLC spécialisée pourra facturer 5 euros pour chaque TE et 25 euros pour sa présence à la TLC.

La TE synchrone à la demande du médecin rhumatologue au rhumatologue référent régional pour les rhumatismes inflammatoires chroniques

Avant de revoir la patiente en consultation présentielle, le médecin rhumatologue participe à distance en Visio à une réunion régionale de concertation en rhumatologie en présence du rhumatologue référent régional pour les rhumatismes inflammatoires chroniques. Il présente le dossier de la patiente. En termes de télémédecine, cette participation sera une téléexpertise synchrone de niveau 3, aujourd'hui non rémunérée pour le médecin rhumatologue libéral. Le médecin hospitalier réalise ces séances de concertation en rhumatologie sur son temps de travail salarié.

La conclusion de cette téléexpertise synchrone est de proposer à la patiente un traitement de fond (méthotrexate 15 à 25mg/semaine  ou léflonumide 10 à 20mg/jour si contre-indication au méthotrexate) associé à une corticothérapie à dose faible (prednisolone 5mg/jour). Ce traitement de fond sera suivi étroitement pendant les 3 premiers mois, l'objectif étant d'obtenir une rémission clinique et biologique dans les 6 premiers mois. A ce traitement de fond est associé un traitement symptomatique adapté (anti-inflammatoire non stéroïdien, éducation thérapeutique, ergothérapie, etc.).

Les consultations en présentiel au décours de la TE synchrone entre spécialistes

Lors de la consultation présentielle, le médecin rhumatologue s'enquiert d'un éventuel terrain allergique connu qui pourrait favoriser l'apparition d'une allergie au méthotrexate. Il explique à la patiente les bénéfices attendus et les risques possibles du traitement de fond et du traitement symptomatique. Cette jeune femme précise au médecin qu'elle a trois enfants et qu'une autre grossesse n'est pas envisagée. La méthode contraceptive sera gérée avec le médecin traitant. Le médecin rhumatologue propose de la suivre par téléexpertise asynchrone mensuelle avec son médecin traitant qui lui communiquera les éléments cliniques, radiologiques et biologiques de la surveillance. Il lui donne un rendez-vous en présentiel dans 3 mois.

Une consultation présentielle avec le médecin traitant a lieu au décours de la consultation rhumatologique. Le médecin traitant la verra tous les 15 jours jusqu'à l'obtention de la rémission clinique et biologique. Il communiquera chaque mois au médecin rhumatologue par téléexpertise les éléments cliniques et biologiques de la surveillance. Le médecin traitant est le coordonnateur des soins délivrés à cette patiente. Il pourra aussi faire intervenir plusieurs professionnels de santé dans la prise en charge au long cours de cette maladie chronique: médecin de rééducation fonctionnelle, psychiatre, pharmacien, kinésithérapeute, chirurgien orthopédique, ergothérapeute, podologue, infirmière, psychologue, assistante sociale. La coordination du parcours de soin sera facilitée si la patiente a ouvert un DMP.

Les solutions numériques pour réaliser ces cas d'usages de télérhumatologie

Le médecin traitant est l'organisateur des différentes pratiques de télémédecine avec le médecin rhumatologue correspondant. Pour la téléexpertise asynchrone, il utilise l'espace de messagerie sécurisée. Pour la TLC demandée par le médecin rhumatologue, c'est lui-même qui organise dans son cabinet cette TLC spécialisée qu'il programme avec la patiente et le médecin rhumatologue. Il assistera à cette TLC. Disposant d'une solution web, Il adresse au médecin rhumatologue le lien qui lui permet de se connecter à l'heure prévue.

Le médecin rhumatologue libéral souhaite une téléexpertise synchrone lors de la réunion régionale de concertation en rhumatologie. L'organisateur est le référent régional pour les rhumatismes inflammatoires chroniques. Selon la solution de vidéotransmission que possède le référent régional (ou l'établissement de santé), le médecin rhumatologue libéral reçoit le lien pour se connecter le jour et à l'heure prévue. Le rhumatologue libéral doit également communiquer avec le médecin traitant dans les différentes téléexpertises asynchrones par messagerie sécurisée (http://www.telemedaction.org/446681650).

En résumé, on parle beaucoup d'innovations en santé dans les médias en ce moment pour illustrer la transformation du système de santé. Si l'innovation technologique demeure la plus attendue, souvent la plus spectaculaire, l'innovation organisationnelle ne doit pas être oubliée. Il ne suffit pas de mettre en place des solutions numériques pour transformer le système de santé, il faut qu'elles permettent de nouvelles organisations professionnelles.

La rhumatologie, avec d'autres spécialités médicales, est devenue difficilement accessible aux patients dans un délai compatible avec la continuité des soins que doit assurer le médecin traitant. La télémédecine peut améliorer l'accessibilité et le service médical rendu aux patients. C'est ce qu'a voulu montrer ce billet en rapportant quelques cas d'usages conduisant à des organisations professionnelles innovantes de télé rhumatologie afin d'améliorer le service rendu aux patients. Et il y en a bien d'autres ! 

4 août 2020